В Российской Федерации в 2017 г. в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) рак ободочной и прямой кишки находился на четвертом и седьмом месте соответственно, у мужчин — пятое (6,4% от общего числа заболевших) и шестое (5,3%) место, у женщин — третье (7,2%) и седьмое (4,4%) место соответственно. Показатели заболеваемости населения за 2017 г. характеризовались ростом на 1,47% для рака ободочной кишки и на 0,87% для рака прямой кишки. В структуре смертности населения РФ рак толстой кишки находился на третьем месте (7,9%) от всех ЗНО [2].

При локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки, несмотря на развитие сфинктеросохраняющих технологий, основной операцией по-прежнему остается брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ). По данным литературы [34], в 26,5% случаев после БПЭ возникает рецидив. Экстралеваторная БПЭ (ЭБПЭ) для лечения рака прямой кишки была предложена Т. Holm и соавт. [24] в 2007 г. с целью снижения частоты положительных циркулярных границ резекции (ЦГР) и перфорации макропрепарата, возникающих во время классической БПЭ (КБПЭ) и, как следствие, количества местных рецидивов. Первоначально для названия операции применялся термин «цилиндрическая БПЭ», однако с началом использования МРТ для стадирования рака прямой кишки термин ЭБПЭ оказался более уместен, чтобы подчеркнуть степень риска положительной ЦГР.

Терминология, окружающая эту технику, была источником многих обсуждений и путаницы, причем некоторые авторы [38] считали, что ЭБПЭ ничем не отличается от оперативного вмешательства, предложенного W. Miles в 1908 г.

В настоящее время продолжаются яркие дискуссии о плюсах и минусах ЭБПЭ. По данным одних авторов, комбинация неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ) и ЭБПЭ почти в 2 раза увеличивает частоту осложнений со стороны раны промежности (31% — при ЭБПЭ и 18% — при КБПЭ) [16]. Однако результаты недавнего ретроспективного исследования, проведенного S. Stelzner и соавт. [41] в 2016 г., показали, что 5-летняя частота рецидивов при ЭБПЭ составила 5,9%, при КБПЭ — 18,2% (p=0,153).

Другой серьезной проблемой являются осложнения со стороны раны промежности, которые приводят к увеличению срока пребывания в стационаре, позднему началу химиотерапии, снижению качества жизни вследствие длительно незаживающей раны в области промежности.

Факторами риска, способствующими возникновению послеоперационных осложнений, являются: неоадъювантная ХЛТ, рак анального канала, большой размер опухоли, ожирение, сахарный диабет [30].

Большинство пациентов с местно-распространенным рецидивным раком прямой кишки и плоскоклеточным раком анального канала получают или неоадъювантную ХЛТ, или только лучевую терапию. B. Aldulaymi и соавт. [7] в 2008 г. сообщили о значительном повышении риска осложнений со стороны раны промежности у пациентов, перенесших БПЭ по поводу рака прямой кишки с первичным закрытием промежности (26% у необлученных больных по сравнению с 71% у облученных пациентов). M. Chadwick и соавт. [13] в 2012 г. выявили, что риск развития послеоперационных осложнений повышался в 10 раз у пациентов, ранее прошедших облучение по сравнению с контролем.

Кроме того, выбор способа пластики раны промежности особенно важен при выполнении инфралеваторных эвисцераций малого таза.

В отдаленном послеоперационном периоде, по данным литературы [29, 31], частота возникновения промежностной грыжи после БПЭ находится в диапазоне от 0,6 до 37%, причем грыжа возникает в среднем в срок от 8 до 22 мес после хирургического вмешательства.

Учитывая, что частота рецидивов после грыжесечения в области промежности высока, профилактика образования грыжи, безусловно, является лучшим решением [6]. При этом закрытие дефекта тазового дна представляет собой серьезную хирургическую проблему [36, 38].

Известны разные методы реконструкции промежностной раны: закрытие местными тканями, синтетические и биологические сетки, свободные или перемещенные мышечные и кожно-мышечные лоскуты [4, 36, 38].

