Введение
Современные тенденции реконструктивной хирургии лица основываются на минимизации донорского ущерба и рационализации выбора метода пластического устранения дефектов. Подподбородочный лоскут использовался в России с 80-х годов ХХ века в основном для восстановления полости рта у онкологических пациентов [1], для устранения других типов дефектов он популяризировался благодаря работам Y. Atamaz Pinar и соавт. [2] и A. Abouchadi и соавт. [3]. Однако авторы наряду с хорошим эстетическим результатом указывают на ограниченную мобильность трансплантата и широкую сосудистую ножку.
Если пристально изучать историю всей пластической хирургии, в частности восстановительной хирургии лица, становится понятным, что прогресс связан прежде всего с детальным изучением анатомии той или иной области и внедрением полученной информации в клиническую практику. Идея использования перфорантов, основанных на ангиосомах шеи, является целесообразной и научно оправданной.
Известны способы устранения комбинированных дефектов лица с помощью реваскуляризируемых и васкуляризируемых аутотрансплантатов, которые позволяют получить хорошие эстетический и функциональный результаты за счет привнесения в область дефекта хорошо васкуляризируемых тканей, однако эти методы отличаются значительным донорским дефектом и несоответствием пересаженного материала реципиентной области по текстуре и цвету [4]. Поиск нового материала, обладающего адекватными характеристиками и в значительной мере минимизирующего донорский ущерб, является актуальным. Такими свойствами обладают перфорантные лоскуты шеи [5, 6].
Качественный прорыв в понимании сосудистой анатомии кожи произошел после публикации в 1987 г. труда G. Taylor, J. Palmer [7]. Теория, выдвинутая авторами, давала описание новых анатомических структур. Согласно их теории, все покровные ткани (кожа и подкожная клетчатка) организма кровоснабжаются секторально, при этом в кровоснабжении кожи участвуют три горизонтально расположенные сосудистые сплетения: интрадермальное, подкожное и надфасциальное. Сосудистые сплетения имеют 3D-пространственную конфигурацию и связаны с глубокими сосудами через прямые и непрямые кожные артерии. Прямые сосуды отходят от осевых сосудистых магистралей, являющихся ангиосомными для этой области, и прободают глубокую фасцию преимущественно в точках фиксации, вплетаясь в сплетения и образуя подкожную сосудистую сеть. Каждый ангиосомный сосуд кровоснабжает свою собственную территорию — перфаросом, каждый ангиосом связан с соседним через резистивные сосуды с формированием ангиосома кожи.
Концепция, предложенная G. Taylor и J. Palmer, поменяла представления о микрососудистой анатомии кожи и послужила мощным толчком в развитии нового направления реконструктивной хирургии — хирургии перфорантных лоскутов. По мнению авторов [8], комплекс тканей может быть выделен и перемещен на одном или нескольких перфорантных сосудах без нарушения кровоснабжения по всей поверхности и без включения в состав подлежащей мышцы или глубокой фасции. Преимуществом при применении перфорантных лоскутов стал феномен увеличения градиента перфузионного давления при увеличении периферического сопротивления, что происходит при заборе лоскута и коагуляции сосудов [9].
Новым толчком в переосмыслении особенностей кровоснабжения тканей послужила ангиосомная теория. В 1982 г., S. Mathes и F. Nahai [10] дали характеристику 5 типам кровоснабжения мышцы и соответственно 5 видам лоскутов на основе мышц. Хотя можно найти более ранние публикации, косвенно подтверждающие значение перфорантных сосудов в кровоснабжении мышц.
В 1989 г. I. Koshima и H. Fukuda [11], а в 2001 г. S. Kroll и соавт. [12] опубликовали работы, в которых описывались лоскуты, основанные исключительно на перфорантных сосудах, и было выдвинуто предположение о том, что кожа и подкожно-жировая клетчатка могут получать питание напрямую от осевых сосудов. Следовательно, для поддержания адекватного уровня перфузии необязательно включать в лоскут фрагмент мышцы, что зачастую сопряжено с выраженной операционной травмой, длительной реабилитацией и последующим функциональным дефектом в донорской области. Достаточно выделить осевой сосуд с ангиосомформирующим перфорантом.
