Введение
Поперечная артерия лица в последние годы все чаще становится предметом интереса пластической хирургии [1], челюстно-лицевой хирургии [2, 3] и косметологии [4]. Это связано как с использованием кожно-мышечных лоскутов для пластики мягких тканей, в которых поперечная артерия лица выступает питающим сосудом, так и с потенциальными осложнениями, которые могут возникать при повреждении этой артерии при выполнении манипуляций в области лица. Поперечная артерия лица — подробно изученная анатомическая структура, изучению которой посвящено большое количество фундаментальных работ [5]. Однако ее взаимоотношения с протоком околоушной железы рассматривались только на малых выборках и фиксированном анатомическом материале [6—8]. Поэтому, по нашему мнению, необходимо продолжать исследования взаимоотношений поперечной артерии лица с протоком околоушной железы, так как при воздействии на одну из этих двух близко расположенных структур вторая может быть повреждена, что выражается в потенциальных интра- и послеоперационных осложнениях при оперативных вмешательствах в щечной области.
Цель исследования — уточнение топографической и вариантной анатомии взаимоотношений протока околоушной железы и поперечной артерии лица.
Материал и методы
Для исследования использовали замороженный, не фиксированный трупный материал — головы мужских и женских трупов. Возраст трупов был в диапазоне от 40 до 84 лет. Материал был получен и все работы проводились в ООО «Новонексус» (Москва), сертифицированном учебном центре, специализирующемся на работе с кадавер-материалом. Обязательными критериями включения в исследование для объекта наблюдения были наличие собственных зубов, физиологическое смыкание челюстей, отсутствие видимой асимметрии лица, перенесенных оперативных вмешательств на лице, а также травм, связанных с повреждением костей черепа в анамнезе. Общее количество голов составило 30 (15 мужчин и 15 женщин), исследование проводили на обеих сторонах лица. Общее количество наблюдений составило 60.
На отобранном анатомическом материале выполняли топографо-анатомическое исследование методом послойного препарирования тканей. Для осуществления доступа к предмету исследования выполняли 2 вертикальных и 1 горизонтальный кожный разрез. Первый вертикальный разрез начинали в височной области, далее продолжали по линии кпереди от козелка, следуя до угла нижней челюсти. Второй вертикальный разрез выполняли, начиная от внутреннего угла глаза, далее к верхнему краю носогубной борозды, после, огибая крыло носа, разрез продлевали к углу рта. Горизонтальный разрез делали по линии проекции протока околоушной железы, идущей от середины расстояния между мочкой уха и козелком к середине расстояния между крылом носа и углом рта (рис. 1).
Рис. 1. Демонстрация разрезов, выполненных для нахождения поперечной артерии лица и протока околоушной железы.
Поперечную артерию лица и проток околоушной железы тупо выделяли из жировой клетчатки, после чего измеряли необходимые параметры. У поперечной артерии лица определяли длину, место ее отхождения от поверхностной височной артерии, угол отхождения, синтопию артерии к протоку околоушной железы, отношение артерии к щечному отростку жирового тела щеки, наличие анастомоза с лицевой артерией. Во всех наблюдениях выполняли краниометрию, измеряли лицевой индекс по Izard:
а также определяли дополнительные расстояния, указанные далее. За начальную для дополнительных расстояний брали точку на 0,5 см кпереди от козелка. От нее определяли расстояние до латерального края надбровной дуги (ушно-надбровный); центра скуловой кости (ушно-скуловой); центра подбородка (ушно-подбородочный); угла нижней челюсти (ушно-нижнечелюстной). Длину анатомических структур измеряли механическим курвиметром Silva Map Measurer («Silva», Швеция), угол отхождения поперечной артерии лица от поверхностной височной артерии получали с помощью стандартных измерительных приборов: линейки, уровня и транспортира. Скользящим штангенциркулем измеряли лицевой индекс и иные размеры головы, измерительной лентой — окружность головы.
Для каждого измерения высчитывали стандартное отклонение, а также определяли корреляционный индекс каждого полученного размера по отношению к длине и углу отхождения выводного протока.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета SPSS 21.0 для Windows.