В настоящее время нет единого мнения о том, какой метод является «идеальным».

1. Закрытие местными тканями (простая пластика)

В 1975 г. T. Irvin и J. Goligher [26] опубликовали эссе, в котором описали «три стратегии борьбы» с ранами промежности у 106 пациентов и пришли к выводу, что первичное сшивание мягких тканей с отграничением брюшной полости от полости малого таза эффективнее, чем заживление вторичным натяжением. В течение многих лет тактика первичного закрытия промежностной раны с дренированием была стандартом лечения. Десять лет спустя Tompkins и Warshaw [цит. по 12] публиковали свою методику для лечения промежностной раны путем сближения мышц леваторов. Результаты были очень впечатляющими. Авторы предположили, что их успех был связан с устранением «мертвого тазового пространства».

2. Пластика синтетической сеткой

J. Cui и соавт. [цит. по 33] в 2009 г. представили самую большую серию отчетов о применении синтетических сеток для восстановления промежностного дефекта после БПЭ у 60 пациентов. Авторы пришли к выводу, что при применении синтетических сеток в условиях лучевой компрометации тканей риск отторжения материала очень высокий.

3. Аутопластика

Кроме того, для пластики раны промежности используются перемещенные мышечные или кожно-мышечные лоскуты (аутопластика) из различных групп мышц:

— пластика VRAM-лоскутом. Преимущества вертикального лоскута прямой мышцы живота (VRAM-лоскут) — большой объем необлученной ткани, заполняющей дефект промежности [41]. После применения VRAM-лоскута осложнения со стороны раны промежности, по данным разных авторов [9—11, 29, 42], варьируют от 0 до 28%. S. Chan и соавт. [14] в 2010 г. провели проспективное контролируемое исследование. Авторы сравнивали 21 пациента с первичным закрытием раны местными тканями и 30 пациентов с пластикой промежности мышечным лоскутом (у 24 — пластика VRAM-лоскутом, у 6 — грацилопластика). Исследование не выявило серьезных осложнений в области промежности в обеих группах у необлученных пациентов. В группе пластики мышечными лоскутами общая частота осложнений со стороны промежности была ниже, однако частота некроза лоскута составила 17%. Кроме того, у пациентов этой группы была статистически незначимо меньшая продолжительность пребывания в стационаре.

Грацилопластика. Лоскут m. gracilis был впервые описан для закрытия дефекта промежности в 1983 г. P. Persichetti и соавт. [38] в 2007 г. сообщили о результатах комплексного исследования, в которое были включены 10 пациентов с БПЭ после неоадъювантной лучевой терапии с грацилопластикой (период с 2000 по 2005 г.). В группу сравнения вошли 25 пациентов, которым сшивание местных тканей было выполнено в более ранний период (с 1997 по 2001 г.). Все операции осуществлялись одной бригадой хирургов. По данным исследования, осложнения были статистически выше в группе сшивания местных тканей.

Глютеопластика. Первое сообщение о пластике лоскутом большой ягодичной мышцы вышло в свет в 1990 г. В нем авторы [19] описали 16 случаев применения этой методики. Из 9 пациентов с раневыми осложнениями более ½ потребовалась дополнительная операция. В других исследованиях [20, 21, 23, 24] частота осложнений со стороны раны промежности достигала 41,5%. Тем не менее преимуществом метода является отсутствие проблем со стороны донорского участка. В 2012 г. C. Anderin и соавт. [8] представили следующие данные о частоте осложнений со стороны промежностной раны: 12% случаев после грацилопластики, 10% — после глютеопластики. Однако эти лоскуты были, как правило, меньше, чем VRAM-лоскут, и не всегда могли обеспечить адекватное закрытие крупных дефектов.

Нижнеягодичный перфорантный лоскут. В 1980 г. D. Hurwitz [25] в своей работе описал технику пластики раны промежности кожно-мышечным лоскутом на нижней ягодичной артерии и ее перфорантных ветвях.

