Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект ферментов стероидогенеза коры надпочечников. Описаны дефекты большинства ферментов, участвующих в процессе синтеза стероидных гормонов (рис. 1).

Лечение больных с классическими формами ВДКН сводится к пожизненному применению глюкокортикоидов (ГК) и минералокортикоидов (в случае сольтеряющей формы) для предотвращения надпочечниковой недостаточности и нормализации повышенного уровня предшественников андрогенов [4, 9].

В настоящее время не существует единых алгоритмов ведения взрослых больных с ВДКН [10]. В отличие от детей у взрослых нет необходимости в применении короткодействующих кортикостероидов, поэтому для улучшения приверженности к лечению после закрытия зон роста рекомендуется переход на длительно действующие препараты: преднизолон (5—7,5 мг/сут в 2 приема) или дексаметазон (0,25—0,5 мг/сут в 1 или 2 приема). Более интенсивные схемы лечения нередко требуются для восстановления фертильности и при обнаружении опухолей яичек из остаточной надпочечниковой ткани [11].

Для оценки эффективности глюкокортикоидной терапии в настоящее время наиболее часто в мире используются 3 показателя: 17-оксипрогестерон (17-ОПГ), тестостерон и андростендион, которые необходимо исследовать до 9 ч утра. Считается нецелесообразным полное подавление уровня 17-ОПГ, так как при этом возникают побочные эффекты кортикостероидной терапии. Поэтому был предложен целевой уровень 17-ОПГ, превышающий норму (300—1000 нг/дл), при этом уровни андростендиона и тестостерона должны находиться в пределах нормы, соответствующей полу и возрасту [10, 12].

При необходимости применения минералокортикоидной терапии в случае сольтеряющей формы заболевания обычно используется флудрокортизон в дозе, поддерживающей уровень активности ренина плазмы на верхней границе нормы или слегка повышенном (до 2 раз). Для взрослых среднетерапевтическая доза препарата составляет 50—150 мкг/сут в 1—2 приема. Следует помнить, что с увеличением возраста снижается выраженность сольтеряющих эпизодов [13] и появляется тенденция к повышению артериального давления (АД). Это обусловливает необходимость постепенного снижения дозы минералокортикоидов и систематического контроля АД.

В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности, при которой прием ГК осуществляется в дозах, максимально приближенных к физиологическим, при ВДКН для достижения подавления продукции предшественников андрогенов надпочечниками необходимо добиваться подавления продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ), что достигается лишь с помощью повышенных доз ГК. Таким образом, при классической форме ВДКН основной тактикой лечения считается подбор такой терапии, которая позволит нивелировать нежелательные эффекты гиперандрогении, с одной стороны, и не допустить развитие гиперкортицизма, — с другой (рис. 2).

С учетом пожизненного приема ГК возникает необходимость оценки отдаленных последствий и осложнений кортикостероидной терапии. Первые мировые исследования, посвященные этой проблеме, касались преимущественно влияния на минеральную плотность костной ткани (МПКТ), в более поздних работах оценивался риск развития сердечно-сосудистых осложнений. До сих пор открытыми остаются вопросы женской фертильности, а также ведения беременных с ВДКН. И, наконец, мужчины с простой вирильной формой ВДКН нередко исчезают из поля зрения эндокринологов, поэтому имеется очень мало информации об их дальнейшем состоянии здоровья [14].

Данный обзор литературы посвящен ключевым клиническим вопросам лечения и наблюдения взрослых пациентов с ВДКН.

Ожирение. Увеличение массы жировой ткани и наличие абдоминального ожирения — важные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Причины избыточного увеличения массы тела при ВДКН не вполне ясны, однако в литературе обсуждается действие нескольких факторов: глюкокортикоидная терапия, особенно в супрафизиологических дозах [15]; адреномедуллярная дисфункция, которая проявляется в снижении выработки катехоламинов [16—17], что является следствием внутриутробной патологии развития мозгового слоя надпочечников из-за низкого уровня ГК в ткани надпочечников [17—18]; гипогонадизм у мужчин и гиперандрогения у женщин [19]; нарушение лептиновой оси [20] — описаны как повышенные [16], так и пониженные уровни лептина [21] при ВДКН, а также выявлено снижение уровня растворимых лептиновых рецепторов в сыворотке крови [20].