Результаты и обсуждение
Средний размер окружности голов составлял 55,6±1,82 см, диапазон — от 52 до 60 см. Лобно-затылочный размер 34,6±1,24 см, размер от вершины лба до верхних зубов 10±0,84 см, межскуловой размер 13,1±1,12 см, лицевой индекс 76±7,21%. Средние размеры от точки отсчета составили: ушно-надбровный — 9,6±1,95 см; ушно-скуловой — 8,66±0,81 см; ушно-подбородочный — 15±1,06 см; ушно-нижнечелюстной — 7,93±1,16 см. Поперечная артерия лица обнаружена в 83,3% наблюдений (50/60), что меньше, чем по данным литературы, на 13% [5]. Анастомоз с лицевой артерией обнаружен в 82% (41/50) наблюдений. Средняя длина поперечной артерии лица от места ее отхождения составила 65,88±4,99 мм; для правой стороны — 65,50±5,09 мм; для левой — 66,32±4,89 мм. У мужчин — 64,73±4,84 мм, соответственно слева — 65,61±4,81 мм, справа — 63,84±4,62 мм; у женщин — 67,12±4,68 мм, соответственно слева — 67,08±4,91 мм и справа — 67,16±4,44 мм (табл. 1). Значения длины артерии, которые мы получили, несколько отличаются от имеющихся в литературе [5]. Мы связываем это с использованием анатомического метода исследования и трупного материала, в отличие от лучевого на пациентах — у наших коллег, а также с разницей в объеме выборки в исследовании: 51 наблюдение против 200 в указанном исследовании.
Таблица 1. Длина поперечной артерии лица в зависимости от пола, мм
| Параметр | Мужчины (n=26) | Женщины (n=24) | Итого (n=50) | р |
| Правая сторона | 63,84±4,62 | 67,16±4,44 | 65,50±5,09 | <0,05 |
| Левая сторона | 65,61±4,81 | 67,08±4,91 | 66,32±4,89 | <0,05 |
| Итого (n=50) | 64,73±4,84 | 67,12±4,68 | 65,88±4,99 | <0,05 |
Таким образом, длина поперечной артерии лица с обеих сторон у женщин больше, чем у мужчин. При этом как у мужчин, так и у женщин ее длина с левой стороны больше, чем с правой. Следует отметить, что выявленная нами большая длина поперечной артерии лица слева коррелирует с тем, что проток околоушной железы с левой стороны также длиннее, чем с правой [9]. Однако это противоречит некоторым данным литературы, в которых правая артерия длиннее левой [5].
Значения угла отхождения были в диапазоне от 64 до 120°, среднее — 80,79±14,93°, слева — 81,84±14,99°, справа — 79,79±14,86°. У мужчин средний угол отхождения поперечной артерии лица составил 92,57±13,73°, соответственно слева — 94,30±12,94°, справа — 91,4±13,09°. У женщин средний угол отхождения поперечной артерии лица составил 68,54±4,85°; слева — 68,33±3,94°; справа — 68,75±5,87° (табл. 2).
Таблица 2. Угол отхождения поперечной артерии лица от поверхностной височной артерии в зависимости от пола и стороны, °
| Параметр | Мужчины (n=26) | Женщины (n=24) | Итого (n=50) | р |
| Правая сторона | 90,84±14,29 | 68,75±5,87 | 79,79±14,86 | <0,05 |
| Левая сторона | 94,30±12,94 | 68,33±3,94 | 81,84±14,99 | <0,05 |
| Итого (n=50) | 92,57±13,73 | 68,54±4,85 | 80,79±14,93 | <0,05 |
Таким образом, угол отхождения поперечной артерии лица от поверхностной височной артерии у женщин значительно меньше, чем у мужчин. Это может объясняться более высокой у женщин, чем у мужчин, частотой выявления определенных вариантов хода поперечной артерии лица, полученных в ходе исследования.
Для описания места отхождения артерии и вариантов ее хода нами были условно выделены 3 зоны: 1-я — от угла нижней челюсти до нижнего края козелка; 2-я — на уровне козелка; 3-я — выше козелка (рис. 2).
Рис. 2. Три условные зоны отхождения поперечной артерии лица с соответствующими обозначениями З-1, З-2, З-3.
ПА — поперечная артерия лица.
В результате описания хода поперечной артерии лица по отношению к протоку околоушной железы нами выделено 4 варианта взаимоотношений этих анатомических структур, 3 из которых ранее описаны не были [6, 7]. Поэтому была предложена новая классификация данных взаимоотношений: I вариант — «классический» [5—7], при котором поперечная артерия лица на всем своем протяжении идет параллельно скуловой дуге, не пересекая проток (44%, 22/50). При II варианте артерия проходит на поверхности протока околоушной железы параллельно ему (26%, 13/50). В III варианте поперечная артерия лица пересекала выводной проток сверху вниз в его средней или дистальной трети (18%, 9/50). В IV варианте артерия проходила книзу от выводного протока (12%, 6/50) (рис. 3). У мужчин частота наблюдения I варианта хода артерии составила 26,92% (7/26), у женщин — 62,5% (15/24); II вариант встречался у мужчин также в 23,07% (6/26) наблюдений, у женщин — в 29,16% (7/24); III вариант в большинстве наблюдений определялся у мужчин (26,92%, 7/26) и редко — у женщин (8,33% 2/24); IV вариант встретился исключительно у мужчин (23,07%, 6/26; табл. 3).