Лоскут, перфорированный нижней ягодичной артерией, — это кожно-мышечный лоскут, выполненный в стиле V—Y с нижней границей на уровне ягодичной складки, и латерально — на уровне большого вертела. По данным автора [4], у 40 пациентов с низким ректальным раком, большинству из которых была проведена неоадъювантная ХЛТ, частота серьезных осложнений, требующих повторной операции, составила 10%. Хотя время операции было больше, чем при использовании пластики другими лоскутами, однако преимуществом этого способа можно назвать использование в качестве пластического материала необлученные ткани, а также совместимость как с открытыми, так и с лапароскопическими операциями. Описаны единичные случаи миопластики реваскуляризированным мышечным лоскутом с применением микрохирургической техники.

4. Оментопластика

Этот метод заключается в заполнении полости таза большим сальником. Оментопластика была предложена в 1970 г. C. Ruckley и соавт. [цит. по 13]. Вариантами кровоснабжения сальникового трансплантата являются левый и/или правый желудочно-сальниковые сосуды. Сальниковый трансплантат можно разместить в ретроколическом или параколическом положении. Методика незначительно увеличивает время операции. По данным, опубликованным S. Killeen и соавт. [28] в 2013 г., у пациентов с оментопластикой по сравнению с простой пластикой лучше происходил процесс заживления (66,8% против 50,1%), были более короткие сроки лечения (23 сут против 79 сут), более низкий процент общих осложнений (14,4% против 18,5%) и меньше промежностных свищей (4,5% против 9,2%). Авторы пришли к выводу, что оментопластика после БПЭ снижает количество осложнений со стороны промежностной раны с минимальным увеличением времени операции и связанными с использованием лоскутов осложнениями.

5. Альтернативные методы

Отграничить свободную брюшную полость и, в частности, петли тонкой кишки от полости малого таза и промежности можно с помощью мобилизации слепой кишки, а также фиксации матки у женщин [12, 33]. Альтернативой аутотрансплантации служат синтетические материалы, аллогенные и ксеногенные ткани.

6. Реконструкция биологической сеткой

Это еще один метод пластики, который вызвал большой интерес в последние несколько лет. Как аллогенные, так и ксеногенные биологические сетки доступны для реконструкции промежности. Аллогенная сетка в основном состоит из бесклеточной дермы человека, ксеногенная — из бычьего перикарда или свиной дермы и слизистой оболочки кишечника свиньи (например, сетки Strattice, Permacol).

Человеческая ацеллюлярная дермальная матрица (Acellular dermal matrix — ADM). Закрытие дефекта промежности может быть достигнуто с помощью ADM — кожного биоматериала, из которого удалены клеточные элементы. Трансплантат обеспечивает биологический каркас, который способствует росту тканей и, как было показано J. Han и соавт. [21] в 2010 г. у 11 из 12 пациентов с ректальным раком, которым была выполнена цилиндрическая БПЭ с перинеальной реконструкцией ADM, промежностные раны зажили через 2 нед после операции. Пациентам было разрешено полностью двигаться со 2-го послеоперационного дня. Только 25% пациентов получали неоадъювантную лучевую терапию. У 3 была отмечена хроническая боль в области промежности, требующая применения опиоидов в течение 2 мес после операции. Известен способ выполнения комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с лапароскопической реконструкцией тазового дна лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО), включающий формирование полноценного тазового дна с использованием ТМО для отграничения тазовой клетчатки от брюшной полости (патент RU2533970, А61В17/00, 2014, П.А. Ярцев, В.Д. Левитский, А.С. Ермолов).

Свиной кожный коллаген. В 2005 г. был представлен первый отчет о применении сетки из кожного коллагена свиньи для закрытия промежностных дефектов после БПЭ. В следующей серии, в которую были включены 11 пациентов с ректальным раком, наблюдалось относительно небольшое количество осложнений, только 1 пациент нуждался в удалении сетки из полости таза (сетка на основе коллагена свиньи является иммунологически инертной). Более чем у ½ пациентов раны промежности зажили за 5 нед [37]. Ретроспективный анализ наблюдения 57 пациентов с ректальным раком Т3 или Т4, более 80% из которых подверглись неоадъювантной ХЛТ, показал, что при закрытии раны промежности с помощью сетки Permacol («Covidien-Medtronic» Minneapolis, MN) по сравнению с ушиванием местных тканей были отмечены меньшее количество инфекционных осложнений, более короткая продолжительность пребывания в стационаре и более низкая частота возникновения промежностной грыжи. Все раны полностью зажили через 3 мес; у 1 пациента из группы развился промежностный свищ.