На сегодняшний день ангиосомная теория не утратила своей актуальности. Использование ее положений в клинической практике основано на следующих фактах: каждый ангиосом составляет комплекс тканей, соединенный с осевым сосудом, при этом каждый из слоев может быть применен в качестве лоскута тканей либо единым блоком, либо по отдельности, в зависимости от конкретного клинического случая. При возникновении обструкции осевого сосуда трофика значительно не нарушается, поскольку зоны анастомозирования каждого ангиосома располагаются над глубокой фасцией и в мышечном слое.
Особенности кровоснабжения кожи лица и шеи схожи с таковыми на других частях тела. Основные ангиосомы преимущественно анастомозируют друг с другом через мышцы, железы и глубокую фасцию. Мышцы получают кровоснабжение через непрямые перфорантные артерии из 2 осевых сосудов. В некоторых областях, таких как кожа скальпа, лба и губ, содержатся многочисленные анастомозы между правой и левой половинами лица.
В кровоснабжении больших комплексов тканей роль перфорантных артерий была убедительно доказана множеством исследователей. На сегодняшний день в реконструктивной хирургии не вызывает сомнения обоснованность использования перфорантных лоскутов. В связи с этим в челюстно-лицевой хирургии должно стать необходимым применение анатомических знаний о возможности кровоснабжения, а также его изменения в тонких кожно-жировых лоскутах, коже и подкожной клетчатке, планирование разрезов исходя из ангиосомов и точек их соединения. Использование перфорантных сосудов способно поднять на качественно новый уровень возможности не только реконструктивной, но и эстетической хирургии.
Интересно то, что при изменении гемодинамики в пределах одного ангиосома резистивные сосуды за счет изменения тонуса перераспределяют объем крови и перенаправляют его из одного ангиосома в другой. Этот феномен хорошо представлен в публикациях, посвященных новой тактике формирования субментального лоскута. Так, M. Yamauchi и соавт. [13] выявили хаотичный кровоток в коже лоскута, не указывая источники его кровоснабжения, и одновременно сообщили о хорошем эстетическом и функциональном результате операций. Их методика базировалась на применении реверсивного кровотока от лицевой артерии на питающей ножке, включающей сосуды дистального конца лицевой артерии, тем самым сохраняя интактными краевую ветвь лицевого нерва и подподбородочную артерию, однако у пациентов с рубцовыми деформациями нижней зоны лица эта артерия не всегда функционально значима. При ее сохранности это весьма оригинальный способ формирования подподбородочного лоскута. Идея использования афферентного сосуда как питающей ножки была реализована благодаря работам N. Imanishi и соавт. [14], которые впервые изучили пути кровоснабжения поверхностной мышцы шеи, используя послойную ангиографию с контрастированием смесью оксида свинца с желатином, доказали неоднозначность прохождения конечных ветвей подподбородочной артерии в платизме, определяя три различных типа, которые прободают подкожную мышцу шеи в различных вариантах и иногда не связаны напрямую с подподбородочной артерией.
Таким образом, становится очевидным, что новый виток в развитии реконструктивной хирургии, связанный с использованием перфорантных сосудов, значительно сокращает донорский ущерб и улучшает качество проводимых операций.
Популяризация использования перфорантных аутотрансплантатов обоснована прежде всего доказанной минимизацией донорского ущерба по сравнению с традиционно формируемыми лоскутами. В публикациях последних лет можно встретить единичные исследования, посвященные отдельно взятым перфорантам лица. На основе ангиосомов предложено применение небольших по объему перфорантных лоскутов для устранения ограниченных дефектов. В связи с этим вызывает большой интерес изучение перфорантов шеи, поскольку, используя ангиосомные связи, можно предложить новый дизайн формирования кожно-фасциально-мышечных лоскутов шеи, который обеспечит достаточный объем и абсолютную идентичность тканевого материала по текстуре и цвету и одновременно с этим минимизирует донорский ущерб.
Неоднозначность полученных данных литературы о целесообразности формирования подподбородочного лоскута обусловила проведение собственного топографоанатомического исследования для выявления оптимальных путей кровоснабжения подподбородочной области.
Сведений об использовании перфорантных сосудов шеи при анализе отечественной и зарубежной литературы выявлено не было, однако вероятность использования лоскутов из близлежащего к лицу региона очень значима ввиду идентичности этих тканей по текстуре и цвету с тканями лица.
Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось обоснование возможности формирования лоскутов, кровоснабжаемых перфорантными сосудами от наиболее оптимальных сосудов шеи.
Материал и методы
Для изучения анатомической составляющей строения подподбородочного лоскута было применено топографоанатомическое исследование 46 нефиксированных трупов в возрасте от 23 до 82 лет.
Четкое представление топографической анатомии перфорантных сосудов подподбородочной области открывает возможность использования лоскутов соответствующих областей для замещения дефектов челюстно-лицевой области. Не представляется возможным внедрение в клиническую практику применения вышеописанных лоскутов без детального изучения перфорантного кровоснабжения подподбородочной области. Исходя из этого, были сформулированы цели топографоанатомического исследования:
1. Изучить топографоанатомические особенности кровоснабжения подподбородочной области.
2. Выявить наиболее значимые перфорантные сосуды в подподбородочной области и определить их связь с осевыми сосудами.
3. Определить площадь возможного кровоснабжения подподбородочного лоскута соответствующими перфорантными сосудами.
4. Разработать методику оперативного доступа и формирования подподбородочного лоскута.
Топографоанатомическое исследование было выполнено на базе патологоанатомического отделения ГКБ № 29 (Москва).
В ходе топографоанатомического исследования применялись такие методы, как послойная анатомическая препаровка тканей с изучением топографии важных анатомических структур в подподбородочной области, метод контрастирования сосудов в изучаемой области жидкими красителями для определения перфорантного кровоснабжения.
Методика контрастирования сосудов подподбородочной области жидкими нерентгеноконтрастными красителями (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) была проведена у 23 невскрытых трупов с двух сторон. Это позволило детально изучить особенности кровоснабжения тканей и ангиоархитектонику перфорантных сосудов подподбородочной области.
Было выполнено формирование подподбородочного (на 46 подподбородочных областях) лоскута с учетом топографической анатомии соответствующих областей. В результате исследования была разработана методика формирования подподбородочного лоскута, которая в дальнейшем была использована в клинической практике.
Ангиографическое исследование проводилось с заполнением контрастной массой только артериальной системы кровообращения. Для контрастирования сосудов в изучаемой области выполнялась прецизионная препаровка подподбородочной артерии шеи с визуализацией отхождения от ее перфорантных сосудов. Аналогичное исследование проводилось при наполнении афферентных ветвей лицевой артерии с предварительной ее перевязкой у основания.
Были осуществлены собственные топографоанатомические исследования подподбородочной области, которые позволили оценить территории перфорантного кровоснабжения тканей подподбородочной области от подподбородочной артерии. Результаты полученных исследований открыли возможность предложить оригинальную методику формирования подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лоскута (рис. 1).
Топографоанатомические особенности подподбородочной области
Подподбородочный треугольник ограничен по сторонам передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц; его основание соответствует телу подъязычной кости, а вершиной он направлен к подбородочной ости. Кожа в области подподбородочного треугольника тонкая и подвижная. У мужчин она покрыта волосами. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. В ней находится подкожная мышца шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией.
Подкожная мышца шеи, m. platysma, тонкая и плоская и залегает непосредственно под кожей. Она берет свое начало в грудной области ниже ключицы от поверхностной пластинки грудной фасции, проходит вверх и медиально, занимая почти всю переднебоковую поверхность шеи (за исключением небольшого участка над яремной вырезкой, имеющей вид треугольника).
Мышечные пучки подкожной мышцы шеи, поднявшись выше основания нижней челюсти в область лица, вплетаются в жевательную фасцию. Часть пучков подкожной мышцы шеи присоединяется к мышце, опускающей нижнюю губу, и к мышце смеха, вплетаясь в угол рта.
Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник не покрыт подкожной мышцей шеи и выстлан только поверхностной фасцией — 1-й фасцией по Шевкуненко; 2-я фасция шеи в области подподбородочного треугольника образует футляры, в которые заключены передние брюшки m. digastricus (рис. 2),
Результаты топографоанатомических исследований подподбородочной области показали, что для надежного кровоснабжения кожно-фасциально-мышечного подподбородочного трансплантата в центральном отделе шеи необходимо углублять уровень диссекции с включением участка переднего брюшка двубрюшной мышцы. Это сделает перфузию трансплантата надежной и исключит ишемические послеоперационные осложнения, так как именно через эту мышцу проходит подподбородочный перфорант, осуществляющий кровоснабжение подподбородочной области. Двубрюшная мышца, m. digastricus (рис. 3),
Подподбородочная артерия, a. Submentalis, является ветвью лицевой артерии и в паре с одноименной веной проходит в подподбородочный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, находясь ближе к нижней челюсти.
Согласно топографоанатомическому исследованию, было выявлено, что наиболее значимый перфорантный сосуд переднебокового отдела шеи отходит от подподбородочной артерии, которая идет параллельно краю нижней челюсти, отступая от ее границ примерно на 7 мм (рис. 4).
Ультразвуковое дуплексное сканирование перфорантных сосудов от подподбородочной артерии
Было произведено ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием перфорантных сосудов от надключичной и подподбородочной артерий у 23 здоровых лиц. В ходе обследования осуществлялись измерения диаметра просвета подподбородочного перфорантного сосуда в точках его проекции, скорости кровотока при систолическом и диастолическом пиках скорости, а также индекс резистентности сосудов.
У всех обследуемых были успешно визуализированы и оценены показатели подподбородочного перфорантного сосуда с обеих сторон шейной области (см. таблицу).
Результаты
Было установлено, что в подподбородочной области находится наиболее значимый перфорантный сосуд (рис. 6),
Была определена сосудистая связь между подподбородочными перфорантами с обеих сторон и обоснована необходимость модифицированного подхода к формированию подподбородочного перфорантного кожно-мышечнго лоскута.
Методика формирования кожно-фасциально-мышечного подподбородочного лоскута
Перед планируемым оперативным вмешательством по данным ультразвукового исследования (УЗИ) области шеи оценивали диаметр и расположение перфорантных сосудов, идущих от подподбородочной артерии. После получения удовлетворительных результатов УЗИ и определения проекции искомого перфорантного сосуда придерживались следующего алгоритма действий:
1. Производилась разметка контуров предполагаемого лоскута и дефекта;
2. В подподбородочной области осуществлялся окаймляющий разрез по контурам разметки. Размеры кожной площадки определялись соответственно реципиентной деформации;
3. Тупым и острым способом ткани кожно-мышечного лоскута отслаивались от окружающих тканей, таким образом формировался лоскут, включающий в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, часть переднего брюшка двубрюшной мышцы. Край фасции подшивали к краю кожи для предотвращения отделения тканей;
4. После выделения перфорантного сосуда, входящего в m. digastricus, проводилась его препаровка до уровня вхождения в подподбородочную артерию, выделявшуюся до разветвления с лицевой артерией, периферический конец которой перевязывали, тем самым давая возможность удлинения сосудистой ножки;
5. Формировалось воспринимающее ложе на месте дефекта;
6. От подподбородочной до области дефекта формировался подкожный тоннель, через который впоследствии планировалось перемещение трансплантата;
7. Методом ротации подподбородочный лоскут перемещался через подкожный тоннель в область воспринимающего ложа в месте дефекта;
8. Ткани ротированного лоскута фиксировали к окружающим тканям в воспринимающем ложе нитями викрил и пролен;
9. Ткани в области сформированного лоскута мобилизовывали и послойно ушивали;
10. При использовании афферентой ветви лицевой артерии применение методики начиналось с ее идентификации и выделения по выходе из подподчелюстной слюнной железы. Сосуд прослеживался до основания ножки, затем лоскут формировали по центру отхождения ножки, смещаясь немного латерально от подподбородочной области.
Таким образом, модифицированная методика формирования кожно-мышечного лоскута с включением перфорантного сосуда шеи позволила сделать лоскут более мобильным за счет сужения сосудистой ножки до 0,5 см, исключая необходимость включения всей ширины подкожной мышцы шеи, а также расширила возможные объемы формирования кожной площадки за счет ее надежного кровоснабжения.