Индекс массы тела (ИМТ) — наиболее простой клинический параметр ожирения, поэтому он оценивался во многих исследованиях [14, 22—33]. По данным большинства из них, хотя и не всех [14, 32, 33], отмечалось увеличение ИМТ у пациентов с ВДКН, не зависящее от формы, длительности лечения, дозы ГК и уровня 17-ОПГ. Ряд исследований [23, 27] отметили клинически значимые различия между распределением жировой клетчатки у пациентов с ВДКН по сравнению с группой контроля. Другие же [26] подобных различий не наблюдали или описывали увеличение жировой массы только у пациентов с ВДКН мужского пола, но не у женщин [14, 15].

Противоречивость результатов может быть связана с тем, что использовались различные параметры, например, относительная масса тела у N. Stikkelbroeck и соавт. [23], отношение жировой и тощей массы тела у F. Cameron и соавт. [32] и процентное содержание жира у Р. Christiansen и соавт. [15]. Подобные результаты достаточно трудно сравнивать, поэтому необходимы дальнейшие исследования со стандартизированным подходом.

В исследованиях детей с ВДКН [25, 30], помимо повышения ИМТ за счет увеличения жировой массы, было выявлено раннее наступление «весового рикошета» (adiposity rebound) в возрасте 1,74 года. «Весовым рикошетом» в педиатрии называют наблюдаемое у детей в возрасте около 5—6 лет постепенное увеличение ИМТ, которое сменяет отмечавшееся в предшествующие годы снижение. Раннее наступление «весового рикошета» является значимым фактором риска развития ожирения у детей старшего возраста и у взрослых [34].

Таким образом, ВДКН ассоциирована с большим риском развития ожирения как у детей, так и у взрослых, что может приводить к метаболическим нарушениям и увеличению риска развития ССЗ.

Инсулинорезистентность (ИР) является не только одним из механизмов возникновения сахарного диабета, но и независимым фактором риска развития атеросклероза и ССЗ. При ВДКН существует ряд факторов, способствующих возникновению нарушений углеводного обмена. ГК, применяемые для лечения гиперандрогении, снижают чувствительность к инсулину [35], у пациенток с недостаточной компенсацией собственно гиперандрогения также может приводить к ИР. У мужчин ИР, возможно, ассоциирована с гипогонадизмом. Именно поэтому проблема ИР при ВДКН является предметом активного изучения. Наиболее часто для оценки чувствительности к инсулину использовался индекс НОМА или пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ). В большинстве работ [16, 20—22, 24, 31, 36—39] у пациентов с ВДКН обнаружена тенденция к развитию гиперинсулинемии и ИР, ряд исследований в ходе проведения ПГТТ выявили нарушение толерантности к глюкозе, преимущественно в возрастной группе старше 30 лет [24, 26]. Более того, было показано, что у женщин с ВДКН чаще встречается гестационный диабет [26].

Большинство исследований [21, 36—39], изучающих чувствительность к инсулину, включали только женщин с ВДКН. В тех же исследованиях [16, 21, 24, 31], которые включали как мужчин, так и женщин, различия между ними по чувствительности к инсулину не обсуждались. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования по изучению ИР у мужчин; кроме того, остается открытым вопрос о возможной связи между гипогонадизмом и ИР.

Таким образом, у пациентов с ВДКН имеются предпосылки для развития ожирения, ИР и нарушений углеводного обмена, что обусловливает необходимость периодического обследования для раннего выявления риска развития ССЗ. Сроки и частота подобного обследования в данный момент активно обсуждаются.

