Одномоментный селективный забор крови из нижних каменистых синусов считается наиболее точным методом дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого эндогенного гиперкортицизма (ЭГ) [1, 2]. Максимальный градиент уровней АКТГ центр/периферия ≥2 до введения кортиколиберина и/или ≥3 после введения кортиколиберина позволяет с высокой вероятностью установить диагноз болезнь Иценко—Кушинга (БИК) [3]. Такие же точки разделения успешно используются при применении десмопрессина в качестве стимуляционного агента [4—8].

Вместе с тем, несмотря на накопление опыта применения селективного забора крови из нижних каменистых синусов с любым стимуляционным агентом, количество ложноотрицательных результатов в некоторых случаях превышает 10% [9—11].

В подавляющем большинстве случаев ложноотрицательные результаты связаны с аномальным оттоком крови из нижних каменистых синусов, анатомическими особенностями (гипоплазией) каменистых синусов и различными техническими сложностями. В некоторых случаях положение катетеров не соответствует нижним каменистым синусам или катетеры устанавливаются таким образом, что не удается забрать кровь, оттекающую от гипофиза, и этот факт остается не замеченным хирургом.

Для контроля положения катетера было предложено, наряду с АКТГ, исследовать содержание других гормонов гипофиза, в частности: гормона роста, тиреотропного гормона (ТТГ), альфа-субъединицы и пролактина [12—16]. Пролактин секретируется передней долей гипофиза в наиболее высоких концентрациях по сравнению с другими гормонами. Расположение нормальных лактотрофов в гипофизе достаточно удалено от кортикотрофов, и эти клетки чрезвычайно редко вовлекаются в патологический процесс, связанный с ростом аденомы [17]. Более того, концентрации ТТГ, гормона роста и альфа-субъединицы могут быть подавлены у пациентов с ЭГ [13]. В связи с этим современные исследования в основном ориентированы именно на пролактин как маркер успешной катетеризации нижних каменистых синусов [15, 16, 18]. Дополнительное значение определения уровня пролактина и расчет его градиента приобрело после предложения использовать АKTГ/пролактин нормализованное отношение, которое, согласно пилотному исследованию [15], позволяет повысить чувствительность селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции кортиколиберином.

Цель настоящего исследования — оценить информативность определения уровня пролактина для оценки правильности положения катетера и определить значение АКТГ/пролактин-нормализованного отношения для повышения диагностических возможностей селективного забора крови из нижних каменистых синусов, когда в качестве стимуляционного агента используется десмопрессин.

Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное согласие на проведение манипуляции селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином. Обследовали больных за период 2008—2012 гг.

У всех пациентов, включенных в исследование, лабораторно и клинически был подтвержден АКТГ-зависимый ЭГ (АКТГ>10 нг/мл; уровень свободного кортизола в суточной моче выше референсных значений, высокое содержание вечернего кортизола в сыворотке крови, отрицательная малая проба с дексаметазоном (<50 нмоль/л) [19, 20] и/или высокое содержание свободного кортизола в слюне [21]. Пациенты должны были удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев включения:

— отсутствие визуализации аденомы при МРТ, аденома размером <6 мм и/или отрицательная большая проба с дексаметазоном, отсутствие ремиссии после проведенного нейрохирургического вмешательства, когда гистологический материал недоступен или неинформативен.

Критерии исключения: терминальные состояния, полиорганная и почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин), некомпенсированные нарушения гемостаза (гипо- и гиперкоагуляция).

Перед вмешательством больные были осмотрены анестезиологом, операция проводилась в присутствии врача-анестезиолога в состоянии седации; в ходе хирургического вмешательства выполнялся мониторинг артериального давления, пульса, электрокардиограммы.