Клиническое применение кожно-фасциально-мышечного подподбородочного лоскута в челюстно-лицевой области
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования пациентов в условиях эндотрахеального наркоза (ЭТН) проводилось устранение дефектов челюстно-лицевой области разной этиологии предлагаемым методом. По предложенной методике были прооперированы 12 пациентов. В 3 случаях было проведено устранение сквозных дефектов, в 7 — дефектов наружных покровов нижней и средней третей лица, в 2 — обширных дефектов в комбинации с другими лоскутами. Пациентам был пересажен подподбородочный аутотрансплантат. На основании полученных данных была разработана методология использования этого вида аутотрансплантата.
Причины возникновения дефектов и деформаций, с которыми пациенты поступали в отделение, были разными, однако в подавляющем большинстве клинических случаев наблюдались нарушенная анатомия и снижение резистентности тканей дефекта.
Анализ причин возникновения дефектов и деформаций выявил, что у большинства пациентов они образовались в результате лечения злокачественных новообразований — у 6 (50%), посттравматических дефектов и деформаций — у 3 (25%), доброкачественных образований — у 2 (16,6%), огнестрельного ранения — у 1 (8,4%) (рис. 7).
У всех пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением, расхождение швов и другие осложнения в послеоперационном периоде не наблюдались. Заживление донорской области также происходило без осложнений. Из 12 пациентов 8 в предшествующем периоде перенесли от 2 до 4 операций.
Применение подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лоскута имеет ряд преимуществ, поскольку ткани этого аутотрансплантата идентичны по текстуре и цвету с тканями лицевой области. В подподбородочной области находится наиболее значимый перфорант, исходящий от подподбородочной артерии перпендикулярно коже через переднее брюшко двубрюшной мышцы. Включение этого перфоранта в кожно-мышечный лоскут с подкожной мышцей шеи дает гарантированное обеспечение перфорантного кровотока, что в свою очередь ведет к минимизации негативных результатов операции. Включение перфорантного сосуда в ткани формируемого аутотрансплантата применялось в клинической практике впервые на основании проведенных в настоящей работе топографоанатомических исследований. Установлена связь этого перфорантного сосуда с афферентной ветвью лицевой артерии, что подтвердило исследование [13] и дало возможность применения лоскутов с реверсивным кровотоком в клинической практике.
В подподбородочной области образовавшийся дефект в результате формирования лоскута легко устраняется путем сближения и фиксации окружающих тканей, что приводит к минимизации донорского ущерба.
Во время подготовки к оперативному лечению проводился детальный осмотр пациента, выполнялись линейные измерения области дефекта или деформации и донорской зоны для оценки, а также расчеты размеров используемого лоскута. Для определения расположения перфорантного сосуда, идущего от подподбородочной артерии, использовали данные УЗИ. В каждом клиническом случае были определены расположение, диаметр подподбородочного перфорантного сосуда, измерялась скорость кровотока при систолическом и диастолическом пиках скорости.
По результатам УЗИ выполнялась разметка контуров предполагаемого лоскута в подподбородочной области.
Все пациенты были прооперированы с применением подподбородочного лоскута по типу устранения обширных дефектов в комбинации с другими лоскутами, сквозных дефектов, локализованных дефектов наружных покровов (рис. 8).
Применение подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лоскута при устранении сквозных дефектов челюстно-лицевой области
Для замещения сквозных дефектов челюстно-лицевой области с применением подподбородочного лоскута были прооперированы 3 (25%) пациента. Для устранения дефектов полости рта и снаружи проводилась частичная деэпидермизация тканей лоскута, тем самым обеспечивая возможность полноценного воссоздания внутриротовой и наружной выстилок.
Для иллюстрации клинического применения подподбородочного кожного-фасциального лоскута пациентов со сквозными дефектами нижней зоны лица представляем следующие клинические примеры.
Пациент Д., 23 лет, находился на лечении с диагнозом «десмоидная фиброма нижней губы» (рис. 9).
Жалобы при поступлении на наличие образования нижней губы.
Из анамнеза: десмоид развился после травмы. Было проведено 4 операции с иссечением рубцов, результатом которых явилось увеличение зоны десмоида.
Местный статус: при внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. В нижней зоне лица в области правой щеки имеется рубцовая деформация размерами 3×3,5 см. Образование плотное на ощупь, безболезненное при пальпации, имеет бугристую поверхность бурого цвета с чешуйчатыми эрозивными включениями, периодически мокнущими. Мимические движения в полном объеме. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык чистый, влажный, движения языка в полном объеме.