Артериальная гипертензия (АГ) нередко сопутствует длительной кортикостероидной терапии и является одним из основных факторов риска развития ССЗ. Ниже представлены данные 7 исследований, посвященных изменениям АД при классической форме ВДКН [26, 40—45]. В 2 исследованиях [26, 44] изучались особенности АД только у взрослых пациентов, в 4 [40—41,43, 45] — у детей и взрослых моложе 30 лет, и в одном [42] — только у детей. У молодых лиц с ВДКН имеется тенденция к увеличению частоты развития АГ [40, 41, 43, 45], повышение АД отмечается преимущественно в ночное время, а также отсутствует физиологическое ночное снижение АД [40]. Было также показано, что уровень АД у пациентов с ВДКН коррелирует с ИМТ и толщиной кожной складки [43, 45]. Однако в одном исследовании [26] не выявлено большей распространенности АГ при ВДКН ни в группе моложе 30 лет, ни в старшей возрастной группе, хотя в последней были несколько пациентов, получающих антигипертензивную терапию. В связи с противоречивостью результатов исследований требуется дальнейшее изучение данного вопроса, а также необходима оценка распространенности АГ у пациентов в старшей возрастной группе.

Избыток ГК, как, например, при синдроме Кушинга, может приводить к повышению АД [46]. Поэтому назначение супрафизиологических доз ГК может играть роль в развитии АГ у пациентов с ВДКН [47].

Еще одним механизмом повышения АД при ВДКН может быть лечение избыточными дозами минералокортикоидов или неоправданное назначение минералокортикоидов при вирильной форме. Однако, судя по результатам проведенных исследований [40, 41, 43, 45], этот механизм играет меньшую роль, так как не отмечено корреляции между уровнем АД и активностью ренина плазмы (АРП) при ВДКН.

Толщина комплекса интима-медиа. Увеличение толщины внутренней (интима) и средней (медиа) оболочек сосудистой стенки артерий является признаком атеросклероза и повышенного риска развития ССЗ [48, 49]. Учитывая нередкое развитие при ВДКН сочетания таких метаболических нарушений, как ожирение, ИР и АГ, Р. Sartorato и соавт. [44] определили толщину интимы и медии абдоминальной аорты, общих сонных артерий и общих бедренных артерий методом допплеровской эхоскопии у взрослых пациентов с ВДКН. Были получены значительно более высокие показатели толщины комплекса интима-медиа по сравнению с таковыми в группе контроля, которые не коррелировали с уровнем глюкозы и ИРИ натощак, общей дозой ГК, 17-ОПГ или андростендиона. Был сделан вывод, что у пациентов с ВДКН возможен повышенный риск развития атеросклероза сосудов независимо от степени компенсации, а это обусловливает необходимость дальнейших наблюдений для исследования данного феномена и выявления возможных причин [44].

Дислипидемия. По результатам исследований [24, 26, 36, 44, 50] липидного состава крови у пациентов с ВДКН оказалось, что изменения в нем не являются прогностически неблагоприятными. В большинстве исследований были выявлены нормальные показатели липидного обмена. В одном исследовании [26] была даже показана тенденция к повышению уровня липопротеинов высокой плотности, что считается протективным фактором. В исследованиях у детей [50] были получены сходные результаты.

Таким образом, по всей видимости, дислипидемия не является важным фактором риска развития ССЗ у взрослых пациентов с ВДКН. Так как ожирение и ИР, часто встречающиеся при ВДКН, обычно ассоциированы с дислипидемией, удивляет то, что у пациентов данной категории не выявлены изменения в липидном спектре крови [24, 26, 36, 44]. Возможным объяснением может служить превалирование в исследовании пациентов молодого возраста. Поэтому необходимо дальнейшее изучение этих показателей в старших возрастных группах пациентов с ВДКН.