Забор крови проводился двусторонним венозным трансфеморальным доступом. Во время процедуры использовались катетеры размером 4—5 F. Непосредственный забор венозной крови из правого, левого нижних каменистых синусов и нижней полой вены проводился одномоментно с экспозицией в 5 мин до введения десмопрессина и 3 раза с интервалом в 3, 5 и 10 мин после внутривенного введения десмопрессина (Desmopressin Acetate 4 мкг в 1 мл для внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций Ferring Pharmaceuticals) в дозе 8 мкг. В указанных интервалах времени кровь исследовалась на АКТГ. Кроме того, у части пациентов при первом заборе крови на АКТГ параллельно забирались образцы крови для исследования уровня пролактина.

Образцы крови собирались в пробирки с ЭДТА для определения АКТГ, которое проводилось, как правило, в тот же день электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e601 фирмы «F. Hoffmann-La Roche Ltd». Содержание пролактина исследовали в сыворотке крови иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Vitros ECi.

Свободный кортизол в суточной моче определяли иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Vitros ECi с предварительной экстракций диэтиловым эфиром (референсные значения: 60—413 нмоль/сут); кортизол в крови и свободный кортизол в слюне (референсные значения: 0,5—9,4 нмоль/л) исследовали на электрохемилюминесцентном анализаторе Cobas e601 стандартными наборами фирмы «F. Hoffmann-La Roche Ltd» [22].

Результаты забора крови оценивали на основании расчетного максимального отношения уровней АКТГ в синусах к периферическому уровню АКТГ до стимуляции десмопрессином и после внутривенного введения препарата. Мы использовали точку разделения, ранее предложенную для селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции кортиколиберином. Градиент АКТГ ≥2 до стимуляции и ≥3 после стимуляции свидетельствовал в пользу БИК, более низкие значения градиента расценивались как АКТГ-эктопия [23].

Градиент пролактина рассчитывали как отношение максимального уровня пролактина из центрального образца крови (ипсилатеральный максимальному уровню АКТГ) к уровню пролактина в периферической вене.

АКТГ/пролактин-нормализованное отношение рассчитывали как отношение максимального градиента АКТГ после введения десмопрессина к ипсилатеральному градиенту базального пролактина, по аналогии с тем, как описано на фоне стимуляции кортиколиберином [15].

Количественные характеристики признаков представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25—75 процентиль), а также минимального и максимального значений. Качественные характеристики признака представлены в виде процентов и двустороннего 95% доверительного интервала (ДИ). Для сравнения количественных показателей использовали критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различие при p<0,05. Чувствительность и специфичность метода, а также другие диагностические характеристики рассчитывали с учетом ранее определенных точек разделения, исходя из количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Новые точки разделения выбирали на основании оптимизации чувствительности и специфичности метода (максимально возможной суммы чувствительности и специфичности). Расчет производили в ходе построения кривых операционных характеристик (ROC). Площади под ROC-кривыми представлены для сравнения диагностических возможностей различных вариантов метода.

Для анализа данных использовался статистический пакет SPSS 16.0

В исследование были включены 117 пациентов. Среди первых 47 пациентов селективный забор крови проводился без контроля положения катетера по градиенту пролактина; у последующих 70 больных в ходе селективного забора крови в обоих синусах и периферической вене однократно исследовалось содержание пролактина до введения десмопрессина с последующим расчетом АКТГ/пролактин-нормализованного отношения. Общие данные пациентов, среди которых анализировались результаты определения пролактина и АКТГ/пролактин-нормализованного отношения представлены в табл. 1.

По общим характеристикам пациенты, которым проводилось и не проводилось исследование пролактина, не отличались. В зависимости от показаний для проведения забора крови из нижних каменистых синусов пациенты распределились следующим образом: в 64 случаях отсутствие визуализации аденомы на МРТ; у 27 пациентов аденома <6 мм и в 26 случаях аденома >6 мм в сочетании с отрицательной большой дексаметазоновой пробой.

Окончательный диагноз по результатам гистологического исследования в обеих группах пациентов представлен на схеме.

