Введение

Основными задачами ортогнатической хирургии являются достижение лицевой гармонии, коррекции скелетных деформаций и окклюзии зубных рядов. Исследования последних лет, проведенные отечественными и зарубежными авторами, свидетельствуют о тенденции увеличения числа пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями, нуждающихся в хирургическом лечении. Для получения благоприятного функционально-эстетического результата при планировании хирургического лечения необходимо комплексное обследование пациентов, которое включает в себя клиническое обследование, антропометрическое исследование и измерение гипсовых моделей челюстей, рентгенологическое обследование челюстно-лицевой области, фотометрическое исследование, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1—5]. Устранение выявленных анатомических нарушений позволяет не только восстановить гармонию лица, но и улучшить функции жевания, дыхания и речи [6].

В лечении пациентов с врожденными аномалиями челюстей важнейшими этапами являются предхирургическая подготовка, хирургическое планирование и постхирургическое ортодонтическое ведение. Оптимальный результат лечения определяется эффективностью мероприятий, выполняемых на этих этапах, а также сотрудничеством специалистов различного профиля в процессе ведения пациентов, в первую очередь хирурга и ортодонта. При этом осложнения при лечении врожденных аномалий челюстей могут возникать как во время выполнения операции, так и в различные сроки после хирургического вмешательства [2, 7, 8].

Наиболее распространенным интраоперационным осложнением во время ортогнатической операции является травма нерва, которая может быть следствием разрыва или надреза нерва острыми инструментами, а также компрессии во время перемещения остетомированных фрагментов челюстей [9]. Большинство травм нижнего альвеолярного нерва возникает при двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти и подразделяется на аксонотмезис (характеризуется разрушением и повреждением аксонов и миелиновой оболочки без нарушения оболочки периневрия или эпиневрия) и нейротмезис (является серьезным повреждением нервного ствола, что может привести к глубокому и, возможно, постоянному нейросенсорному дефициту) [9].

В 1990 г. D. Lanigan [10] определил особенности сосудистых осложнений, которые встречаются в ортогнатической хирургии и проявляются либо в течение операции (например, при выполнении верхнечелюстных остеотомий LeFort I, II), когда наиболее распространенными источниками кровотечения являются ветви внутренней верхнечелюстной артерии, нисходящие небные артерии, либо в послеоперационном периоде, характеризующемся образованием артериовенозных фистул, гематом или некрозом аваскулярной ткани.

Интраоперационно встречаются неконтролируемые переломы костных фрагментов при остеотомии челюстей различной локализации, перелом шейки мыщелкового отростка, тела и ветви нижней челюсти [11].

Повреждение зубов и тканей пародонта, происходящее во время проведения сегментарной остеотомии, при перегреве костной ткани сверлом или реципрокной пилой, чрезмерном удалении межзубной костной ткани (что вызывает нарушение локального кровоснабжения), является причиной рецессий [12]. Также повреждения корней зубов сверлом или ортодонтическими мини-винтами вызывали перелом корней зубов различной локализации или развитие хронического периодонтита травмированных зубов [13].

Неудовлетворительное позиционирование мыщелковых отростков во время проведения операции обусловливает патологическое смещение внутрисуставного диска и его дальнейшую чрезмерную компрессию, которые являются основными причинами дисфункции ВНЧС, внутрисуставной гематомы, гипермобильности, фиброзного анкилоза или резорбции мыщелкового отростка [14, 15].

Продолжительность хирургического вмешательства, несоблюдение правил асептики и антисептики, чрезмерная отслойка мягких тканей (и, как следствие, неудовлетворительное кровоснабжение костных фрагментов) — главные факторы риска, которые приводят к послеоперационным инфекционным осложнениям [16].

Перфорация или разрыв слизистой оболочки твердого неба острыми инструментами при проведении сегментарной остеотомии или одномоментном расширении верхней челюсти приводит к формированию носоротовой фистулы [17].