Перед операцией по данным УЗИ области шеи проводили оценку диаметра и расположения перфорантных сосудов, идущих от подподбородочной артерии. После получения удовлетворительных результатов УЗИ производилась разметка контуров предполагаемого лоскута.
Оперативное вмешательство проводилось по описанной выше методике.
В результате проведенного лечения было удалено новообразование, материал направлен на гистологическое исследование. Образовавшийся дефект был одномоментно замещен кожно-фасциально-мышечным лоскутом с подподбородочной области.
Послеоперационные раны донорской и реципиентной зоны зажили первичным натяжением. Так как лоскут был помещен кожной площадкой кнаружи, мышца в полости рта заэпителизировалась на 8-е сутки (рис. 10).
Пациент Д. был выписан в удовлетворительном состоянии (рис. 11).
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения сквозных дефектов приротовой области, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований и травматических повреждений (рис. 12)
Для устранения сквозных дефектов нижней зоны лица подподбородочный перфорантный лоскут является надежным пластическим материалом, позволяющим устранить внутриротовой и наружный дефекты. На границе формируемого лоскута следует проводить деэпидермизацию между будущими внутренней и наружной выстилками.
Применение подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лоскута при устранении наружных дефектов челюстно-лицевой области
При устранении наружных дефектов с применением подподбородочного лоскута были прооперированы 7 (58%) пациентов. Для иллюстрации приводим описание клинического случая лечения больных по предложенной авторской методике.
Пациентка С., 33 лет, находилась на лечении в отделении с диагнозом «лучевой фиброз правой щечной области» (рис. 14).
Жалобы при поступлении на наличие образования в области правой щеки, периодический зуд в этой области.
Из анамнеза: впервые отметила наличие образования в области правой щеки 2 года назад. Обращалась в различные медицинские учреждения, где пациентке неоднократно проводилась биопсия с целью верификации новообразования. Был установлен диагноз «псевдолимфома кожи правой щеки». Пациентке применялась лучевая терапия образования в Институте рентгенологии с положительным эффектом: образование уменьшилось в размере. Повторное облучение образования было проведено с профилактической целью. Общая доза облучения 70 Гр.
Местный статус: при внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. В нижней зоне лица в области правой щеки имеется рубцовая деформация размерами 4×3 см. Образование плотное на ощупь, безболезненное при пальпации, имеет бугристую поверхность бурого цвета с чешуйчатыми эрозивными включениями, периодически мокнущее. Мимические движения в полном объеме. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык чистый, влажный, движения языка в полном объеме.
Перед операцией по данным УЗИ области шеи проводили оценку диаметра и расположения перфорантных сосудов, идущих от подподбородочной артерии. После получения удовлетворительных результатов УЗИ осуществлялась разметка контуров предполагаемого лоскута.
Ход операции: после предварительной разметки под комбинированным ЭТН после гидропрепаровки в щечной области справа провели разрез, окаймляющий рубцовую деформацию. Рассекли кожу и подкожно-жировую клетчатку, иссекли рубцово-измененные ткани, тем самым подготовили воспринимающее ложе для лоскута размерами 5×3 см (рис. 15).
В подподбородочной области после предварительной разметки выполнили окаймляющий разрез размерами 5×3 см. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную мышцу и часть переднего брюшка двубрюшной мышцы. Тем самым сформировали кожно-мышечный лоскут, имеющий перфорантное кровоснабжение. Перфорант исходил от подподбородочной артерии перпендикулярно коже через переднее брюшко двубрюшной мышцы (рис. 16).
Включение перфоранта в кожно-мышечный лоскут с подкожной мышцей шеи дает гарантированное обеспечение перфорантного кровотока. Далее сформировали подкожный тоннель, соединяющий донорскую и реципиентную зоны. Ранее сформированный лоскут частично деэпидермизировали и ротировали через подкожный тоннель в область воспринимающего ложа. Ткани ротированного лоскута фиксировали к окружающим тканям в воспринимающем ложе нитями викрил и пролен (рис. 17).