K. Jensen и соавт. [27] в 2014 г. опубликовали долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими реконструкцию тазового дна биологической сеткой после ЭБПЭ. Болевой синдром разрешался у всех пациентов в среднем за 8 мес, и никаких ограничений для ходьбы и сидения, грыж промежности у пациентов выявлено не было.

J. Han и соавт. [22] в 2012 г. провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивали ЭБПЭ с пластикой промежности биологической сеткой и КБПЭ. Частота инфекционных осложнений со стороны промежностной раны в группе ЭБПЭ составила 11,4%, в группе КБПЭ — 18,8%. Тем не менее серомы встречались более часто в группе с использованием сетки (11,4% против 0%).

Доступные в литературе исследования содержат в основном ретроспективные или простые когортные исследования, предназначенные для анализа онкологических результатов. Очень немногие из них сосредоточены конкретно на осложнениях со стороны раны промежности. Кроме того, степень тяжести и классификация раневых осложнений отличались в разных исследованиях, поэтому трудно сделать окончательные выводы.

В иностранной литературе [15] имеются единичные сообщения об использовании материала из подслизистого слоя кишечника свиньи. В 2010 г. были опубликованы сведения об использовании этого материала у одного пациента.

Накопленный многолетний положительный опыт применения ксеногенных материалов в сердечно-сосудистой хирургии, в частности ксеноперикарда, натолкнул ряд ученых на проведение исследований по возможностям их использования в ряде других направлений хирургии [17]. Однако упоминания о подобных исследованиях в отечественной литературе встречаются крайне редко.

Известно использование ксеноперикардиальной пластины в кардиохирургии, травматологии, абдоминальной хирургии, стоматологии, гинекологии, нейрохирургии, офтальмологии, урологии [1, 3, 5, 7, 36, 39].

Уникальный химико-ферментативный метод обработки ксеноперикарда позволяет превратить биологическую ткань в биополимер. Ксеноперикард не обладает антигенными свойствами и не вызывает воспалительной реакции. Материал является матрицей для прорастания тканями реципиента и васкуляризации и обладает двумя разнородными поверхностями. Серозная поверхность (гладкая, скользящая, биорезистентная) не вызывает спаек при контакте с тканями и органами. Фиброзная поверхность — ворсистая, активно сращивается с тканями, обладает высокой степенью биоинтеграции, прорастает сосудами и окружающими тканями. Полиперфорированный ксеноперикард используется в герниологии при пластике послеоперационных вентральных грыж средних и больших размеров [3]. Материал не только совместим по биологическим свойствам с тканями реципиента, но и имеет все необходимые физико-механические характеристики. Активность процесса новообразования соединительной ткани в месте имплантации ксеноперикардиального биоматериала через 1 год после операции превосходит на 25% аналогичный показатель, полученный в тканях вокруг полипропиленовой сетки [18].

Авторами настоящей статьи предложен способ пластики промежностной раны с помощью ксеноперикардиальной пластины. На этот вид пластикибыл получен патент на изобретение (№ 2636417 от 10.01.17).

Цель настоящего исследования — улучшение результатов лечения пациентов после ЭБПЭ/БПЭ прямой кишки путем использования для пластики промежностной раны ксеноперикардиальной пластины.