Различные симптомы дисфункции ВНЧС могут проявляться после того, как была проведена ортогнатическая хирургия, начиная от внутрисуставного шума [18], боли, щелчков и крепитации до резорбции мыщелковых отростков [12, 13, 16]. Неудовлетворительное положение мыщелковых отростков характерно немедленным или поздним изменением их положения в суставной ямке после хирургического перемещения челюстей и жесткой бикортикальной фиксации костных фрагментов нижней челюсти, что приводит к неудовлетворительным изменениям в окклюзии [19].

Также после операции встречаются такие осложнения, как нейросенсорный дефицит в результате травмы нерва [7], эстетические осложнения в виде послеоперационных деформаций челюстей или более широких крыльев носа [8], развитие рецидива [20], травматический остеомиелит челюстей и инфекционные процессы [21], обострение хронического периодонтита или наличие рецессий травмированных зубов [13], смерть [22].

Развитие ортогнатической хирургии сопровождалось проявлениями различных видов осложнений, что в значительной степени способствовало модернизации хирургического инструментария и методик операций, вариантов фиксаций фрагментов челюстей и было направлено на профилактику осложнений хирургического лечения врожденных аномалий челюстей [3, 4, 8, 9].

Однако на сегодняшний день в отечественной литературе практически отсутствуют сведения об осложнениях, развивающихся при ортогнатических вмешательствах, не выработан алгоритм действий, позволяющий избежать ошибок и минимизировать риск осложнений на этапах ведения пациентов, отсутствует подробная классификация возможных осложнений хирургического лечения этой категории пациентов [23].

Цель исследования — разработка классификации осложнений ортогнатического лечения при различных скелетных классах аномалий челюстей.

Материал и методы

На базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии в КЦ ЧЛПХ и Стоматологии в период с 2013 по 2018 г. было проведено клиническое обследование 156 пациентов (99 мужчин и 57 женщин, возраст от 16 до 55 лет, средний возраст 34,3±14,8 года), которым выполнялись ортогнатические хирургические вмешательства по поводу челюстно-лицевых аномалий и у которых были диагностированы осложнения.

Изучали клинические проявления, частоту и структуру интраоперационных, ранних и отдаленных осложнений хирургического лечения врожденных аномалий челюстей II и III скелетных классов.

Пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу включили 64 пациентов со II скелетным классом, у которых наблюдалось 110 осложнений; во 2-ю группу — 92 пациентов с III скелетным классом, у которых было зарегистрировано 128 осложнений.

Осложнения встречались во время и после проведения хирургического лечения, в связи с чем фиксировали интраоперационные, ранние и отдаленные послеоперационные осложнения.

Комбинированное лечение пациентов включало следующие этапы:

1) диагностику и предварительное планирование комбинированного лечения челюстно-лицевым хирургом совместно с ортодонтом;

2) ортодонтическую подготовку (нормализация положения зубов, размеров и формы зубных рядов);

3) планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции;

4) выполнение ортогнатической операции в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом;

5) послеоперационное ортодонтическое лечение и наблюдение в ретенционном периоде.

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием пакета программ Statistica for Windows 10.0. Методы описательной статистики включали определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп, для которого использовали критерий χ² с учетом поправки Йейтса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

В 2012—2018 гг. в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии были прооперированы 1590 пациентов с врожденными аномалиями челюстей. Среди них у 156 (9,8%) пациентов были выявлены осложнения на разных этапах хирургического лечения.

Исследование показало, что осложнения развивались как во время ортогнатических операций, так и после проведения хирургического лечения. На основании этого осложнения были разделены на: I — интраоперационные, II — ранние послеоперационные (1—7-е сутки после операции), III — отдаленные послеоперационные (после выписки пациента из стационара). На этапе хирургического лечения в 98 случаях наблюдались интраоперационные осложнения, реже (в 75 случаях) — ранние послеоперационные, в 65 случаях — отдаленные послеоперационные; всего было зафиксировано 238 осложнений.

Интраоперационные осложнения устранялись в процессе вмешательства, также осуществлялась профилактика послеоперационных осложнений. Так, при неконтролируемых переломах челюстей выполнялись репозиция и остеосинтез костных фрагментов дополнительными мини-пластинами (рис. 1).

При разрыве нижнечелюстного нерва проводилось его сшивание монофиламентной нитью с целью профилактики послеоперационного нейросенсорного дефицита (рис. 2).

