Новые подходы в устранении дефектов челюстей с одномоментной зубочелюстной реабилитацией

Введение

Резекция челюстей рассматривается как единственно верный метод лечения пациентов с диагнозами: амелобластома, миксома, фиброзная дисплазия и др. [1, 2].

За последние 15 лет моделирование костных трансплантатов претерпело кардинальные изменения: от проведения моделирования «на глаз» до осуществления качественного предоперационного 3D-моделирования с виртуальным планированием и учетом множества факторов. Расположение сосудистой ножки, дизайн кожной площадки, количество и ориентация линий остеотомии, расположение будущей ортопедической конструкции — это основные составляющие в реконструкции нижней челюсти с использованием малоберцового лоскута. Однако для получения оптимальных функционального и эстетического результатов повышенное внимание стоит уделить деталям [1, 3].

В настоящее время «золотым стандартом» при реконструкции челюстей с использованием костных аутотрансплантатов является планирование оперативного вмешательства по принципу «от обратного», т. е. от конечной формы и положения зубов [1—3]. Однако протокол операции проходит по традиционному принципу лишь условно, без воплощения обратного планирования в операционной, поскольку интраоперационно зубные ряды не восстанавливаются одномоментно. Тем не менее методика моделирования и шаблоны остаются все же неизменными и традиционными. Стереолитографические шаблоны не имеют в своем составе навигационных направляющих для сверления и внедрения дентальных имплантатов в правильной позиции с одномоментной установкой ортопедической конструкции еще в донорской зоне. Без ортопедической (протетической) поддержки в отдаленном периоде происходит смещение костной части пересаженного аутотрансплантата под действием мышечных тяг и других факторов. Все это влияет на позицию костной части лоскута, которая зачастую тоже смещается, что может привести к функциональным ограничениям, повторному оперативному вмешательству для коррекции положения, сложности протезирования в отдаленном периоде, а также неудовлетворительным эстетическим результатам. Традиционно процедура полной реабилитации откладывается до полной консолидации костного аутотрансплантата, затем производится дентальная имплантация с ожиданием остеоинтеграции, и только потом выполняется финальный этап протезирования. Весь этап реабилитации пациента занимает около 1 года — 1,5 лет.

Развитие дентальной имплантологии и разработка подходов с немедленной нагрузкой на имплантаты дает возможность адаптировать эти знания в реконструктивной хирургии. И ранее кажущиеся невозможными идеи о внедрении дентальных имплантатов непосредственно в кости конечностей сейчас не являются авантюрными [4, 5].

В мировой литературе имеются единичные сообщения об отдельных клинических примерах применения симультанных подходов и установки дентальных имплантатов непосредственно в реваскуляризированные костные трансплантаты до момента переноса их в реципиентную область [6, 7]. Все сообщения носят информационный характер без описания конкретных протоколов планирования и хирургической реализации [8—10].

На данный момент точность методов компьютерного моделирования с использованием реваскуляризированной малоберцовой кости достаточна для осуществления одновременного междисциплинарного подхода и выполнения операции с высокой прецизионностью [10—13]. Метод заключается в одномоментном удалении новообразования в области верхней или нижней челюсти, подъеме малоберцового лоскута на сосудистой ножке, моделировании костной части, внедрении дентальных имплантатов, установке протетической конструкции, фиксации сложносоставного лоскута в реципиентную зону с введением протетической конструкции в прикус, а также микрохирургической реконструкции нижнелуночкового нерва (рис. 1).

Рис. 1. Последовательность этапов субтотальной реконструкции нижней челюсти.

В настоящей статье представлен первый авторский хирургический опыт разработки модифицированного симультанного подхода в устранении обширных дефектов челюсти с одномоментной зубочелюстной реабилитацией.

Цель настоящего исследования — модернизация виртуального планирования и хирургического вмешательства для проведения одномоментной полной реабилитации пациентов, имеющих доброкачественные новообразования или дефекты в области челюсти.

Материал и методы

В период с августа 2018 г. по 2019 г. были прооперированы 4 пациента в возрасте от 17 лет до 41 года с доброкачественными образованиями (миксома, амелобластома) и дефектами (тотальный, односторонний) нижней челюсти. Во всех случаях был применен комплексный модифицированный подход с полной зубочелюстной реабилитацией. Отдаленные сроки наблюдения составили 1 год 2 мес.