Обследовали 40 пациентов, перенесших БПЭ прямой кишки и находившихся на лечении в хирургическом отделении № 1 ГУЗ ЛООД Липецка в 2015—2018 гг. по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Были сформированы три группы пациентов в зависимости от выполненного способа пластики промежностной раны (табл. 1):

— пациентам 1-й группы была применена ксенопластика: после завершения промежностного этапа на основания мышц тазового дна по периметру промежностной раны накладывали «якорные» швы нерассасывающейся атравматичной нитью 0. Затем размещали пластину, гладкую серозную поверхность которой обращали в полость малого таза, а ворсистую фиброзную поверхность — к мягким тканям промежности. Пластину адаптировали по размеру дефекта, для чего фиксировали ее по периметру П-образными швами, при этом создавая умеренное натяжение и избегая продольных и поперечных складок. Далее избыток пластины отсекали и дополнительно фиксировали ее непрерывным швом нерассасывающейся атравматичной нитью 00 к остаткам мышц тазового дна (патент на изобретение № 2636417);

— пациентам 2-й группы осуществляли «простую пластику», т. е. пластику местными тканями (сшивание кожи и подкожной клетчатки наглухо);

— больным, вошедшим в 3-ю группу, выполняли пластику с помощью тампона (мягкие ткани частично ушиты, в полость малого таза и промежности поставлен марлевый тампон).

В 1-ю группу включили 10 пациентов: 8 мужчин и 2 женщины; средний возраст 61,73 года; средний индекс массы тела (ИМТ) 24,75 кг/м²; средние сроки заживления 17,6 сут; 8 операций было выполнено лапароскопически; всем больным была проведена неоадъювантная ДЛТ/ХЛТ (СОД 48—50 Гр), без осложнений.

Во 2-ю группу вошли 15 больных: 9 мужчин и 6 женщин; средний возраст 64,4 года; средний ИМТ 30,86 кг/м²; средние сроки заживления 28,5 сут; 3 операции были выполнены лапароскопически; 14 больным была применена неоадъювантная ДЛТ/ХЛТ (СОД 48—50 Гр), без осложнений.

В 3-ю группу включили 15 больных: 8 мужчин и 7 женщин, средний возраст 63,4 года, средний ИМТ 29,82 кг/м²; средние сроки заживления 41,1 сут; 2 операции осуществлялись лапароскопически, всем пациентам проведена неоадъювантная ДЛТ/ХЛТ (СОД 48—50 Гр), без осложнений (табл. 2, 3).

В большинстве случаев расстояние от нижнего края опухоли до края ануса составляло 4 см и менее.

Средние сроки заживления у пациентов 1-й группы составили 17,6 сут, 2-й — 28,5 сут, 3-й — 41,1 сут. Осложнения в раннем послеоперационном периоде имели место у 2 больных 1-й группы (серома послеоперационной раны промежности, эвакуирована, извлечение материала не потребовалось); у 5 — 2-й группы (зафиксировано нагноение послеоперационной раны; швы частично сняты); у всех пациентов 3-й группы рана промежности была больших размеров, заживала вторичным натяжением, наблюдалось обильное серозное отделяемое (табл. 4).

Через 2 нед после операции была произведена оценка болевого синдрома в группах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли: в 1-й группе 1 пациент отметил слабую боль при сидении в области раны промежности; у пациентов 2-й группы жалоб на болевой синдром не было; в 3-й группе у 2 больных была выявлена слабая боль, у 1 — умеренный болевой синдром при сидении.

Анализ состояния послеоперационной раны промежности по шкале Саутгемптона в 1-й группе выявил ранг 0 (нормальное заживление); во 2-й группе — ранг 2 IIIВ; в 3-й группе: у 3 больных — ранг IIIC, у 4 — IIID.

Через 1 мес после операции у всех пациентов определяли выраженность симптомов нарушения мочеиспускания по шкале I-PSS: в 1-й и 2-й группах у 2 и 3 пациентов соответственно обнаружили незначительные нарушения мочеиспускания; в 3-й группе у 5 больных — умеренные нарушения, 2 пациентам потребовалось формирование эпицистостомы.

Для оценки качества жизни был применен опросник EQ-5D, включающий данные по подвижности, самообслуживанию, повседневной активности, боли и дискомфорту, выраженности тревоги и депрессии. Отдельные шкалы опросника были преобразованы в общий балл, стандартизованный к шкале от 0 до 1. Показатели качества жизни по стандартизованному суммарному баллу EQ-5D составили: 0,876, 0,824 и 0,635 балла в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.

