Введение

Среди большого разнообразия челюстно-лицевых патологий одно из особых мест занимают заболевания слюнных желез. Эта группа представлена патологическими состояниями и заболеваниями различной природы, с которыми стоматологи и челюстно-лицевые хирурги регулярно сталкиваются в своей ежедневной клинической практике [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность поражений слюнных желез у взрослых пациентов стоматологического профиля составляет 12,1%, среди которых 85,5—88,5% неопухолевые, 7—11,53% — доброкачественные и 2,9—4,5% — злокачественные новообразования [2, 3]. Среди больших слюнных желез особый интерес представляют заболевания околоушной слюнной железы (ОУСЖ) в связи с их распространенностью до 70—85% и сложностью анатомического строения железы [4]. К этим заболеваниям относятся доброкачественные и злокачественные новообразования, опухолеподобные кистозные поражения, острые и хронические паротиты (калькулезные, интерстициальные, паренхиматозные и др.), дистрофические и травматические поражения ОУСЖ [1, 2]. На протяжении многих лет основным, и, пожалуй, ведущим методом лечения пациентов с такой патологией остается хирургический [3]. Ввиду сложного анатомического строения околоушно-жевательной области, а также наличия клинически важных структур, расположенных в ней, оперативные вмешательства на ОУСЖ представляют сложную задачу, стоящую перед челюстно-лицевыми хирургами, это еще в большей степени важно для молодых врачей-специалистов [5, 6].

История выполнения оперативных вмешательств на ОУСЖ берет свое начало с XVIII века, когда в 1765 г. немецкий хирург Lorenz Heister впервые описал паротидэктомию без выделения ветвей лицевого нерва (ЛН). Позднее в начале XIX века было выдвинуто предположение о необходимости выделения периферических ветвей ЛН при операциях на ОУСЖ с целью его сохранения. В 1825 г. J. Heyfelder первым описал методику сохранения ЛН во время паротидэктомии. До сих пор ведутся споры о том, кто был первым хирургом, выполнившим «успешное» удаление ОУСЖ с выделением и сохранением периферических ветвей ЛН: M. Codreanu (1892) или T. Carwardine (1907). В 1921 г. W. Sistrunk предложил выделение основного ствола ЛН ретроградным путем, определяя деление ЛН вблизи угла нижней челюсти и поверхностно к лицевым сосудам, следуя за нервом проксимально у железы до места деления основного ствола. Необходимо отметить, что в 1930 г. Н.Н. Петровым было предложено проводить оперативные вмешательства на ОУСЖ под общим обезболиванием (наркозом) с целью сохранения возможности непрерывного наблюдения за сокращением мимических мышц при выделении периферических ветвей ЛН. В 1951 г. H. Shucksmith и H. Martin независимо друг от друга описали резекцию поверхностной части ОУСЖ с предварительным выделением основного ствола ЛН от места его выхода из шилососцевидного отверстия и с последующим выделением периферических ветвей. Это была одна из основных методик, применявшихся в то время и используемая до сих пор. С этих двух авторов началась «эра антеградной диссекции» ЛН [7—9].

Несмотря на длительный исторический период, разработку и совершенствование различных методов выполнения оперативных хирургических вмешательств на ОУСЖ, появление новых методов диагностики (ультразвуковое исследование, цифровая субтракционная сиалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием, позитронно-эмиссионная томография и др.), внедрение систем нейромониторинга, появление различных инструментов и современных расходных материалов, остается довольно высокий процент осложнений, непосредственно связанных с техникой выполнения оперативных вмешательств [5, 7, 8, 10]. К ранним послеоперационным осложнениям можно отнести повреждение структур ЛН, и связанные с этим парезы и параличи мимической мускулатуры лица, интра- и послеоперационные кровотечения, гематомы и др. Среди поздних осложнений встречаются серомы, слюнотечение, слюнные свищи, келоидные послеоперационные рубцы, стойкое онемение послеоперационной области, ушно-височный гипергидроз (синдром Lucja Frey-Gottesman) и др. [5, 11].

