Крайняя плоть полового члена как пластический материал в реконструктивной урологии

Читать метаданные

Цель исследования — определение возможности применения кровоснабжаемых лоскутов из крайней плоти полового члена в реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах при различных дефектах урогенитальной зоны. Материал и методы. Обследовали 31 пациента, которому выполнялась уретропластика с использованием различных вариантов кровоснабжаемых лоскутов из крайней плоти полового члена. Из них 21 пациенту была выполнена пластика висячего отдела уретры (7 — пластика тубуляризованным лоскутом, 14 — по типу «заплаты» нетубуляризованным лоскутом), 4 — уретропластика бульбозного отдела уретры с частичным переходом на висячий отдел (в 1 случае использовали тубуляризованный лоскут, в 3 — нетубуляризованный лоскут. Остальным 6 пациентам выполнялась тотальная пластика уретры нетубуляризованным лоскутом. Результаты. В результате хирургического лечения у всех пациентов был достигнут удовлетворительный функциональный и косметический эффект. Обсуждение. Лоскуты из крайней плоти являются хорошим пластическим материалом для полного или комплексного решения задач восстановительной хирургии урогенитальной области. Недостатком метода можно считать ограниченную площадь использования лоскутов, что в ряде случаев предполагает использование дополнительных хирургических приемов и пластического материала, а также необходимость выполнения нескольких этапов операции. Забор кровоснабжаемых лоскутов имеет много особенностей и предполагает использование прецизионной техники. Выводы. Использование кровоснабжаемых лоскутов из кожи крайней плоти является эффективным элементом комплексного выполнения фаллопластики и уретропластики. Методика имеет высокую частоту благоприятных исходов и может быть использована как самостоятельное хирургическое пособие или же в комплексе с другими разнообразными хирургическими методами.

Ключевые слова:

лоскуты урогенитальной зоны

лоскут крайней плоти

фаллопластика

уретропластика

Авторы:

Камалов А.А.

ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва

Адамян Р.Т.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва;
Первый Московской государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Адамян А.В.

Медицинский центр «Наири», Ереван, Армения

Эхоян М.М.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Старцева О.И.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Качер Д.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Закрыть метаданные

Введение

На сегодняшний день в реконструктивной урологии при лечении протяженных стриктур уретры, врожденных аномалий и приобретенных дефектов урогенитальной зоны используются разнообразные методики и пластический материал. Это могут быть как простые хирургические технологии (аутодермопластика, ротационные лоскуты, лоскуты со слизистой щеки и др.) [1], так и методики, связанные с использованием сложных, в том числе микрохирургических, технологий.

Однако существует большое количество клинических ситуаций, когда простые методики (например, лоскуты слизистой щеки) оказываются неэффективны, а микрохирургические не могут быть использованы в силу различных, в частности индивидуальных, причин (противопоказания к длительному хирургическому вмешательству и анестезии, курение [5], предшествующая лучевая терапия данной области [3], ангиопатии и др.) [2].

В настоящее время наблюдается тенденция к поиску и использованию лоскутов альтернативного происхождения, в том числе с применением клеточных технологий [3]. Многими авторами [4, 6] было отмечено, что использование хорошо васкуляризированного лоскута из крайней плоти полового члена снижает риск образования уретральных свищей и является надежным и эффективным способом борьбы со стриктурами и облитерациями уретры.

Использование кровоснабжаемой ткани крайней плоти полового члена является разумной альтернативой в области реконструктивной хирургии уретры и урогенитальной зоны как в рамках самостоятельной методики, так и как эффективная часть комплексного реконструктивного лечения [7].

Материал и методы

В основу клинического исследования легли результаты обследования и лечения 31 пациента, которым выполнялась уретропластика с использованием различных вариантов кровоснабжаемых лоскутов из крайней плоти полового члена. Из них 21 пациенту была выполнена пластика висячего отдела уретры (7 — пластика тубуляризованным лоскутом, 14 — пластика уретры выполнялось по типу «заплаты» нетубуляризованным лоскутом, длина лоскута варьировала от 4 до 6 см), 4 — уретропластика бульбозного отдела уретры с частичным переходом на висячий отдел (у 1 пациента использовался тубуляризованный лоскут, а у 3 — нетубуляризованный лоскут. Длина лоскута — от 6 до 8 см). Остальным 6 пациентам выполнялась тотальная пластика уретры нетубуляризованным лоскутом, длина лоскута составила 10—12 см.