Нарушения костного метаболизма при ВДКН. Одним из наиболее значимых осложнений длительного применения ГК является развитие остеопороза [18]. Показано, что на фоне лечения ГК повышается риск переломов у пациентов с бронхиальной астмой [51], снижается МПК у пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью [52]. Это происходит за счет уменьшения активности остеобластов, что отражается в снижении маркеров костеобразования, в частности остеокальцина [53, 54]. Однако при ВДКН данные по влиянию терапии ГК на МПКТ не столь однозначны.

В ряде исследований [7, 15, 33, 54—56] по данным денситометрии не выявлено существенных различий по МПКТ между пациентами с ВДКН и группой контроля. Однако в других работах [6, 24, 27, 29, 32, 57—59] обнаружено снижение МПКТ по Z-критерию во всех или только в определенных группах пациентов с ВДКН. При этом пациенты с остеопенией обычно получают бóльшие дозы ГК, чем пациенты с нормальной МПКТ [24]. Возможно, это связано с избыточным подавлением уровня андрогенов, оказывающих анаболический эффект на рост кости [60]. Кроме того, показано, что в снижении МПКТ играет роль дефицит витамина D, выявленный у 44% пациентов [24]. При сравнении МПКТ у пациентов с разным ИМТ выявлено, что избыточная масса тела может оказывать защитное действие, предотвращая развитие остеопороза [24].

При оценке маркеров костеобразования и костной резорбции было выявлено снижение скорости костного обмена, при этом отмечена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и МПКТ [54, 55]. Обнаружено также повышение активности костной щелочной фосфатазы и С-концевого телопептида коллагена I типа (β-cross laps) у пациентов с ВДКН по сравнению с группой контроля. Однако данные показатели не коррелировали с дозой ГК на момент обследования и средней дозой за последние 7 лет [59].

Таким образом, у пациентов с ВДКН необходимо периодически оценивать риск развития остеопороза. Вопрос о том, с какой частотой необходимо проводить обследование, в каждом случае решается индивидуально в зависимости от того, насколько значимые изменения выявлены при первой денситометрии. С учетом довольно высокой распространенности дефицита витамина D при ВДКН необходимо его систематическое определение и при необходимости дополнительное назначение препаратов кальция и витамина D. У женщин в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе в отсутствие необходимости восстановления фертильности рекомендуется рассматривать вопрос о снижении дозы ГК до минимально эффективной.

Репродуктивная функция у женщин с ВДКН. У женщин с ВДКН нарушения функции репродуктивной системы начинаются еще в подростковом возрасте. На них влияют несколько факторов: гиперпродукция андрогенов и прогестерона надпочечниками, гиперандрогения яичникового генеза, нейроэндокринные факторы, неадекватно проведенная феминизирующая пластика и психологические факторы.

У большинства пациенток, не получающих или получающих неадекватную заместительную терапию, менструации не начинаются до тех пор, пока не подобрана адекватная доза кортикостероидных препаратов [5, 61—63]. Это связано с тем, что при ВДКН нарушается физиологический ритм секреции гонадотропинов. Повышение уровня надпочечниковых андрогенов может ингибировать секрецию гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи.

Дальнейшее функционирование репродуктивной системы после начала менструаций также напрямую зависит от эффективности лечения. У женщин с ВДКН в целом отмечено снижение фертильности, особенно при сольтеряющей форме [64—66]. Недавно в исследованиях было показано, что при простой вирильной форме ВДКН фертильность составляет 80%, а при сольтеряющей — 60% [64, 65, 67, 68]. Нерегулярные менструации от олиго- до аменореи часто встречаются у женщин с ВДКН и отмечаются в 64—68% случаев при сольтеряющей и в 55—75% при простой вирильной форме [66, 67]. Нередко при обследовании таких женщин выявляются ультразвуковые признаки поликистозных яичников [69, 70]. Самое большое исследование по этому вопросу [70] включали 77 женщин с ВДКН, из которых у 74% были обнаружены признаки поликистозных яичников. При ВДКН это может быть результатом порочного круга, инициирующегося многими факторами, такими как инсулинорезистентность, ожирение, гиперандрогения и т.д. [71].