Исходя из изложенного мы считаем, что залогом успешного лечения пациентов с заболеваниями ОУСЖ являются не только знание анатомического строения околоушно-жевательной области, но и умение ориентироваться в зоне диссекции, а также искусство владения хирургическими навыками. В связи с этим проведение топографо-анатомических исследований в данной области представляется важным для надлежащей клинической практики.

Цель исследования: изучить варианты строения основных клинически значимых структур при выполнении хирургических вмешательств на ОУСЖ.

Материал и методы

Исследование проведено специалистами ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для Ветеранов войн» Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ) под руководством главного врача, д.м.н., проф., главного внештатного специалиста по челюстно-лицевой хирургии ДЗМ В.А. Бельченко, в период с ноября по декабрь 2023 г. Анатомический материал для исследования получен и все работы по препарированию и измерениям проводились на базе междисциплинарного тренинг-центра инновационных хирургических технологий ГБУЗ «ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» (рук. центра — И.В. Пуляткина), специализирующегося на работе с кадаверным анатомическим материалом. Для сбора, обработки и последующей оценки полученных данных была разработана и утверждена специальная учетно-измерительная форма (рис. 1). Анатомические иллюстрации для учетно-измерительной формы (см. рис.1) сгенерированы при помощи программы-приложения «Human Anatomy Atlas. Version 2024.00.005. Argosy Publishing, inc., 2007—2024», после чего видоизменены в графическом редакторе.

Рис. 1. Учетно-измерительная форма исследования.

Исследование проводили с соблюдением правил этики и морали по международным стандартам и правилам проведения такого рода исследований. При планировании исследования был получен протокол №01-23 от 01.11.2023 г., одобренный локальным этическим комитетом, созданным при ГБУЗ «ЧЛГ для ВВ» ДЗМ и утвержденным на основании приказа №280А от 16.08.2023 г.

В исследование включены 30 свежезамороженных нефиксированных комплексов головы и шеи — 19 мужских и 11 женских. Всего препарировано 42 стороны: 17 правых и 25 левых. Предположительный возраст трупного анатомического материала варьировал от 50 до 84 лет, средний возраст — 68,4±9,3 года. Расчет минимального объема выборки осуществляли по соответствующей формуле, в которой доверительная вероятность («точность») была 95%, Z=1,96, следовательно, необходимо провести 38 или более измерений (таким образом, минимальный размер выборки 38), генеральная совокупность наблюдений — 42, доверительный интервал ±4,97%.

Критерии включения анатомического материала в исследование: отсутствие явно определяющейся асимметрии лица, дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, перенесенных ранее оперативных вмешательств в указанной анатомической зоне.

После отбора трупного анатомического материала осуществляли послойную методическую диссекцию тканей околоушно-жевательной и височной областей. На изучаемой стороне проводили модифицированный доступ по Г.П. Ковтуновичу. Разрез кожи начинали в височной области, опускали вертикально вниз, проводили впереди завитка, окаймляя козелок, и огибая мочку ушной раковины, далее продолжали к проекции сосцевидного отростка височной кости, затем, поворачивая вниз, уходили по переднему краю кивательной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus) и заканчивал на шее по ее верхней кожной складке.

При помощи скальпеля и/или острых ножниц формировали и отслаивали кожно-жировой лоскут, последний откидывали кпереди, визуально определяя капсулу ОУСЖ. При выполнении этого хирургического пособия старались сохранять большой ушной нерв путем его выделения и отведения в сторону при помощи временных фиксирующих швов. Препарирование ОУСЖ выполняли в плоскости ветвей ЛН, в ходе которого выделяли следующие анатомические структуры: основной ствол, его бифуркация, шейно-лицевое (верхнее) и височно-лицевое (нижнее) подразделения, а также периферические ветви ЛН (височная, скуловая, щечная, краевая нижнечелюстная и шейная); занижнечелюстная вена (ЗНЧВ). Особенно нас интересовал ушно-височный нерв (УВН), и его взаимоотношение с поверхностной височной артерией (ПВА) и поверхностной височной веной (ПВВ). На всех анатомических препаратах удаляли поверхностную долю ОУСЖ. Для улучшения визуализации в зоне исследования избирательно удаляли подкожную жировую клетчатку.