Результаты

Лоскуты прижились в 30 случаев, в 1 случае при использовании нетубуляризованного лоскута для лечения стриктуры бульбозного отдела уретры произошел некроз лоскута на фоне возникновения гематомы и воспаления в послеоперационном периоде. Из 30 случаев приживления лоскутов в 5 выявились наружные точечные уретральные свищи на 10—12-е сутки после операции при восстановлении мочеиспускания: у 3 пациентов свищи закрылись самостоятельно благодаря возобновлению отведения мочи по цистостоме, 2 больным потребовалось хирургическое вмешательство (ушивание) с благоприятным исходом.

Первый клинический случай

Приводим первое клиническое наблюдение использования васкуляризированного лоскута из крайней плоти в качестве лечения дефекта уретры у пациента 27 лет с рецидивной стволовой гипоспадией (рис. 1)

Рис. 1. Общий вид половых органов пациента, 27 лет. Наружное отверстие уретры в области пеноскротального угла; множественные свищи неоуретры.

по собственной методике. В анамнезе у пациента было более 5 неэффективных уретропластик из местных тканей с применением разных хирургических методов.

На рис. 2—9

Рис. 3. Выделение лоскута из крайней плоти.

Рис. 4. Выделение кровоснабжаемого кожного лоскута из крайней плоти полового члена пациента.

Рис. 5. Интраоперационный вид после иссечения измененных тканей уретры. а — восставлена кожно-слизистая дорожка собственной уретры; б — выделен и ротирован кровоснабжаемый лоскут из крайней плоти на сосудистой ножке.

Рис. 6. Этап начала пластики вентральной части уретры.

Рис. 7. Интраоперационный вид процесса тубуляризации и формирования на катетере уретры путем наложения шва между левым продольным краем оставшейся собственной уретры (а) и правым продольным краем лоскута из крайней плоти (б).

Рис. 8. Интраоперационный вид полностью восстановленной уретры.

Рис. 9. Окончательный вид после операции.

представлены интраоперационные фотографии этапов операции — заместительной уретропластики, где в качестве пластического материала был использован васкуляризированный лоскут из крайней плоти полового члена. Забор лоскута был возможен именно благодаря особому «двухэтажному» типу кровоснабжения поверхности кожи полового члена и крайней плоти и требовал максимально прецизионного подхода. Необходимо отметить, что забор лоскута эффективно выполняется только при использовании микрохирургических навыков, инструментов и увеличительной техники. Особенностью послеоперационного ведения пациента было обеспечение отведения мочи через эпицистостому до 2—4 нед. Уретральный катетер (фолей 14) рекомендуется использовать от 3 до 6 сут (максимум). Эпицистостома ликвидируется только после восстановления нормального пассажа мочи через неоуретру.

Наиболее часто встречающееся осложнение заместительной уретропластики — формирование кожно-уретральных свищей [8]. В послеоперационном периоде пациент был удовлетворен функциональным и косметическим эффектом, что было обусловлено нормальным мочеиспусканием и сохранной эрекцией. Следует отметить, что были достигнуты такие же результаты, как и в других исследованиях, в которых была доказана эффективность использования лоскута из крайней плоти [9].

Второй клинический случай

Обоснованной альтернативой примененной методике может быть заместительная уретропластика с использованием микрохирургического «лучевого» лоскута. Микрохирургическая методика в похожих случаях может быть и безальтернативной при отсутствии крайней плоти (ранее выполненное обрезание и др.). Для наглядности приведены фотографии пациента с рецидивной гипоспадией и отсутствием крайней плоти (рис. 10).

Рис. 10. Дооперационный общий вид полового члена с рецидивной стволовой гипоспадией. Отмечаются отсутствие крайней плоти и контурный дефицит вентральной части головки полового члена. Стрелкой указано наружное отверстие уретры.

Успешная уретропластика этому пациенту была выполнена с использованием свободного микрохирургического лоскута на лучевых сосудах (рис. 11 и 12).

Рис. 12. Интраоперационный вид тубуляризованной неоуретры на катетере. a — уретральная часть лоскута; б — часть лоскута, предназначенная для выполнения контурной пластики головки полового члена.

Рис. 11. Маркировка размеров «лучевого» лоскута на предплечье в зоне топографии лучевого сосудистого пучка.

Для микрохирургической реваскуляризации «лучевого» лоскута были использованы глубокие нижние эпигастральные сосуды (артерия и две комитантные вены). Важной особенностью этой методики является возможность контурной коррекции дефицита вентральной части недоразвитой головки полового члена при использовании дистальной части «лучевого» лоскута (рис. 13).

Рис. 13. Окончательный вид полового члена после заместительной уретропластики и устранения контурного дефицита головки полового члена до начала микрохирургического этапа. На рисунке виден доступ к эпигастральным сосудам.

Третий клинический случай

Третье наблюдение демонстрирует возможности применения васкуляризированных тканей крайней плоти в комплексной реконструкции полового члена при частичной его утрате.

