Введение
Медицинская фотография является традиционным методом фиксации внешнего вида пациента, который обычно используется для документации, предоперационного и послеоперационного анализа и оценки результатов хирургических и косметических процедур. Фотограмметрия и 3D-сканирование позволяют получить геометрию реального живого объекта в виде трехмерной модели и провести косвенные измерения и анализ формы и объемов. Сопоставление 3D-сканов дает возможность зафиксировать послеоперационные, функциональные и возрастные изменения морфологии лица [1—4].
Нитевой лифтинг — это малоинвазивная процедура, которая очень популярна в косметологии и пластической хирургии в России. Для нитевого омоложения лица используются многочисленные различные продукты. Большинство из них представляют собой рассасывающиеся нити с различными элементами фиксации, соединенные с теми или иными типами проводников-игл. Обычно в качестве рассасывающего шовного материала используют PL/CL и полидиоксанон [5].
Осложнения нитевого лифтинга хорошо изучены и описаны в научной литературе. Они включают в себя такие ранние и поздние осложнения, как воспаление мягких тканей лица в области имплантации нитей, образование гематом, втяжения кожи, асимметрия, миграция и контурирование нитей, а также повреждение важных анатомических образований, например протока околоушной слюной железы, ветвей лицевого нерва, ветвей тройничного нерва и различных мимических мышц [6, 7].
Отдельной проблемой является недостаток опубликованных данных о длительности и выраженности результатов процедур нитевого лифтинга [8].
Продукт для нитевого лифтинга, использованный в данном исследовании, является частью системы методов, разработанной для минимально инвазивного омоложения лица. Она хорошо описана и используется с 1988 г., с тех пор на рынке были предложены различные аналогичные продукты. Использованный в исследовании продукт был представлен в 2012 г. и представляет собой рассасывающиеся нити длиной 190 мм из PLA/CL с двунаправленными насечками, заправленные в круглые полые канюли размером 0,9×150 мм. Данные нити имплантируются в среднюю часть лица, щечную область и другие локализации для армирования мягких тканей, повышения качества кожи и умеренного лифтинга [9].
Следует отметить, что метод нитевого лифтинга в современной эстетической медицине используется в комплексе с другими методами малоинвазивной коррекции, в частности с инъекциями ботулинического токсина и введением филлеров [10].
Цель исследования — разработка метода, позволяющего отследить и зафиксировать объемные изменения, возникающие после нитевого лифтинга средней зоны лица, а также дальнейшая оценка и анализ динамики данных изменений.
Материал и методы
Для оценки были выбраны нити Aptos Excellence Visage как один из наиболее распространенных продуктов для нитевого лифтинга в настоящее время. Пяти пациенткам — в возрасте 28 лет, 32 лет, 45 лет, 55 лет и 70 лет была проведена процедура лифтинга средней зоны лица одной упаковкой указанного продукта (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика выборки пациенток
| Номер пациентки | Возраст, годы | Рост, м | Вес, кг | ИМТ, кг/м2 |
| 1 | 28 | 1,72 | 64 | 21,6 |
| 2 | 32 | 1,64 | 54 | 20,1 |
| 3 | 45 | 1,56 | 52 | 21,4 |
| 4 | 55 | 1,62 | 60 | 22,9 |
| 5 | 70 | 1,58 | 63 | 25,2 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Перед процедурой в положении стоя выполнялась разметка красным маркером. Имплантация нитей проводилась в условиях операционной в соответствии со стандартной схемой, предложенной производителем, после выполнения местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором лидокаина. Протокол выполнения процедуры соответствовал общепринятой методике, предложенной производителем и актуальной на момент проведения исследования. С каждой стороны имплантировалось по пять нитей длиной 190 мм. Первая точка инициального прокола и фиксации определялась в скуловой области, примерно на 1 см латеральнее проекции связки McGregor на скуловой кости, траектория имплантации нитей охватывала всю щечную область, от точки фиксации до носогубной складки, с обеих сторон. Границы имплантации нитей в средней зоне отмечались красными точками, нарисованными на 2 мм латеральнее носогубной сладки. Также отдельной красной точкой маркировалась область веко-щечного перехода по средней зрачковой линии, выше нее нити не проводились. Вторая точка инициального прокола определялась в предушной области, примерно на 1 см перед козелком. Граница проведения нитей из второго прокола была отмечена красными точками, находящимися примерно на 1 см медиальнее губоподбородочной борозды. По протоколу три нити длиной 190 мм имплантировались в среднюю область непрерывной техникой с формированием нескольких проходов одной канюлей и погружением кончиков в местах инициального прокола (рис. 1). Оставшиеся две нити длиной 190 мм имплантировались в область нижней части щеки и вдоль нижней челюсти непрерывной техникой с формированием нескольких проходов одной канюлей и погружением кончиков в местах инициального прокола. В дальнейшем исследовании анализировались изменения мягких тканей, зарегистрированные в средней зоне лица.