В ходе диссекции осуществляли следующие измерения: 1) расстояние от места выхода из шилососцевидного отверстия основного ствола ЛН до его бифуркации; 2) вариант ветвления ЛН по общепринятой классификации R.A. Davis (1956) [12]; 3) угол между височно-лицевым (верхним) и шейно-лицевым (нижним) подразделениями основного ствола ЛН; 4) расстояние от места выхода ЛН из шилососцевидного отверстия до его пересечения с ЗНЧВ; 5) уровень пересечения структур ЛН и ЗНЧВ (ствол ЛН, бифуркация ЛН, ветвление ЛН); 6) расстояние между краевой нижнечелюстной ветвью ЛН и нижним краем нижней челюсти; 7) вариант строения краевой нижнечелюстной ветви ЛН; 8) варианты взаимного расположения УВН, ПВА и ПВВ. Кроме того, мы оценили взаимосвязь расстояния основного ствола ЛН с предположительным возрастом; выполнили анализ возможного строения ветвей ЛН по обозначенной классификации в зависимости от пола; определяли зависимость угла между височно-лицевым и шейно-лицевым подразделениями ЛН от исследуемой стороны и пола анатомического материала.

Все измерения проводили с помощью стандартных измерительных приборов: штангенциркуля, гибкой линейки и транспортира, измерение проводилось в метрической системе мер (миллиметры и градусы). Результаты вносили в разработанную нами специальную учетно-измерительную форму, данные сводили в таблицу и обрабатывали общепринятым статистическим методом с использованием компьютера и программы «МойОфис Таблица» (ООО «Новые облачные технологии», РФ).

Расстояние от места выхода ЛН из шилососцевидного отверстия до его пересечения с ЗНЧВ в зависимости от уровня их пересечения

Анализ полученных статистических данных выполняли общепринятым способом с использованием программного обеспечения StatTech v. 4.0.5 (ООО «Статтех», РФ).

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение 3 групп и более по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Прогностическую модель, характеризующую зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера.

Результаты

В результате методичного препарирования отобранного и изучаемого анатомического материала модели наглядно отображали строение ЛН (основного ствола, его бифуркации, подразделений, периферических и терминальных ветвей), а также основные клинически значимые анатомические структуры, которые необходимо учитывать при оперативных хирургических вмешательствах в данной зоне. Пример препарирования анатомического материала представлен на рис. 2.

Рис. 2. Пример препарирования изучаемого анатомического материала. Выделены лицевой нерв (ЛН) и другие связанные анатомические структуры.

А — расстояние от места выхода из шилососцевидного отверстия основного ствола ЛН до его бифуркации; Б — угол между височно-лицевым (верхним) и шейно-лицевым (нижним) подразделениями ЛН; В — пересечение ЛН с ЗНЧВ; периферические ветви ЛН: височная (Г), скуловая (Д); щечная (Е), краевая нижнечелюстная (Ж).

При исследовании анатомического материала измеряли расстояния от места выхода основного ствола ЛН из шилососцевидного отверстия до его бифуркации. Минимальное расстояние составило 0,5 см, максимальное — 2,5 см, среднее — 1,84±0,07 см.

Кроме того, мы провели оценку взаимосвязи между полученными показателями и предположительным возрастом анатомического материала. Установлена прямая связь по шкале Чеддока, что описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y_{Расстояние}=0,014·X_{Возраст}+0,849

Таким образом, установлено, что при увеличении показателя «возраст» на 1 год можно проследить увеличение расстояния от шилососцевидного отверстия до бифуркации основного ствола ЛН на 0,014 см (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость расстояния от шилососцевидного отверстия до бифуркации основного ствола лицевого нерва.

Основной ствол ЛН после выхода из шилососцевидного отверстия, сразу или пройдя некоторое расстояние (до 1 см), погружался в толщу паренхимы ОУСЖ, где делился на височно-лицевое и шейно-лицевое подразделения, а затем — на периферические и терминальные ветви.