Протокол предоперационного планирования включал:

— КТ-ангиографию головы и шеи, а также донорской зоны;

— фотопротокол: естественное положение головы, внутриротовая съемка;

— получение сканированных моделей зубов в формате STL и сопоставление с рентгеновским отображением зубного ряда;

— проведение 3D-реконструкции с виртуальным моделированием малоберцовой кости, проектирование шаблонов для остеотомий и имплантации (Amira viewer), моделирование протетической конструкции;

— применение методов стереолитографической 3D-печати и CAD-CAM-технологий для производства индивидуально смоделированных шаблонов и искусственных зубов.

Для операции использовали операционный микроскоп OPMI VARIO NC33 («Carl Zeiss», Германия), компьютерный томограф New Tom 3G, программное обеспечение Amira Software, дентальные имплантаты Astra tech implant system, набор микрохирургических инструментов, фиксирующие титановые мини-, микропластины и винты; имплантологическую портативную хирургическую установку ImplantMed, олигоэфирметилакрилат (материал интраоперационного шаблона).

Операция выполнялась 2 бригадами и состояла из следующих этапов:

1. Резекция тела и ветви нижней челюсти слева, формирование воспринимающего ложа (рис. 2);

Рис. 2. Проектирование резекционных шаблонов (а) и резецированный фрагмент — миксома нижней челюсти (б).

2. Выделение реципиентных сосудов;

3. Подъем лоскута с включением малоберцовой кости (рис. 3);

Рис. 3. Малоберцовый аутотрансплантат на питающей ножке (малоберцовые артерия и вены).

4. Моделирование костной части аутотрансплантата с одномоментным внедрением дентальных имплантатов (рис. 4);

Рис. 4. Остеотомия малоберцового трансплантата (а), дентальная имплантация в зубосодержащий фрагмент (б).

5. Фиксация временных искусственных зубов с опорой на дентальные имплантаты (рис. 5);

Рис. 5. Временная конструкция с опорой на дентальные имплантаты в области голени.

6. Аноксия аутотрансплантата. Фиксация аутотрансплантата в реципиентную область с введением искусственных зубов в прикус (рис. 6);

Рис. 6. Внутриротовая съемка. а — интраоперационно; б — через 4 сут после операции.

7. Реваскуляризация аутотрансплантата в реципиентной зоне;

8. Гемостаз, ушивание и дренирование ран.

В послеоперационном периоде выполнялась стандартная инфузионная, антиагрегантная, антибактериальная терапия.

Для поддержки окклюзии применялось ношение резиновых тяг средней силы.

Результаты и выводы

В настоящей работе описано применение принципиально нового подхода в планировании реконструкции дефектов челюстей, который заключается в создании нового протокола одноэтапной реабилитации пациентов с одномоментным устранением дефектов костей лицевого скелета при помощи реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата после резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженных атрофий альвеолярного отростка.

Представлены первые случаи реконструкции с полным восстановлением утраченных структур и немедленной установкой протезной конструкции по авторской методике.

Для наглядности приводятся клинические случаи.

Клинический случай № 1

Пациентка Б., 18 лет, поступила с диагнозом: амелобластома нижней челюсти слева (плексиморфная форма) (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка Б. (18 лет) до операции. а — внешний вид; б — внутриротовая съемка.

План операции включал проведение тщательного планирования, интраоперационное удаление новообразования, подъем и моделирование реваскуляризированной малой берцовой кости с внедрением в зубосодержащий фрагмент дентальных имплантатов и протезной конструкции. Пациентке был выполнен забор фрагмента икроножного нерва. После аноксии лоскута аутотрансплантат фиксировался в реципиентной области с установкой зубов в окклюзию и осуществлялась реваскуляризация трансплантата через сосуды шеи (рис. 8).

Рис. 8. Этапы реконструкции субтотального дефекта нижней челюсти пациентки Б. (18 лет).

Пациентка Б. была эстетически и функционально реабилитирована с полным восстановлением зубочелюстной системы и чувствительности по ходу нижнелуночкового нерва (рис. 9).

Рис. 9. Результат комплексного лечения пациентки Б. (18 лет) через 8 мес. а — внешний вид; б — внутриротовая съемка; в — рентгенография.

Срок наблюдения составил 8 мес.

Клинический случай № 2

Пациентка Б., 34 лет. Диагноз: тотальный дефект нижней челюсти, декомпенсированная форма сонного апноэ за счет отсутствия поддержки мягких тканей в виде нижней челюсти (рис. 10).

Рис. 10. Пациентка Б. (34 лет) до операции. а — внешний вид; б — КТ-ангиография; в — внутриротовая съемка.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве — тотальной реконструкции нижней челюсти. В качестве донорской зоны выбрали малоберцовый аутотрансплантат. Было выполнено предоперационное виртуальное 3D-планирование с применением метода «симультанного обратного планирования». На рис. 11 и 12 представлены момент предоперационного планирования и его интраоперационная хирургическая реализация.