Еще одной из причин снижения фертильности при ВДКН является неадекватно проведенная феминизирующая пластика. Характер хирургического вмешательства и особенно время проведения вагинопластики до сих пор активно обсуждаются специалистами [72, 73]. Если раньше достаточно часто применялось одномоментное хирургическое вмешательство в возрасте до 1 года, то в настоящее время по рекомендациям Британской ассоциации детских хирургов [73] предпочтительно проведение двухэтапной пластики. Первый этап выполнятся по достижении компенсации основного заболевания (желательно до 3-летнего возраста) и включает тотальную или субтотальную резекцию гипертрофированного клитора и полное или частичное рассечение урогенитального синуса. При этом рекомендуется избегать операции в случае мягкой и умеренной клиторомегалии для сохранения сенситивных зон. Второй этап — формирование преддверия входа во влагалище (интроитопластика) — предпочтительно проводить в пубертатном периоде.

Помимо этого снижение фертильности может быть объяснено некоторыми психологическими факторами. Избыток андрогенов в пренатальном периоде влияет на развитие мозга. Показано, что девочки с классической формой ВДКН проявляют больше мужских черт характера в играх, а также агрессию в конфликтных ситуациях и т.д. [9], однако половая идентификация и ориентация не отличаются от общей популяции [14, 66, 74].

Репродуктивная функция у мужчин с ВДКН. Считается, что по сравнению с женщинами с ВДКН у мужчин функция гонад страдает реже [75]. Нередко в поле зрения взрослых эндокринологов остаются лишь мужчины с сольтеряющей формой ВДКН, тогда как лечение пациентов с вирильной формой заканчивается сразу после достижения конечного роста. Однако очевидно, что во многих случаях для сохранения фертильности необходимы длительное наблюдение и лечение [14].

По всей видимости, нарушение фертильности у мужчин с ВДКН может возникать по двум механизмам. Прежде всего неконтролируемая секреция надпочечниковых андрогенов приводит к увеличению ароматизации их в эстрогены, которые по механизму обратной связи ингибируют выработку гонадотропинов гипофизом [76]. Вторым механизмом, приводящим к нарушению фертильности, является формирование так называемых опухолей яичек из остаточной надпочечниковой ткани (TART — testicular adrenal rest tumors). Несмотря на то что такие образования встречаются в основном у некомпенсированных пациентов с ВДКН, они могут встречаться и при адекватном лечении заболевания, преимущественно при сольтеряющей форме [77, 78]. Считается, что эти «опухоли» возникают из эктопически расположенной ткани надпочечников, которая способна вырабатывать 11β-гидроксистероиды и является АКТГ-зависимой [79].

Наиболее предпочтительный метод лечения TART — интенсификация глюкокортикоидной терапии, что приводит к уменьшению размера «опухоли» и улучшению показателей спермограммы. Если размер «опухоли» на фоне адекватной дозы ГК не уменьшается или если для его уменьшения требуются супрафизиологические дозы препаратов, приводящие к побочным эффектам, рассматривается вопрос о хирургическом лечении [80].

Таким образом, вопрос о нарушении фертильности у мужчин с ВДКН нуждается в дальнейшем изучении. В настоящее время считается, что всем мужчинам с ВДКН желательно проводить ультразвуковое исследование тестикул, которое (в отсутствие патологии) затем должно повторяться 1 раз в 3—5 лет [32].

В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют данные о наблюдении за взрослыми пациентами с ВДКН. Наряду с этим существуют проблемы преемственности в ведении таких пациентов. Поэтому необходимы разработка программы динамического наблюдения за взрослыми пациентами с ВДКН и оптимизация схем лечения, что позволит улучшить качество жизни таких пациентов.