При использовании ранее предложенной точки разделения для градиента пролактина (1,8) количество ложноотрицательных результатов составило 8; ложноположительных результатов зарегистрировано не было. Таким образом, чувствительность контроля положения катетера по градиенту пролактина — 88% при 100% специфичности. При снижении точки разделения для градиента пролактина до 1,5 удалось сократить количество ложноотрицательных результатов до 5 случаев, что позволило повысить чувствительность до 92,5% при неизменно 100% специфичности (рис. 1).

Анализ ROC-кривой с целью добиться лучшего соотношения чувствительности и специфичности расчетного индекса позволил выделить точку разделения 1,18 для АКТГ/пролактин-нормализованного отношения. Чувствительность метода в этом случае составила 85,9% (95% ДИ 76,8—93,4), специфичность — 100% (95% ДИ 60,9—100) (рис. 2).

Использование точки разделения 1,18 в настоящем исследовании позволило выделить наиболее редкий вид эктопической секреции — кортиколиберин-секретирующий бронхиальный карциноид, ставший причиной ложноположительного результата селективного забора крови на фоне стимуляции десмопрессином. Однако высокая частота ложноотрицательных результатов (n=8) при высокой распространенности БИК по сравнению с кортиколиберин-секретирующей опухолью несколько уменьшает данное преимущество.

Индивидуальные случаи ложноотрицательных результатов при расчете АКТГ/пролактин-нормализованного отношения представлены в табл. 2.

Таким образом, наиболее частыми причинами ложноотрицательных результатов были очень высокий градиент пролактина и парадоксальное снижение градиента АКТГ после стимуляции десмопрессином.

Прямое сравнение площади под кривыми операционных характеристик диагностических возможностей селективного забора крови со стимуляцией десмопрессином и определением только максимального градиента АКТГ (0,964; 95% ДИ 0,897—1,032) и проведение забора крови с расчетом АКТГ/пролактин нормализованного отношения (0,954; 95% ДИ 0,902—1,005) в единой выборке пациентов не выявило статистически значимого преимущества последнего (рис. 3).

По мере накопления опыта и внедрения контроля положения катетера по градиенту пролактина количество пациентов с неустановленным диагнозом уменьшилось с 6 (из 47 пациентов) до 1 (из 70). Если анализировать только тех пациентов, у которых удалось установить диагноз, то площади под ROC-кривыми составили 0,910 (95% ДИ 0,821—0,998) среди первых 47 пациентов и 0,964 (95% ДИ 0,897—1,032) среди 70 пациентов, у которых в ходе забора крови дополнительно к градиентам АКТГ определялся градиент пролактина и рассчитывалось АКТГ/пролактин-нормализованное отношение. При этом у 3 пациентов забор крови из нижних каменистых синусов проводился повторно в связи с отсутствием градиента пролактина и АКТГ, и при анализе учитывался результат только повторного забора крови, когда удалось продемонстрировать градиент пролактина.

Селективный забор крови из нижних каменистых синусов с введением стимуляционного агента по-прежнему остается наиболее надежным тестом для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого гиперкортицизма [9]. Повышение диагностических возможностей этой инвазивной процедуры остается приоритетным направлением исследований [9, 10]. Настоящая работа оценивает роль определения уровня пролактина с расчетом его градиента центр/периферия для контроля положения катетера, а также другого расчетного индекса: АКТГ/пролактин-нормализованного отношения для улучшения диагностических возможностей селективного забора крови из нижних каменистых синусов. При этом впервые максимальное отношение АКТГ для расчетного индекса получено на фоне стимуляции десмопрессином. Исследование пролактина для контроля положения катетера было предложено сравнительно давно [14—16]. Однако необходимость рутинного определения пролактина по-прежнему вызывает споры из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов, что отмечено и в настоящей работе. Некоторые авторы рекомендуют определять пролактин только в тех случаях, когда градиент АКТГ до и после стимуляции не достиг 2 или 3 соответственно [18]. Вместе с тем снижение точки разделения для градиента пролактина с 1,8, как было ранее предложено [18], до 1,5 позволило улучшить чувствительность метода и сохранить 100% специфичность. Кроме того, внедрение АКТГ/пролактин-нормализованного отношения может расширить показания для определения пролактина. Впервые данный индекс был предложен для повышения чувствительности метода селективного забора крови у 3 пациентов с подтвержденной БИК, но ложноотрицательным результатом забора крови.