Рис. 3. Варианты хода поперечной артерии лица по отношению к протоку околоушной железы с маркировкой номера варианта.
ПА — поперечная артерия лица; ВП — проток околоушной железы; ЖТ — щечный отросток жирового тела щеки.
Таблица 3. Частота выявления различных вариантов хода поперечной артерии лица относительно протока околоушной железы в зависимости от пола, %
| Вариант | Мужчины (n=26) | Женщины (n=24) | Итого (n=50) | р |
| I | 26,92 | 62,5 | 44 | <0,05 |
| II | 23,07 | 29,16 | 26 | <0,05 |
| III | 26,92 | 8,33 | 18 | <0,05 |
| IV | 23,07 | — | 12 | <0,05 |
Таким образом, выявлено следующее: для женского пола характерны более «классические» варианты хода поперечной артерии лица, и данный вариант хода поперечной артерии лица демонстрирует высокую прямую взаимосвязь с углом отхождения на основании индекса корреляции 0,82. Наиболее часто (54%, 27/50) поперечная артерия лица отходила от поверхностной височной артерии в 3-й зоне, что соответствует классическому описанию артерии. Во 2-й зоне артерия начиналась в 28% (14/50) наблюдений. В 1-й, наиболее низко расположенной зоне артерия начиналась наиболее редко (18%, 9/50). Для I и III вариантов хода поперечной артерии лица точка начала была в 3-й зоне: I вариант хода начинался в 1-й зоне в 81,81% (18/22) наблюдений, а III вариант — в 55,5% (5/9); II вариант хода поперечной артерии лица начинался наиболее часто во 2-й зоне (69,23%, 9/13) и реже в 3-й зоне (30,76%). Во всех случаях наблюдения IV варианта хода артерии она начиналась в 1-й зоне (100%, 6/6).
В случае отхождения в 1-й зоне лицевая артерия либо была значительно тоньше, либо отсутствовала. Это может косвенно свидетельствовать, что в 12% наблюдений в нашем исследовании поперечная артерия, видимо, выполняла роль магистрального сосуда области лица. Нами также отмечено, что данная артерия при II, III и IV вариантах хода была близко расположена к щечному отростку жирового тела щеки, а это несет потенциальную угрозу ее травматизации при выполнении хирургических вмешательств на данном жировом теле. В 3 наблюдениях II варианта (4%, 2/50) проток с артерией проходили через толщу щечного отростка жирового тела щеки. При изучении корреляции морфометрии поперечной артерии лица с данными краниометрии только корреляционный индекс между длиной поперечной артерии лица и ушно-надбровным размером (–0,52) отражал заметную отрицательную связь. Корреляционные индексы полученных размеров и угла отхождения артерии не выявили умеренных или выраженных связей. Следует отметить, что длина поперечной артерии лица не демонстрирует даже умеренной связи с углом ее отхождения (0,24).
Заключение
Поперечная артерия лица имеет 4 варианта взаимоотношений с протоком околоушной железы. Частота выявления классического варианта хода артерии (I вариант) превалирует, однако II и III варианты в совокупности встречаются с той же частотой (44%). Это надо учитывать при оперативных вмешательствах в области лица, так как ультразвуковая диагностика внежелезистой части протока околоушной железы в норме малоэффективна и имеется повышенный риск интраоперационных повреждений этой части при хирургических вмешательствах на поперечной артерии лица.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Миронцев, Ю.Л. Васильев, К.А. Жандаров
Сбор и обработка материала — А.В. Миронцев, К.А. Жандаров, Л.Ю. Колесова
Написание текста — А.В. Миронцев, Ю.Л. Васильев
Редактирование — Ю.Л. Васильев, К.А. Жандаров
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.V. Mirontsev, Yu.L. Vasil’ev, K.A. Zhandarov
Data collection and processing — A.V. Mirontsev, K.A. Zhandarov,L.Yu. Kolesova
Text writing — A.V. Mirontsev, Yu.L. Vasil’ev
Editing — Yu.L. Vasil’ev, K.A. Zhandarov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.