На сегодняшний день в эстетической медицине широко представлены аппаратные методы, использующие физические факторы. Неинвазивность, отсутствие реабилитационного периода, хорошая переносимость и длительные результаты представляют огромный интерес для безоперационного ведения пациентов эстетической медицины [1, 2].

Наиболее частыми жалобами при инволютивных изменениях мягких тканей лица, в том числе кожи, становятся локализованные жировые отложения в субментальной области. Воздействие может быть хирургическим и терапевтическим. Многие пациенты эстетической медицины не готовы к долгому периоду реабилитации и общему обезболиванию. Из терапевтических подходов выделяют инъекционные и аппаратные методы лечения. Инъекционные методы достаточно болезненны, выполняются курсом в 5—10 процедур, могут иметь реабилитационный период (длительные экхимозы, отеки, болезненность) и по эффективности недолгосрочны [3, 4]. Среди аппаратных методов большой интерес представляет технология CoolSculpting, которая может проводиться однократно, обладает хорошей переносимостью и небольшим количеством побочных эффектов [5—9]. Технология CoolSculpting представляет собой неинвазивное охлаждение жировых клеток для стимуляции липолиза без повреждения других тканей и структур [5, 10, 11]. Высокоточное охлаждение обеспечивает безопасность, поскольку действует только на жировые клетки, не влияя на кожу, нервы и мышечную ткань. Механизм метода заключается в кристаллизации липидов в адипоцитах, что впоследствии приводит к апоптозу жировых клеток с последующим их распадом и постепенным выведением липидов из организма в ходе естественного воспалительного процесса с дальнейшим истончением жирового слоя [6—9].

Кроме того, птоз мягких тканей лица и дистрофия поверхностных удерживающих структур дермы, обусловленная инволютивными изменениями в тканях, решаются или хирургическими, или аппаратными методами коррекции, среди которых благодаря выраженной клинической эффективности выделяется метод микросфокусированного ультразвукового воздействия [12—14]. Сфокусированный множественный прогрев до 70 °C при воздействии ультразвуковой волны приводит к денатурации белковых структур (уровень дермы, гиподермы и ретикулярного матрикса) и, как следствие, к замене инволютивно измененного ретикулярного матрикса на вновь образованный коллаген. Клинически методика позволяет получить эффект подтяжки без хирургического вмешательства при незначительном птозе мягких тканей лица [15, 16].

Однако разнообразие физических факторов и направленности воздействия диктует необходимость комбинированных протоколов. Учет сроков восстановительного периода и формирование полноценного клинического эффекта, а также синергии взаимодействия различных физических факторов нуждаются в исследовании для формирования оптимальных клинических алгоритмов назначения процедур [17—19].

Цель работы — изучить возможности комбинированного применения технологии CoolSculpting в подчелюстной области с микросфокусированным ультразвуком у пациентки с инволютивными изменениями кожи и локализованным отложением жира в субментальной области.

Пациентка 63 лет обратилась с жалобами на птоз тканей лица и провисание в подбородочной области. Аллергоанамнез не был отягощен, противопоказаний к проводимым процедурам не отмечалось, патологии органов и систем отсутствовали, функции органов и систем соответствовали возрасту, период постменопаузы 8 лет. Эстетические процедуры и манипуляции ранее не проводились. При осмотре: кожа физиологической окраски, наблюдалось незначительное количество телеангиэктазий в области щек, поры несколько расширены в Т-зоне, кожа плотная с жировым отложением в субментальной области. При измерении с помощью калипера Pooya толщина жировой складки составила 32,1 мм, определялся птоз мягких тканей лица с выраженностью носогубных и губоподбородочных складок. Рост 176 см, масса тела 89 кг, ИМТ 28,73 (избыточная масса тела).

Была определена следующая тактика коррекции: технология CoolSculpting в подчелюстной области — 2 цикла с применением аппликатора CoolMini (рис. 1),

Для объективизации оценки эффективности проводимого лечения использовались адаптированные дерматологические индексы: международный дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ; Dermatology Life Quality Index, Finlay, 1994) и индекс САН (самочувствие, активность, настроение). ДИКЖ представляет собой форму-стандарт для проведения самооценки пациентом своего функционирования с учетом социальных, бытовых и межличностных аспектов. В анкету введено 10 вопросов. Вопрос оценивается по 3-балльной системе и зависит от степени выраженности: очень сильно (очень часто) — 3 балла; сильно (часто) — 2 балла; несильно — 1 балл; нет или затрудняюсь ответить — 0 баллов. На 7-й вопрос при ответе «да» — 3 балла, при ответе «нет» — 0 баллов (табл. 1).