При разрыве слизистой оболочки полости носа применяли ее ушивание. В случае неудовлетворительного позиционирования мыщелковых отростков, которое характеризовалось отсутствием нормальной беспрепятственной экскурсии нижней челюсти при ее поднимании и опускании после постановки нижней челюсти в ортогнатическое положение, осуществлялась перефиксация фрагментов челюстей до получения нормального открывания рта и удовлетворительного смыкания зубных рядов.

В послеоперационном периоде на основании данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) определяли наличие периодонтита и/или перелома травмированных корней зубов хирургическими инструментами. Определяли положение фиксирующих мини-винтов, которые могли выступать в качестве травмирующих элементов по отношению к корням зубов, нижнечелюстному каналу, верхнечелюстной пазухе. Также уделяли внимание линиям распилов в области подбородочного отдела и верхней челюсти при значительных вертикальных и сагиттальных перемещениях на предмет отсутствия костных контактов и возможного образования ложного сустава. Выявляли наличие искривления носовой перегородки у пациентов после вертикальных перемещений верхней челюсти. При определении рецидивов (рис. 3) в послеоперационном периоде проводили перефиксацию костных фрагментов челюстей с использованием дополнительных мини-пластин в раннем послеоперационном периоде (рис. 4, 5). По данным КЛКТ и МРТ определяли наличие патологического смещения головок мыщелковых отростков или внутрисуставного диска.

Осложнения, которые были выявлены у пациентов обеих групп на протяжении лечения и в отдаленном периоде, представлены в табл. 1.

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: различия статистически значимы (при p<0,05) по критерию χ² относительно соответствующего показателя в 1-й группе.

Как видно из табл. 1, у пациентов обеих групп доли интраоперационных осложнений статистически значимо не различались, однако во 2-й группе (III скелетный класс аномалий челюстей) преобладали интраоперационные осложнения по сравнению с послеоперационными — 63 (49,2%) случая.

Среди интраоперационных осложнений наиболее часто в обеих группах встречались травма нижнечелюстного нерва (рис. 6) и неконтролируемые переломы фрагментов челюстей (табл. 2).

Результаты настоящего исследования показали, что послеоперационные осложнения (как ранние, так и отдаленные) статистически значимо чаще встречались у пациентов со II скелетным классом (1-я группа) (табл. 3). При этом у пациентов 1-й группы была наиболее распространена послеоперационная деформация челюстей, реже всего регистрировалось носовое кровотечение. Было установлено, что частота развития послеоперационных осложнений различается в зависимости от класса скелетных аномалий челюстей, однако статистически значимые различия были выявлены не для каждого вида осложнений. Так, статистически значимые различия были обнаружены в отношении осложнений «ранний рецидив» (достоверно чаще наблюдалось в 1-й группе пациентов со II скелетным классом аномалий челюстей) и «носовое кровотечение» (чаще отмечалось у пациентов с III скелетным классом аномалий челюстей).

В отдаленном периоде после операции было выявлено 35 (31,8%) случаев осложнений у пациентов со II скелетным классом аномалий челюстей, в группе с III скелетным классом эти осложнения отмечались несколько реже — в 30 (23,4%) случаях (табл. 4). При сравнении также наблюдался ряд отличий по частоте осложнений хирургического лечения разных типов в зависимости от скелетного класса аномалий челюстей. Наиболее часто в обеих группах был диагностирован нейросенсорный дефицит различных областей лица. Также в обеих группах высокой была частота послеоперационных деформаций челюстей и дисфункции ВНЧС.

По результатам настоящего исследования и опыта специалистов отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии КЦ ЧЛПХ и Стоматологии, а также данным мировой литературы, была предложена классификация осложнений хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями челюстей, в основу которой положены принципы и рубрики международных классификаций (рис. 7).

Предоперационные ошибки были разделены на ошибки неправильной ортодонтической подготовки; недостаточный учет эстетических параметров лица и цефалометрических анализов, неправильное перемещение фрагментов челюстей при компьютерном планировании (большая доля ошибки при перемещении мягких тканей в 3D-планировании), нерациональное применение ортопедических методов и избирательного пришлифовывания зубов (без учета гнатических значений), недостаточную диагностику, ошибки при изготовлении сплинтов (неправильное использование лицевой дуги, определение центрального соотношения с последующей неудовлетворительной постановкой в артикулятор), наличие дистопированных и ретенированных третьих моляров непосредственно перед операцией.