В результате проведенной операции были устранены рубцово-измененные ткани, а образовавшийся дефект устранен ротационным лоскутом из подподбородочной области с перфорантным типом кровоснабжения.
Послеоперационные раны донорской и реципиентной зоны зажили первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии (рис. 18).
Предлагаемый способ может быть использован для устранения ограниченных дефектов приротовой области, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований и травматических повреждений.
Таким образом, подподбородочный лоскут является идеальным материалом для устранения ограниченных дефектов нижней зоны лица в силу идентичности текстуры и цвета с тканями подподбородочной области. Незначительная толщина сосудистой ножки позволяет проводить оперативное лечение данной группы пациентов в один этап.
Применение подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лоскута при устранении обширных дефектов челюстно-лицевой области в комбинации с другими лоскутами
При устранении обширных дефектов челюстно-лицевой области с применением подподбородочного аутотрансплантата лоскут ротируется по оси, сохраняя перфорантный сосуд, проходящий через двубрюшную мышцу, и его связь с афферентным концом лицевой артерии, что в свою очередь позволяет без ущерба для кровоснабжения применять более обширный по размеру ротационный лоскут. По предложенной методике были прооперированы 2 (17%) пациента.
Для иллюстрации клинического применения подподбородочного кожного-фасциального-мышечного лоскута пациентов с обширными дефектами нижней зоны лица представляем следующий клинический пример.
Пациент С., 31 года, находился на лечении в отделении с диагнозом «посттравматическая деформация правой половины лица. Состояние после реконструктивно-пластической операции» (рис. 19).
Жалобы при поступлении на деформацию правой половины лица, ограничение открывания рта, отсутствие правой ушной раковины, отсутствие зрения правого глаза, деформацию губ, слюнотечение.
Из анамнеза: производственная травма в рабочее время в результате террористического акта в аэропорту «Домодедово». Находился на стационарном лечении в ГКБ № 36.
iv>Местный статус: при внешнем осмотре выявляется асимметрия лица за счет деформации его правой половины. В лобно-височно-околоушно-жевательной области послеоперационный гипертрофический рубец длиной около 20 см, шириной до 1,5 см, полулунной формы; соединяется с приротовой областью, приводя к резкой деформации и дефекту верхней губы и угла рта справа, вследствие чего нарушаются артикуляция, прием пищи, образуется слюнотечение. Рубец за счет отсутствия подлежащих мышечных тканей резко вдавлен в верхние отделы щечной области, приводя к значительной ее деформации.
Ход операции: под комбинированным ЭТН после предварительной разметки и гидропрепаровки был произведен разрез в области нижней губы и правой щечной области. Выкроен кожно-слизистый лоскут размерами 3,5×1,5 см, который ротирован в область нижней губы и преддверия полости рта в проекции фронтальных зубов снизу.
В области слизистой оболочки правой щеки был сформирован слизистый языкообразный лоскут размером 1×4 см, который ротирован в область правого угла рта и частично на верхнее преддверие полости рта. Дефект донорской зоны путем мобилизации окружающих тканей был ушит. В области правой щеки был произведен окаймляющий разрез рубцовой деформации. Рубцово-измененные ткани размером 10×2 см были иссечены. Мягкотканный лоскут из скулощечной области мобилизовали и переместили латерально и вверх и фиксировали к надкостнице скуловой кости. Таким образом был устранен птоз тканей скулощечной области.
Был произведен разрез в подподбородочной области, выкроен кожно-фасциально-мышечный лоскут размерами, соответствующими размерам ранее сформированного дефекта в щечной области (10×2 см). Лоскут включал в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную мышцу шеи, переднее брюшко двубрюшной мышцы. В переднее брюшко двубрюшной мышцы входил перфорантный сосуд, который и будет являться источником кровоснабжения лоскута через афферентную ветвь лицевой артерии, поскольку у основания она была лигирована. Для обеспечения надежного кровоснабжения достаточно большого трансплантата было решено сохранить подподбородочный перфорант для обеспечения кровоснабжения через контралатеральный перфорант. Вследствие чего был устранен обширный дефект тканей без риска ишемии. Заживление раны произошло первичным натяжением. Лоскут был ротирован на место ранее сформированного дефекта в щечной области (рис. 20).