У этих же пациентов АКТГ/пролактин-нормализованное отношение было больше 1,2, тогда как у пациентов с АКТГ-эктопией это отношение было меньше 1,2 [15]. Среди 29 пациентов (17 БИК и 8 АКТГ-эктопий) АКТГ/пролактин-нормализованное отношение в интервале 0,7—1,3 не было признано диагностическим, так как все пациенты с БИК имели нормализованное отношение больше 1,3, а у пациентов с АКТГ-этопией этот показатель был меньше 0,7 [18]. P. Grant и соавт. [24] провели ретроспективный анализ данных среди 83 пациентов, которым проводился селективный забор крови с рутинным определением уровня пролактина. Среди этих больных у 67 пациентов был подтвержден диагноз БИК, а в 16 случаях забор крови показал отрицательный результат. Перерасчет АКТГ/пролактин- нормализованного отношения у этой когорты больных, когда уровень этого соотношения >0,8 был признан позитивным в отношении БИК, так как было выявлено еще 6 случаев БИК, и результат был подтвержден гистологически в 5 случаях. Проспективный дизайн настоящего исследования с включением достаточного количества пациентов позволил рассчитать точку разделения на основании анализа кривой операционной характеристики с целью максимизировать чувствительность и специфичность. Точка, полученная нами (1,18), ближе к 2 более ранним работам, т.е. к предложенным точкам разделения 1,2 [15] и 1,3 [18] для АКТГ/пролактин-нормализованного отношения. Вместе с тем в настоящем исследовании это соотношение имело некоторое преимущество в плане специфичности и, напротив, меньшую чувствительность по сравнению с традиционной оценкой градиента АКТГ. В целом применение традиционного анализа результатов по градиенту АКТГ не отличалось от оценки АКТГ/пролактин-нормализованного отношения (анализ площадей под кривыми операционных характеристик). Возможно, такой результат обусловлен характером стимуляционного агента, так как максимальный градиент АКТГ после введения десмопрессина был парадоксально ниже градиента АКТГ до введения стимуляционного агента, и это стало причиной большого количества ложноотрицательных результатов. В работах [15, 18, 24], которые описывают повышение именно чувствительности метода, использовали кортиколиберин. Кроме того, согласно результатам настоящего исследования, нужно с осторожностью интерпретировать АКТГ/пролактин- нормализованное отношение, если градиент базального пролактина оказался очень высоким. Однако при сравнении диагностических возможностей обычного селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином, который был проведен у первых 47 пациентов и последующий опыт нашего отделения с контролем положения катетера по градиенту пролактина и с расчетом АКТГ/пролактин-нормализованного отношения продемонстрировал общее преимущество последнего подхода.

Определение градиента пролактина в ходе селективного забора крови из нижних каменистых синусов является важным маркером забора крови именно от гипофиза, когда градиент АКТГ как до, так и после введения стимуляционного агента соответствует АКТГ-эктопии. Рутинное определение пролактина в ходе селективного забора крови оправдано для расчета АКТГ/пролактин-нормализованного отношения, что в нашей работе позволило повысить специфичность метода. Однако при использовании десмопрессина в качестве стимуляционного агента необходимо учитывать возможность парадоксального снижения максимального градиента АКТГ после стимуляции, что может увеличивать количество ложноотрицательных результатов. Кроме того, высокие значения градиента пролактина должны учитываться при интерпретации результата. В целом определение градиента пролактина и расчет АКТГ/пролактин-нормализованного отношения позволили несколько увеличить диагностические возможности метода селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином.

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.