В ходе препарирования периферических и терминальных ветвей ЛН определяли вариант его строения согласно общепринятой классификации по R. Davis (1956) [12]. На всех анатомических материалах установлено соответствие одному из шести представленных в классификации вариантов. Первый вариант строения встречался в 38,1% (n=16) случаев наших наблюдений, второй — в 9,52% (n=4), третий — в 40,48% (n=17), четвертый — в 4,76% (n=2), пятый — в 4,76% (n=2), шестой в — 2,38% (n=1). Наиболее часто мы наблюдали первый и третий варианты строения ЛН, наиболее редким был шестой вариант ветвления ЛН.

Результаты анализа вариантов возможного строения ветвей ЛН по представленной классификации в зависимости от пола приведены на рис. 4.

Рис. 4. Варианты возможного строения ветвей лицевого нерва по классификации R. Davis (1956) в зависимости от пола анатомического материала.

С помощью транспортира измеряли угол между височно-лицевым и шейно-лицевым подразделениями ЛН. За угловую меру взят градус (°). Минимальная величина угла составляла 15°, максимальная — 135°, средняя — 53,67±4,32°. При определении зависимости этого показателя от исследуемой стороны и пола не удалось установить статистически значимых различий (p=0,875), используемый метод оценки — U-критерий Манна—Уитни, результаты представлены на рис. 5.

Рис. 5. Зависимость угла между височно-лицевым и шейно-лицевым подразделениями лицевого нерва от пола анатомического материала.

В ходе исследования на каждом препарате измеряли расстояния от места выхода ЛН из шилососцевидного отверстия до пересечения его с ЗНЧВ, что имеет важное практическое значение в процессе выполнения хирургического вмешательства. Минимальное расстояние составило 0,9 см, максимальное — 4,1 см, среднее — 2,38±0,1 см. После этого мы определяли уровень пересечения ЛН и ЗНЧВ. В 64,29% случаев ЗНЧВ пересекала ЛН на уровне периферических ветвей, в 28,57% — в области бифуркации ЛН, а в 7,14% — в проекции основного ствола ЛН. При сравнении расстояния от места выхода из шилососцевидного отверстия ЛН до места его пересечения с ЗНЧВ (ствол ЛН, бифуркация ЛН, ветвление ЛН) выявлены статистически значимые различия (p<0,001), используемый метод: Критерий Краскела—Уоллиса. Полученные данные представлены в таблице.

По данным измерения расстояния между краевой нижнечелюстной ветвью ЛН и нижним краем нижней челюсти, минимальное расстояние соответствовало 1 см, максимальное — 2,3 см, среднее — 1,7±0,04 см. Кроме того, мы определяли вариант строения краевой нижнечелюстной ветви ЛН: рассыпной встречался в 54,77%, магистральный в — 45,24% случаев. При оценке пола и исследуемой стороны анатомического материала в зависимости от типа строения краевой нижнечелюстной ветви ЛН нам не удалось установить статистически значимых различий (p=0,515 и p=0,757 соответственно; используемый метод: точный критерий Фишера), результаты представлены на рис. 6.

Рис. 6. Варианты строения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва в зависимости от пола анатомического материала.

Для определения вариантов взаимного расположения УВН, ПВА, ПВВ и паренхимы ОУСЖ мы взяли за основу исследование H. Lee и соавт. (2018) [13], выполнивших изучение 28 забальзамированных анатомических препаратов (всего 38 сторон). Пример препарирования данной зоны представлен на рис. 7.

Рис. 7. Пример препарирования околоушно-жевательной и височной областей.

1 — поверхностная височная артерия (ПВА); 2 — ушно-височный нерв (УВН); 3 — поверхностная височная вена (ПВВ); 4 — околоушная слюнная железа (ОУСЖ).