Интраоперационные осложнения могут быть разделены на одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные. Также интраоперационный период топографически был разделен на осложнения на верхней челюсти, нижней челюсти и подбородочном отделе. Ко всем трем локализациям относились определенные осложнения: травмы мягких тканей (перфорация слизистой оболочки твердого неба, разрыв слизистой оболочки полости носа); неудовлетворительное позиционирование мыщелковых отростков; повреждение нервов и сосудов; повреждение корней зубов и тканей пародонта; переломы остеотомированных фрагментов на нижней (мыщелкового отростка, венечного отростка, ветви или тела нижней челюсти) и верхней (верхнечелюстного бугра, латеральной пластинки клиновидной кости, дефект наружной стенки верхнечелюстной пазухи) челюстях; разрыв или рассечение эндотрахеальной трубки пилой при остеотомии верхней челюсти; смерть.

Классификация интраоперационных неблагоприятных происшествий на основе подхода к оценке хирургических ошибок по R. Satava. В предложенной авторами настоящей статьи классификации интраоперационных неблагоприятных происшествий на основе подхода к оценке хирургических ошибок по R. Satava осложнения были разделены по следующим классам тяжести:

I класс — неблагоприятные происшествия, которые не потребовали принципиального изменения тактики операции и не привели к дальнейшим последствиям для пациента: травма нерва (растяжение), неконтролируемые переломы фрагментов челюстей (язычная стенка большого фрагмента нижней челюсти, дефект наружной стенки верхнечелюстной пазухи в пределах 3 мм), травма мягких тканей (перфорация слизистой оболочки твердого неба, травма жирового тела Биша), кровотечение (незначительные повреждения сосудов с потерей крови выше обычного уровня кровопотери, типичного для данного оперативного вмешательства, — 300—500 мл).

II класс — неблагоприятные происшествия с возможными дальнейшими последствиями для пациента: травма нерва (частичный или полный разрыв), неконтролируемые переломы фрагментов челюстей (перелом мыщелкового отростка; венечного отростка; тела и ветви нижней челюсти; дефект наружной стенки верхнечелюстной пазухи более 3 мм), травма мягких тканей (разрыв слизистой оболочки полости носа, повреждение тканей пародонта), неудовлетворительное позиционирование мыщелковых отростков нижней челюсти, кровотечение (повреждение крылонебных и нижнелуночковых сосудов).

III класс — неблагоприятные происшествия, которые зачастую не были распознаны вовремя, поэтому их коррекция не была осуществлена во время операции, и которые повлекли за собой значительные последствия для пациента: травма нерва (сжатие остеотомированными фрагментами, термический ожог при формировании линии остеотомии), неконтролируемые переломы фрагментов челюстей (перелом мыщелкового отростка; крыловидной пластинки клиновидной кости; венечного отростка; тела и ветви нижней челюсти), неудовлетворительное позиционирование мыщелковых отростков нижней челюсти, кровотечение (случаи со значительно большей потерей крови по сравнению с обычным уровнем кровопотери — более 1000 мл), повреждение корней зубов (перфорация, перелом корня).

Послеоперационные осложнения также рубрицированы на одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные. Послеоперационный период в группе послеоперационных осложнений был разделен на ранний (наличие осложнений в 1— 7-е сутки после операции), поздний (наличие осложнений после 8 сут и до выписки пациента из стационара) и отдаленный (наличие осложнений с момента выписки пациента из стационара до их окончательного формирования).

С учетом вышеизложенного была предложена следующая классификация послеоперационных осложнений хирургического лечения пациентов с аномалиями челюстей:

I класс тяжести — осложнения, коррекция которых не требует проведения общей анестезии: нейросенсорный дефицит различных областей лица, вскрытие нагноившихся гематом, дисфункция ВНЧС, обострение хронического периодонтита поврежденных зубов, рецессия десны.