При подсчете индекса суммировались все значения. По ДИКЖ минимальное значение составляет 0 баллов, максимальное — 30 баллов. При высоких значениях отмечается отрицательное воздействие настоящего состояния кожи на К.Ж. Тест адаптирован для пациентов с инволютивными признаками кожи, состояние не относится к дерматологической нозологии, поэтому высокие значения не предусматриваются.

Индекс САН, использовавшийся в настоящем исследовании, предназначен для определения психоэмоционального состояния пациентов. Каждая составляющая оценивается пациентом по 5-балльной шкале: 1 балл — очень плохо; 2 балла — плохо; 3 балла — удовлетворительно; 4 балла — хорошо; 5 баллов — отлично.

Применялись специальные методы: исследование барьерных характеристик кожи с помощью поверхностной эпилюминисцентной микроскопии (Aramo SG с программным обеспечением Skin XP Pro, Корея) для определения выраженности морщин, рельефа и эластичности кожи, а также калиперометрия и фотодокументирование. Оценка результата комбинированного протокола проводилась через 2 мес после полученной коррекции.

После воздействия побочных проявлений и осложнений не отмечено, процедуры пациентка перенесла хорошо. Масса тела практически не изменилась (ИМТ 28,41). Пациентка соблюдала постпроцедурные рекомендации после применения технологии CoolSculpting и микросфокусированного ультразвука. Через 2 мес после комбинированной коррекции пациентка отметила улучшение КЖ на 58% (рис. 2).

Индекс САН также свидетельствовал об улучшении КЖ: показатели по шкалам показали улучшение самочувствия, настроения, а также более активное состояние по сравнению с уровнем до коррекции (табл. 2).

Специальные методы исследования с помощью поверхностной эпилюминисцентной микроскопии зафиксировали улучшение рельефа кожи через 2 мес после терапии на 4,5% (рис. 3).

Эластичность кожи через 2 мес увеличилась на 13,2% (рис. 4).

Глубина залегания морщин через 2 мес стала меньше на 16,5% по сравнению с исходным состоянием (рис. 5).

После проведенной комбинированной терапии наблюдалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения толщины жирового слоя в субментальной области на 10 мм (толщина жирового слоя после коррекции составила 22,2 мм), уменьшения птоза мягких тканей лица и выраженности носогубных и губоподбородочных складок на 30,8%.

Проведенные фотосъемки пациентки также свидетельствуют о высокой клинической эффективности проводимой комбинированной терапии (рис. 7, a—в).

Технология CoolSculpting может применяться для уменьшения преплатизмарных жировых отложений, эта методика с успехом используется для решения проблем в субментальной области [20, 21]. Однако нет явных доказательств того, что этот метод способен повышать упругость кожи (только опыт применения и отдельные мнения авторов, свидетельствующие о том, что, как правило, избытков кожи не возникает) [22—24]. В сочетании с методиками по повышению упругости кожи технология CoolSculpting может являться перспективной и эффективной. В литературе встречаются описания случаев повышения клинического эффекта с помощью комбинации методов CoolSculpting с радиоволновым лифтингом, микросфокусированным ультразвуком [23]. Настоящее наблюдение подтверждает повышение клинической эффективности комбинированного применения технологии CoolSculpting в подчелюстной области с микросфокусированным ультразвуком, однако необходимы дополнительные сравнительные исследования применения технологий как в моно-, так и в комбинированной терапии с детальной объективизацией результатов с участием достаточной выборки пациентов и длительными (до 2 лет) сроками наблюдения после коррекции с целью определения безопасности комбинированных протоколов и официальных рекомендаций для практических врачей.

Анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности комбинированного применения технологии CoolSculpting в подчелюстной области в сочетании с микросфокусированным ультразвуком. Для подтверждения необходимости комбинированного применения при инволютивных изменениях кожи и локализованных жировых отложениях в субментальной области необходимы сравнительные исследования комбинированного лечения и монотерапии с применением технологии CoolSculpting в подчелюстной области и микросфокусированного ультразвука. Данные исследований помогут составить четкий алгоритм проведения процедур для получения высоких клинических результатов в эстетической медицине.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no Bodys of interest.

Сведения об авторах

Юсова Ж.Ю. — e-mail: zyusova@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Юсова Жанна Юсовна — e-mail: zyusova@mail.ru