При первом варианте — 78,57% (n=33) случаев — нерв поверхностно пересекал артерию и вену, при втором варианте — 14,29% (n=6) — ушно-височный нерв глубоко пересекал указанные структуры, а при третьем варианте — 7,14% (n=3) — направлялся в височную область и глубоко пересекал только поверхностную височную вену.

Обсуждение

Патология слюнных желез, особенно околоушной, неразрывно связана с различными дисфункциями, природа которых напрямую сопряжена с тесным взаимоотношением периферических нервов и сосудов. Критерий выбора обозначенных в этом исследовании основных клинически значимых структур при осуществлении хирургических вмешательств на ОУСЖ был основан на имеющемся клиническом опыте выполнения таких операций в нашей медицинской организации, а также на основании обзора отечественной и зарубежной литературы [5, 6, 11—16]. Так, в челюстно-лицевом госпитале в 2021 г. выполнено 95, в 2022 г. — 107, а в 2023 г. — 124 оперативных вмешательств у пациентов с патологией ОУСЖ. В специализированной литературе относительно мало информации, касающейся параметрических данных, ориентиров и критически важных структур околоушно-жевательной области, на которые необходимо ориентироваться во время операции. Способность практикующим хирургом выделить ЛН, основной ствол, его бифуркацию, подразделения, периферические и терминальные ветви является одной из составляющих успешного результата лечения таких пациентов. Повреждение структур ЛН приводит к тяжелому ятрогенному осложнению в виде пареза или паралича мимических мышц лица, впоследствии снижающей в значительной степени качество жизни пациентов [5, 11]. При выделении экстратемпоральной части структур ЛН, оперирующему хирургу (челюстно-лицевому, онкологу, пластическому хирургу и др.) необходимо знать средние расстояния от места выхода основного ствола ЛН до его бифуркации, основные подразделения ЛН, и угол между ними, а также возможные варианты ветвления периферических и терминальных ветвей [6]. Эти анатомические показатели и ориентиры имеют важное практическое значение, так как в процессе выполнения операции специалист может сталкиваться с нестандартными клиническими ситуациями, при которых новообразование располагается над или под ЛН, интимно прилежит или даже спаянно с ним, а в некоторых случаях имеет инфильтративный рост. Взаимоотношение и уровень пересечения ЛН и ЗНЧВ имеет также немаловажное значение, так как повреждение данной вены в процессе препарирования нерва может сопровождаться довольно сильным кровотечением, при попытке остановки которого может также произойти ятрогенное повреждение структур ЛН или формирование гематомы в раннем послеоперационном периоде. R. Khan и соавт. (2022) [14] сообщают, что связь между ЛН и ЗНЧВ имеет первостепенное клиническое значение во время операции на ОУСЖ, поскольку эти две анатомические структуры всегда находятся в непосредственной близости друг к другу. T. Khoa и соавт. (2019) [15] в своем анатомическом описательном перекрестном исследовании 30 фиксированных в формалине анатомических препаратов (10 женских и 20 мужских) изучили взаимоотношение ЛН и ЗНЧВ. Авторы сделали, что в 86,7% случаев ЛН проходит латерально от ЗНЧВ с обеих сторон и более 80% верхнего и нижнего подразделений ЛН проходят латерально к ЗНЧВ.

C. Bovenzi и соавт. (2019) [11] ретроспективно изучили данные 11 057 пациентов, которым была выполнена паротидэктомия и сообщили, что парез мимических мышц лица после паротидэктомии является распространенным осложнением. По нашим наблюдениям, у 12,4% пациентов после перенесенной операции имелась нейропатия ЛН легкой или умеренной степени, при этом в большинстве случаев была вовлечена краевая нижнечелюстная ветвь ЛН [5]. Повреждение краевой нижнечелюстной ветви ЛН обусловливает выраженную деформацию лица в связи с потерей иннервации m. depressor anguli oris и m. depressor labii inferioris, которые приводят к ассиметричным движениям ипсилатеральной стороны нижней губы. Существует общепринятая хирургическая рекомендация делать разрез на 2 см ниже нижней границы нижней челюсти с целью предотвращения повреждения этой ветви, однако соблюдение этого правила не гарантирует отсутствие возможности развития пареза. A. Sindel и соавт. (2021) [16] выполнили анатомическое исследование на 12 свежезамороженных анатомических препаратах, чтобы определить ход краевой нижнечелюстной ветви ЛН. По результатам исследований на бальзамированных трупах в основном сообщалось, что краевая нижнечелюстная ветвь ЛН располагалась над основанием нижней челюсти, тогда как при использовании свежих трупов в основном обнаруживали расположение ниже основания нижней челюсти, что противоречило результатам настоящего исследования [16]. Это послужило основанием для изучения вариантов строения краевой нижнечелюстной ветви ЛН и ее отношение к нижнему краю нижней челюсти в качестве ориентира. Полученные нами данные необходимо соотнести с интраоперационными наблюдениями.