Рис. 11. Этапы 3D-моделирования тотального дефекта нижней челюсти пациентки Б. (34 лет).

Рис. 12. Этапы осуществления плана операции у пациентки Б. (34 лет).

В настоящее время пациентка находится на динамическом наблюдении, ей назначены коррекция и стабилизация прикуса при помощи резиновых тяг (сроки наблюдения 1,5 мес).

Клинический случай № 3

Пациентка Д., 24 лет. Диагноз: миксома нижней челюсти справа.

После врачебного консилиума было принято решение об одномоментном удалении новообразования с полным одновременным восстановлением всех функций (рис. 13, 14).

Рис. 14. КТ нижней челюсти пациентки Д. с гипо- и анэхогенными участками в области угла слева.

Рис. 13. Пациентка Д. до оперативного вмешательства. а — фотографии лица в естественном положении; б — внутриротовая съемка в привычной окклюзии.

Были проведены предоперационное планирование и компьютерное 3D-моделирование, в ходе которых выполнили:

— определение границ резекции (рис. 14);

— виртуальное удаление новообразования с помощью шаблонов для резекции (рис. 15);

Рис. 15. Проектирование резекционных шаблонов.

— моделирование малоберцового аутотрансплантата по типу «двустволки» для воссоздания высоты нижней челюсти, без ступеньки, с планированием установки 3 дентальных имплантатов (рис. 16);

Рис. 16. 3D-реконструкция нижней челюсти пациентки Д. слева. а — вид сбоку слева; б — вид сверху.

— выбор трансплантата, изучение анатомических особенностей и будущего положения сосудистой ножки, проектирование шаблона для остеотомий и выполнения дентальной имплантации на малой берцовой кости (рис. 17);

Рис. 17. КТ-ангиография голени пациентки Д. с визуализацией донорского участка (а, б), шаблон для выполнения остеотомий и дентальной имплантации (в, г).

— 3D-проектирование шаблона для выполнения моделирования и дентальной имплантации, резекционного шаблона и зубного протеза из диоксида циркония с опорой на дентальные имплантаты (рис. 18).

Рис. 18. Стереолитографические модели для выполнения операции.

В результате компьютерного моделирования получили шаблон для выполнения моделирования и дентальной имплантации, резекционные шаблоны и зубной протез с опорой на дентальные имплантаты. Операция состояла из ряда этапов:

— этап 1: резекция тела и ветви нижней челюсти слева, формирование воспринимающего ложа (рис. 19);

Рис. 19. Резекция нижней челюсти пациентки Д.

— этап 2: моделирование костной части аутотрансплантата (рис. 20);

Рис. 20. Пошаговое моделирование аутотрансплантата. а, б — компьютерное моделирование; б, в — интраоперационно.

— этап 3: дентальная имплантация в фрагмент малоберцового трансплантата (рис. 21);

Рис. 21. Дентальная имплантация в области голени.

— этап 4: установка протетической конструкции (рис. 22).

Рис. 22. Припасование аутотрансплантата к моделям.

Далее пациентке были осуществлены аноксия и перенос аутотрансплантата в реципиентную зону с фиксацией его с помощью титановых мини-винтов и мини-пластин и реваскуляризацией.

Через 10 сут после операции у пациентки наблюдался отек мягких тканей, швы в полости рта были состоятельны, по данным допплерографического исследования была зарегистрирована выраженная пульсация артериальной и венозной фаз (рис. 23, 24).

Рис. 24. Пациентка Д. через 3 мес после операции. а — внешний вид; б — внутриротовая фотосъемка.

Рис. 23. Пациентка Д. через 10 сут после операции. а — внешний вид, наблюдается отек ткани; б — состояние наружного шва.

Заключение

Модернизируя виртуальное планирование и протокол хирургического вмешательства, мы имеем возможность на сегодняшний день проводить одномоментную полную реабилитацию пациентов, имеющих доброкачественные новообразования или дефекты в области челюстей. Комплексный симультанный подход позволяет уменьшить сроки полной зубочелюстной реабилитации и улучшить качество жизни пациентов за счет полного излечения их от основного заболевания, улучшения внешнего вида и стабилизации прикуса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no Bodys of interest.

Сведения об авторах

Гилева К.С. — https://orcid.org/0000-0001-5414-6900

Адамян Р.Т. — https://orcid.org/0000-0001-9357-633X

Арутюнов Г.Р. — https://orcid.org/0000-0003-4240-169X

Золотарева А.С. — https://orcid.org/0000-0003-2038-6476