Рис. 1. Пример разметки перед процедурой нитевого лифтинга средней зоны лица рассасывающимися нитями с насечками.
Фотограмметрическое сканирование с помощью оптического сканера Artec EVA 3D (2013; Artec Group, Люксембург) проводилось до, сразу после, через месяц, 2 мес и 3 мес после процедуры. Пример полученной 3D-модели представлен на рис. 2. Данный сканер позволяет получать модели с пространственным разрешением 0,2 мм1. Во время сканирования использовалось зеркало для воспроизведения естественного положения головы (NHP) [11].
Рис. 2. Пример 3D-моделей лиц пациенток, полученных в результате фотограмметрического сканирования.
Компьютерное томографическое (КТ) исследование проводилось до и через 3 мес после процедуры. КТ-сканы импортировались в программу 3D Slicer 4.0, и была проведена сегментация мягких тканей и костей. Экспортированные трехмерные КТ-данные и фотограмметрические сканы были сопоставлены по анатомическими ориентирам, анализ динамики объемных изменений на последующих этапах проводился в программе GOM Inspect 2018. Медицинский осмотр и фотографирование проводились до, сразу после, через неделю, 2 нед, месяц, 2 мес и 3 мес после процедуры. Медицинские фотографии пациенток до и в разные временные периоды после процедуры представлены на рис. 3—7.
Рис. 3. Медицинские фотографии лиц пациенток до выполнения процедуры.
Рис. 4. Медицинские фотографии лиц пациенток сразу после выполнения процедуры.
Рис. 5. Медицинские фотографии лиц пациенток через 1 нед после выполнения процедуры.
Рис. 6. Медицинские фотографии лиц пациенток через 1 мес после выполнения процедуры.
Рис. 7. Медицинские фотографии лиц пациенток через 3 мес после выполнения процедуры.
После совмещения фотограмметрических сканов до и в разные периоды после процедуры были определены различия в ранее построенных поверхностных картах расстояний. Изменения классифицировали как позитивные и негативные в зависимости от динамики изменения объемов на поверхностных картах расстояний. В зависимости от того, увеличился или уменьшился объем тканей в одних и тех же областях по сравнению с исходным состоянием (до выполнения процедуры), изменения между картами расстояния после процедуры были классифицированы как положительные и отрицательные: те области, в которых после процедуры объемы увеличились, были отмечены как положительные, а те области, в которых после процедуры объемы уменьшились, были отмечены как отрицательные. На этапах последующего наблюдения оценивались следующие параметры:
— максимальная высота изменений (ΔHmax, мм) и максимальная глубина отрицательных изменений (ΔHmax, мм) — оценивались как разница максимального или минимального расстояния между одними и теми же поверхностями моделей до процедуры и в день наблюдения;
— площадь изменений (S, мм2) — площадь поверхности модели, ограниченной изокривой на расстоянии 0,5 мм от положительных и отрицательных объемных изменений на карте расстояний между моделями, полученными до процедуры и в день наблюдения.