Одним из тяжелых осложнений после частичной резекции в верхнем полюсе железы, субтотальной или тотальной паротидэктомии является ушно-височный (аурикулотемпоральный) гипергидроз, или синдром Lucja Frey-Gottesman, возникающий вследствие повреждения УВН и его аберрантной реиннервации [17]. Таким образом, при хирургических манипуляциях в предушной зоне ОУСЖ необходимо знать варианты строения УВН и его взаимоотношения с ПВА и ПВВ. Полученные нами данные соответствовали результатам исследования H. Lee и соавт. (2018) [13]. Знание анатомических структур и их взаимоотношений в указанной области, а также аккуратная техника препарирования позволят снизить частоту развития таких осложнений. Кроме того, установлено, что реконструктивные операции, которые обеспечивают барьер между клетчаткой ОУСЖ и поверхностью кожи, снижают частоту возникновения этого синдрома [11].

Опубликовано много анатомо-топографических исследований, посвященных изучению строения и взаимоотношений различных образований околоушной жевательной области, в том числе ЛН и ОУСЖ. Особенностью нашего исследования является достаточно большая выборка свежезамороженного нефиксированного анатомического материала (30 комплексов, 42 стороны). Предел исследуемых нами объектов был определен и соотнесен с схожими анатомическими исследованиями [13, 15, 16]. Ограничением проведенного нами исследования, возможно, является предполагаемый возраст трупного материала. Однако неопластические доброкачественные и злокачественные процессы в ОУСЖ преимущественно характерны для взрослых пациентов средней и старшей возрастной группы [3—5]. Изучение возрастных особенностей, их крайних форм, а также вариативной топографии будет служить темой будущих исследований в этой области с возможным ранжированием анатомических объектов по возрасту, индексу массы тела, типу лицевого и черепного индексов, а также с учетом строения зубочелюстной системы. Кроме того, мы не встретили научных работ с аналогом предложенной нами учетно-измерительной формы для сбора, систематизации и обработки полученных данных. Указанная форма может быть полезна также для проведения клинических исследований и соответствующих интраоперационных измерений.

Заключение

Результаты проведенного исследования имеют важный научно-практический характер и могут быть взяты за основу врачами-ординаторами, молодыми специалистами, и хирургами, не имеющими необходимого клинического опыта в качестве ориентира выполнения оперативных вмешательств на околоушных слюнных железах, а также при проведении последующих анатомо-топографических исследований. Изучение основных анатомически важных клинических структур позволит улучшить результаты хирургического лечения пациентов с патологией околоушных слюнных желез, минимизирует количество ошибок и осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бельченко В.А., Чантырь И.В.

Сбор и обработка материала — Чантырь И.В., Завгороднев К.Д.

Статистическая обработка данных — Завгороднев К.Д.

Написание текста — Чантырь И.В., Завгороднев К.Д.

Редактирование — Бельченко В.А., Чантырь И.В., Завгороднев К.Д.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Belchenko V.A., Chantyr I.V.

Data collection and processing — Chantyr I.V., Zavgorodnev K.D.

Statistical processing of the data — Zavgorodnev K.D.

Text writing — Chantyr I.V., Zavgorodnev K.D.

Editing — Belchenko V.A., Chantyr I.V., Zavgorodnev K.D.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.