Пациент И., 37 лет, получил травму на производстве: в результате повреждения металлической стружкой от резального станка произошла неполная ампутация полового члена (рис. 14).

Рис. 14. Общий вид половых органов пациента. Сохранившаяся часть крайней плоти.

Вследствие косого (сверху вниз и спереди назад) направления линии ампутации осталась неповрежденной нижняя часть кожи крайней плоти полового члена. Впоследствии из нее методом местной кожной пластики сформировали продолжение мочеиспускательного канала (рис. 15).

Рис. 15. Маркировка лоскута для неоуретры из внутреннего листка части крайней плоти (а) и этап формирования неоуретры (б).

Остаток крайней плоти послужил хорошим васкуляризированным материалом для пластики части стволовой неоуретры в комплексной реконструкции полового члена. Как основной пластический материал для реконструкции полового члена у пациента был взят микрохирургический «лучевой» лоскут с оригинальной маркировкой (рис. 16, 17).

Рис. 16. Вид оригинальной маркировки «лучевого» лоскута. Лоскут состоит из 3 кожных частей и одного деэпидермизированного участка. 1 — кожный участок для пластики дефекта стенки неоуретры; 2 — для формирования головки и дистальной части неоуретры; 3 — для укрытия покровных тканей стволовой части неофаллоса.

Рис. 17. Интраоперационный момент. Забор лоскутов.

Оригинальная маркировка была необходима для решения ряда комплексных задач, в том числе исключения грубого рубца на предплечье в зоне забора большого по площади микрохирургического «лучевого» лоскута. Лоскут состоял из трех кожных и одной деэпидермизированной части. Небольшой кожный участок в дистальной части лоскута был использован как васкуляризированная заплата в области дефекта (рубцовая зона) у основания стволовой неоуретры, воссозданной из внутреннего листка крайней плоти (рис. 18).

Больший участок кожной части лоскута был применен для формирования головки неофаллоса с небольшим участком погружной неоуретры в качестве продолжения стволовой уретры. А самый проксимальный участок кожи лоскута был использован для покровных тканей дефекта кожи по дорсальной поверхности неофаллоса. Учитывая сохранение эрекции культи кавернозных тел, были взяты небольшие фрагменты гибких фаллопротезов длиной 10 см, находящихся в футляре из сосудистого протеза. Протезы были соединены с кавернозными телами по типу «сустава» конец в конец (рис. 19).

Рис. 19. Пластика кавернозных тел ригидными протезами, помещенными в сосудистые протезы по типу сустава.

Деэпидермизированная часть лоскута при формировании полового члена была укрыта наружным листком сохранившейся кожи полового члена и крайней плоти, завершив общую картину неофаллоса (рис. 20).

Рис. 20. Интраоперационный вид неофаллоса сразу после микроэтапа и завершения операции.

В послеоперационном периоде пациент был удовлетворен косметическим эффектом (рис. 21, 22),

Рис. 21. Отдаленный результат (через 1 год). Полное восстановление урогенитальной функции.

Рис. 22. Отдаленный результат. Вид донорской зоны.

а также качеством мочеиспускания и эрекции.

Обсуждение

Пластическая хирургия урогенитальной области является самостоятельным и неоспоримым подразделением специальности «пластическая хирургия» и включает комплекс медицинских мероприятий, направленных на устранение различных дефектов и деформаций тканей этой области [11]. В отдельности каждая патология урогенитальной области может иметь не очень высокую частоту возникновения в популяции, но в совокупности их доля существенно возрастает.

Гипоспадия — одна из самых распространенных патологий урогенитальной области, ее частота составляет 1 случай на 200 новорожденных. На долю пациентов с травматическим повреждением половых органов, по разным оценкам, приходится от 2 до 10% всех травматологических пациентов мужского пола [12].

Вероятно, будущее реконструктивной хирургии лежит в применении модифицированных методик тканевой инженерии, что позволит воссоздать из стволовых клеток неограниченный объем аутологичных и биосовместимых тканей-трансплантатов. Сегодня таких исследований пока еще мало [10]. Несомненно, достигнуты большие успехи в использовании технологий тканевой инженерии при создании уротелия для уретропластики в лабораторных условиях. Исследования проводятся с использованием аутологичных клеток пациента и биосовместимого матрикса (матрица, скаффолд, подложка), и, вероятно, недалек тот день, когда будет выращен идеальный материал для уретропластики [13].

Выводы

Лоскуты крайней плоти полового члена — как одиночные, так и в комбинации с другими лоскутами — обязательно должны рассматриваться и использоваться для фаллопластики и уретропластики благодаря их высокой васкуляризации. Хорошее кровоснабжение лоскутов данной зоны обеспечивает более низкую вероятность осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Серов Д.Н. —
e-mail: prurigo@mail.ru