Результаты
С помощью фотограмметрического сканирования, выполненного до, после, через неделю, 2 нед, месяц, 2 мес и 3 мес после процедуры, были получены трехмерные модели лиц пациенток. На рис. 8—10 представлены совмещенные модели лиц пациенток до и сразу после, до и через месяц после, до и через 3 мес после процедуры.
Рис. 8. Совмещенные модели лиц пациенток до и сразу после выполнения процедуры.
Рис. 9. Совмещенные модели лиц пациенток до и через месяц после выполнения процедуры.
Рис. 10. Совмещенные модели лиц пациенток до и через 3 мес после выполнения процедуры.
Результаты оценки высоты и площади изменений представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика зафиксированных объемных изменений
| Номер пациентки | День после операции | Положительные изменения | Отрицательные изменения | ||||||
| площадь изменений (S), мм2 | максимальная высота изменений (ΔHmax), мм | площадь изменений (S), мм2 | максимальная глубина изменений (ΔHmax), мм | ||||||
| правая сторона | левая сторона | правая сторона | левая сторона | правая сторона | левая сторона | правая сторона | левая сторона | ||
| 1 | 7 | 6789,4 | 4979,5 | 2,1 | 3,5 | —* | — | — | — |
| 14 | 7633,4 | 2893,7 | 2,42 | 2,42 | — | — | — | — | |
| 28 | 3316 | 5340,7 | 1,74 | 2,74 | — | — | — | — | |
| 60 | 2966,7 | 2673,7 | 1,2 | 1,4 | — | — | — | — | |
| 90 | 374 | 1653,77 | 0,76 | 1,5 | — | — | — | — | |
| 2 | 7 | 4214,4 | 3562,8 | 1,8 | 1,88 | — | — | — | — |
| 14 | 3814,6 | 4358 | 2,1 | 2,4 | — | — | — | — | |
| 28 | 3182,9 | 3297,7 | 2 | 2,6 | — | — | — | — | |
| 60 | 2801,27 | 3185,16 | 1,1 | 1,92 | — | — | — | — | |
| 90 | 1398 | 1515,1 | 1,28 | 2,27 | — | — | — | — | |
| 3 | 7 | 2084,7 | 4184,1 | 2,8 | 3,5 | 690 | — | –2,11 | — |
| 14 | 2340,4 | 6088,8 | 2,5 | 3 | 250,6 | — | –1,43 | — | |
| 28 | 2543,8 | 6527,6 | 2,5 | 3,6 | 174 | — | –0,66 | — | |
| 60 | 3179,8 | 6957,5 | 2,2 | 3,3 | — | — | 0 | — | |
| 90 | 1283 | 4148 | 1,92 | 2,69 | — | 176 | 0 | –0,7 | |
| 4 | 7 | 3877,3 | 5316,5 | 2,96 | 2,6 | — | — | — | — |
| 14 | 4427,4 | 4033,3 | 2,9 | 2 | — | — | — | — | |
| 28 | 4021,5 | 3684,6 | 2,5 | 1,5 | — | — | — | — | |
| 60 | 1202,5 | 3807 | 1,7 | 1,2 | — | — | — | — | |
| 90 | 1247 | 805 | 1,77 | 1,3 | — | — | — | — | |
| 5 | 7 | 2719,4 | 4281,5 | 2,83 | 2,56 | 963 | 330 | –3 | —3 |
| 14 | 3504,3 | 2704,7 | 2,67 | 2,34 | 741 | 592,2 | –2,25 | –2,25 | |
| 28 | 5891,6 | 3147,3 | 2,95 | 2,32 | 251 | — | –1,04 | — | |
| 60 | 3240 | 1671,4 | 2,45 | 1,7 | 232 | — | — | — | |
| 90 | 3496,32 | 1420,32 | 1,87 | 1,61 | 665 | — | –1,6 | — | |
Примечание. * — величина изменений ниже предела разрешающей способности сканера.