II класс тяжести — осложнения, коррекция которых требует проведения процедур под наркозом: послеоперационная деформация челюстей, неудовлетворительное положение мыщелковых отростков нижней челюсти, рецидив, подвижность фрагментов челюстей (ложный сустав), травматический остеомиелит, верхнечелюстной синусит.

Заключение

Известно, что частота осложнений является одним из ключевых параметров в оценке эффективности и безопасности выполнения любой медицинской процедуры [24]. Несмотря на широкое признание необходимости стандартизации учета хирургических осложнений, единое мнение по этому вопросу до настоящего времени не выработано. В отечественной литературе на сегодняшний день отсутствует общепринятая терминология негативных событий при выполнении вмешательств, анализу классификации осложнений в отдельных областях хирургии посвящены лишь единичные публикации, которые, к сожалению, не нашли широкого применения.

Рядом авторов предпринимались попытки анализа осложнений ортогнатического хирургического лечения, которые были классифицированы по срокам развития на интраоперационные и послеоперационные периоды, где к интраоперационным осложнениям были отнесены чрезмерное кровотечение, травма сосудов и нервов, неконтролируемые линии переломов челюстей, перелом корней зубов, перелом шейки мыщелкового отростка, неудовлетворительное позиционирование мыщелковых отростков, разрыв или рассечение эндотрахеальной трубки, смерть [25—28].

К послеоперационным осложнениям были отнесены нарушение чувствительности (нейросенсорный дефицит) в областях вмешательства, гематомы челюстно-лицевой области, дисфункция ВНЧС, послеоперационный рецидив, послеоперационные деформации челюстей, девиация носовой перегородки, ухудшение зрения и слепота, остеомиелиты челюстей, инфекции, рецессии зубов [4, 22, 29].

С учетом этих данных и на основании результатов собственного анализа осложнений, развившихся в процессе лечения и после выполнения хирургического вмешательства у 156 пациентов с аномалиями челюстей, в настоящем исследовании была разработана классификация осложнений хирургического лечения, учитывающая периоды их развития и градации по степени тяжести. С учетом этой классификации был сформулирован комплекс рекомендаций по профилактике и лечению осложнений, которые следует применять на разных этапах хирургического лечения врожденных аномалий челюстей.

Так, на этапе предоперационной диагностики и планирования хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями челюстей следует использовать комплекс диагностических методов (компьютерная томография, фотографирование, антропометрические измерения, планирование в программе Dolphin Imaging, цефалометрический анализ), позволяющих получить максимально полную информацию об анатомических особенностях костной ткани, конфигурации мягких тканей лица и состоянии ВНЧС. Рекомендуется осуществлять удаление III моляров не менее чем за 6 мес до проведения операции в связи с расположением их в линии распила нижней челюсти.

В интраоперационном периоде необходимо рекомендовать комплекс мероприятий, включающий технику разрезов, разъединения костных фрагментов, ушивания мягких тканей и нервов, фиксации костных тканей, ирригационное охлаждение. В ходе операции важны визуальный интраоперационный контроль анатомических ориентиров и положения эстетического центра лица, осуществление адекватного мануального контроля и ассистирования.

В послеоперационном периоде для профилактики развития нейросенсорного дефицита послеоперационных областей лица требуется раннее назначение витаминов группы В и курс иглорефлексотерапии.

В случае расположения мини-винтов в нижнечелюстном канале по данным котрольной КЛКТ следует осуществлять своевременное удаление винтов; при наличии дисфункции ВНЧС, боли при смыкании зубных рядов и неудовлетворительном положении мыщелковых отростков — выполнять перефиксацию костных фрагментов челюстей.

При выявлении рецидивов в послеоперационном периоде необходимо выполнять перефиксацию костных фрагментов челюстей с использованием дополнительных мини-пластин (в раннем периоде) или повторную ортогнатическую операцию с предварительной ортодонтической подготовкой (в отдаленном периоде). Также может быть рекомендовано применение направляющих эластических тяг в раннем послеоперационном периоде для создания вектора движения нижней челюсти, обеспечивающего достижение удовлетворительного смыкания зубных рядов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.