В результате первого этапа хирургического лечения было выполнено устранение обширной рубцовой деформации правой половины лица с применением подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лоскута. Сформировали правый угол рта местными тканями путем мобилизации верхней и нижней губ и транспозиции лоскута с правой щечной области в область нижней губы и нижнего преддверия полости рта и языкообразного лоскута с верхней губы в область правого угла рта и верхнего преддверия. Статическая коррекция правой брови (рис. 21).
При втором этапе хирургического лечения пациенту применили коррекцию ранее пересаженных лоскутов, а также смоделировали и установили индивидуальный ушной протез (рис. 22).
Таким образом, включение в обширный кожно-фасциально-мышечный лоскут перфорантного сосуда, исходящего из переднего брюшка двубрюшной мышцы с сохраненной связью с афферентной ветвью лицевой артерии позволяет оправданно формировать лоскут заведомо больших размеров.
Заключение
Детальное знание и понимание топографической анатомии крайне важно для безопасного и надежного формирования трансплантатов. Без предварительного детального изучения особенностей кровоснабжения донорской зоны невозможно внедрить в клиническую практику применение лоскутов с перфорантным типом кровоснабжения.
Результаты топографоанатомических исследований подчелюстной области показали, что для надежного кровоснабжения кожно-фасциально-мышечного подподбородочного трансплантата в центральном отделе шеи необходимо углублять уровень диссекции с включением участка переднего брюшка двубрюшной мышцы, что сделает перфузию трансплантата эффективной и исключит ишемические послеоперационные осложнения.
Согласно топографоанатомическому исследованию, было выявлено, что наиболее значимый перфорантный сосуд переднебокового отдела шеи отходит от подподбородочной артерии, которая проходит параллельно краю нижней челюсти, отступая от ее границ примерно на 7 мм. Наиболее крупный перфорантный сосуд был определен в области переднего брюшка двубрюшной мышцы, в 1 см от ее прикрепления к телу нижней челюсти. Была установлена связь перфоранта с подподбородочной артерией и афферентной ветвью лицевой артерии.
Кроме того, была обнаружена сосудистая связь между подподбородочным перфорантом с обеих сторон, что позволило обосновать необходимость модифицированного подхода к формированию подподбородочного перфорантного кожно-мышечнго лоскута.
По авторской методике были успешно прооперированы 12 пациентов с применением подподбородочного лоскута, которые были распределены по типу устранения дефектов: обширных дефектов в комбинации с другими лоскутами — 2 (17%); сквозных дефектов — 3 (25%); локализованных дефектов наружных покровов — 7 (58%).
Во всех клинических случаях применения подподбородочного лоскута для устранения дефектов челюстно-лицевой области наблюдалось 100% приживление лоскута.
Кроме того, было произведено ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием перфорантных сосудов от подподбородочной артерии у 23 здоровых лиц. В ходе настоящего исследования производились измерения диаметра просвета подподбородочного перфорантного сосуда в точках его проекции, измерены скорость кровотока при систолическом и диастолическом пиках скорости, а также индекс резистентности сосудов.
Было выявлено, что максимальная длина подподбородочного лоскута может включать в себя 2 подчелюстные и подподбородочную область при условии включения в состав лоскута перфорантного сосуда, исходящего из переднего брюшка двубрюшной мышцы, и питания его через подподбородочную артерию.
Эффективное использование подподбородочного лоскута в реконструктивно-восстановительной хирургии обосновано прежде всего минимизацией донорского ущерба и косметическим преимуществом по сравнению с традиционно применяемыми аутотрансплантатами, поскольку донорская ткань шейной области является гомогенной по текстуре и цвету с областью лица. Лоскуты, формируемые на основе подподбородочного перфорантного сосуда, имеют тонкую сосудистую ножку, высокую мобильность, достаточный размер, причиняют низкий донорский ущерб и обеспечивают вариации их формирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no Bodys of interest.
Сведения об авторах
Вербо Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-9843-5026
Мантурова Н.Е. — https://orcid.org/0000-0003-4281-1947
Сырбу В.С. — https://orcid.org/0000-0001-5417-0388
Филиппов И.К. — https://orcid.org/0000-0002-2308-701X
Автор, ответственный за переписку: Вербо Елена Викторовна —
e-mail: everbo@mail.ru
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.