Отрицательные объемные изменения наблюдались у двух пациенток — 55 лет и 70 лет. Они были асимметричными и менее обширными, чем позитивные объемные изменения, наблюдавшиеся у всех пациенток.
Анализ данных, представленных в табл. 2, показал, что значительный неравномерный отек в раннем периоде после выполнения процедуры привел к существенному перераспределению объемов в средней зоне лица. Перераспределение объемов сопровождалось уменьшением объемов в зоне лифтинга каудально и увеличением объемов вверх по направлению вектора лифтинга краниально.
В течение первой недели с момента проведения процедуры интенсивность отека нарастала с последующим постепенным его уменьшением в течение первого месяца, но прирост объемов в краниальном направлении в зоне имплантации нитей наблюдался не менее 3 мес после процедуры.
Динамика зарегистрированных изменений за все время наблюдения по максимальной высоте представлена на рис. 11, а по площади зарегистрированных изменений — на рис. 12.
Рис. 11. График динамики максимальной высоты зарегистрированных объемных изменений в течение всего периода наблюдения.
Рис. 12. График динамики площади зарегистрированных объемных изменений в течение всего периода наблюдения.
Обсуждение
Метод нитевого лифтинга появился более 30 лет назад, он используется в пластической хирургии и эстетической косметологии для малоинвазивной коррекции птоза мягких тканей лица и шеи. Однако хорошо описанные многочисленные осложнения и отсутствие предсказуемых и стабильных результатов до сих пор являются серьезным ограничением для распространения данного метода в практике врача — пластического хирурга. Хотя этот метод никогда не позиционировался в качестве альтернативы пластическим операциям, в частности подтяжкам лица и шеи, он может быть использован для косметологических процедур, проводимых с целью омоложения лица.
Согласно статистике Американского общества эстетической пластической хирургии (ASAPS), рынок минимально инвазивных эстетических процедур значительно вырос за последние 20 лет. При этом количество пластических операций растет в значительно меньшей степени [12].
Преимуществами малоинвазивных методов являются относительно короткий реабилитационный период, низкая стоимость, простота исполнения, а также они обычно выполняются в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации в стационар. Однако результат данных методов уступает по длительности и выраженности эффекта пластическим операциям, проводимым с целью омоложения лица, кроме того, отдаленный результат нитевого лифтинга трудно объективно оценить. Именно разработка методики оценки отдаленного результата нитевого лифтинга является целью данного исследования.
Для оценки изменений, происходящих после процедуры нитевого лифтинга, мы разработали оригинальный метод оценки. Метод включает в себя фотограмметрический анализ лица пациента и наложение 3D-КТ до и после процедуры. Этот метод является более точным, чем сравнение медицинских фотографий, и дополняет метод опроса удовлетворенности пациентов и хирургов. Он позволяет создавать 3D-модели лица пациента и отследить объемные изменения до и после процедуры с небольшим отклонением в измерениях. Мы считаем, что наш метод можно применять для оценки изменений, произошедших после любой малоинвазивной процедуры или операции, выполняемой в хирургии лица и шеи.
Заключение
Исследование имеет следующие ограничения: небольшая выборка, одна зона имплантации, относительно короткий период наблюдения. Тем не менее внедренный метод выявил стабильное перераспределение объемов по вектору имплантации, после того как первоначальный отек прошел. Фотограмметрическое исследование позволяет отследить и зафиксировать объемные изменения после процедуры. В дальнейшем для оценки долгосрочного эффекта нитевого лифтинга будут задействованы исследования с более репрезентативной выборкой пациентов и более длительным периодом наблюдения. Сам метод имеет большой потенциал для оценки эффекта омоложения лица.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.И. Старцева
Выполнение процедур нитевого лифтинга — В.В. Сафронов
Статистическая обработка данных — А.В. Водоватов
Написание текста — П.Б. Ахмедханова, А.В. Водоватов
Редактирование — О.И. Старцева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 https://www.artec3d.com/portable-3d-scanners/artec-eva. Онлайн-ресурс. Ссылка активна на 21.05.2023.