В проведенном исследовании были получены достоверно меньшие сроки заживления раны и меньшее количество осложнений со стороны промежности у пациентов при использовании ксеноперикардиальной пластины.

Минусы простой пластики по сравнению с ксенопластикой: высокая частота инфекционных осложнений и промежностных грыж. У некоторых пациентов ввиду объема выполненного оперативного вмешательства применение простой пластики невозможно [40]. При использовании синтетических сеток наблюдались высокая вероятность возникновения массивного спаечного процесса в малом тазу и, как следствие, формирование тонкокишечных свищей и кишечной непроходимости при контакте петель тонкой кишки с трансплантатом; исключено применение в инфицированных тканях [32]. Ксеноматериал благодаря серозной поверхности лишен этого недостатка. Биологические сетки абсорбируются и могут использоваться в инфицированных тканях [27, 35].

Биологическая сетка вызывает естественный клеточный рост и способствует репарации тканей, а также может действовать как механический барьер, поддерживая тазовое содержимое (сальник, тонкую кишку, матку) и сводя к минимуму давление на кожу и ишиоректальную клетчатку по мере их заживления [17]. VRAM-пластику не рекомендуется использовать при лапароскопическом методе из-за особенностей перемещения донорского лоскута; возможно возникновение сложностей при формировании уростомы, колостомы. При оценке послеоперационных функциональных результатов после глютеопластики было выявлено снижение способности сидеть, а также стоять в течение длительных периодов времени из-за утраты функции большой ягодичной мышцы [19]. Главным недостатком аутопластики является увеличение травматичности и длительности операции, что в свою очередь ограничивает ее применение у ослабленных и возрастных больных. Кроме того, мышечные лоскуты несут значительный риск осложнений со стороны донорских участков, некроза перемещенных лоскутов и обычно требуют участия пластического хирурга.

Метод оментопластики ограничен длиной, объемом и подвижностью сальника и, как правило, не может быть применим у худых пациентов [29].

Предлагаемый в настоящем исследовании способ пластики тазового дна ксеноперикардом удобен и безопасен, снижает необходимость вынужденной травматизации пациентов, достаточно прост в исполнении.

Использование тканей аллогенного происхождения сопряжено с определенными трудностями: ограниченные ресурсы при получении достаточного количества исходного материала, риск заражения вирусными инфекциями, недостаточность отечественного законодательства в области забора и коммерческой реализации подобной продукции [1].

С другой стороны, реконструкция биологическим материалом не лишена своих недостатков и рисков это: инфекционные осложнения со стороны раны промежности, отсутствие возможности заполнить объем полости малого таза (в отличие, например от пластики лоскутом). В литературе встречаются единичные сообщения об осложнениях после этого вида пластики. Описана резекция ишемических петель тонкой кишки, заключенных в тазовую грыжу вдоль сетки у 3 пациентов [34]. Кроме того, имеются сообщения о дефекте в биологической сетке у пациента с инфицированной промежностной раной, которая впоследствии потребовала удаления материла [26]. Это явно вызывает озабоченность и требует проведения дальнейших исследований.

Существуют разные способы восстановления тазового дна после экстирпации прямой кишки, каждый имеет свои особенности, достоинства и недостатки. Выбор того или иного метода должен основываться на совокупности многих факторов. Персонифицированный подход к лечению каждого пациента позволяет получить наилучшие результаты. Предложенный нами способ пластики промежностной раны возможен для клинического применения и должен быть в арсенале практикующего хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Шинкарев С.А. — https://orcid.org/0000-0003-0844-4733

Латышев Ю.П. — https://orcid.org/0000-0002-7499-2263

Клычева О.Н. — e-mail: olesia10-110@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9182-8975

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Шинкарев С.А., Латышев Ю.П., Клычева О.Н. Устранение дефекта промежности после экстирпации прямой кишки. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;4:-37. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019041

Автор, ответственный за переписку: Клычева О.Н. —
e-mail: olesia10-110@yandex.ru