Крипторхизм – наиболее распространенная патология половой системы у новорожденных мальчиков, ассоциированная с риском инфертильности [1]. Крипторхизм может быть одним из проявлений хромосомного заболевания (синдром Клайнфелтера, гоносомный мозаицизм) [2]. В некоторых случаях он является симптомом врожденной патологии репродуктивной системы, обусловленной моногенным заболеванием.

Опускание яичка зависит от взаимодействия генетических факторов, обеспечивающих сложную гормональную регуляцию первой и второй фаз эмбриональной миграции. В трансабдоминальной миграции яичка участвует инсулиноподобный фактор 3 (Insl3), определяющий дифференцировку губернакулум и закрепление яичка в паховом канале [3–5]. Вторая фаза (пахово-мошоночная) зависит от дифференцировки андрогенпродуцирующих клеток Лейдига и чувствительности андрогенового рецептора (AR) [3, 6]. Q. Wang и соавт. недавно показали, что в патогенезе крипторхизма могут играть роль повторяющиеся полиморфизмы CAG и GGN гена AR [7]. Одним из главных факторов, определяющих течение андрогензависимой фазы эмбриональной миграции яичка, является лютеинизирующий гормон, активно синтезируемый гипофизом плода c 15-й по 24-ю неделю фетального периода [8, 9].

Оценку функции гипофизарно-гонадной системы мальчиков затрудняет периодический характер ее активности. Со 2-й недели жизни уровни гонадотропинов, тестостерона и антимюллерова гормона (АМГ) прогрессивно увеличиваются и достигают максимума ко 2–3-му месяцу. Этот период называют мини-пубертатом. К концу первого полугодия концентрация половых гормонов постепенно снижается и до наступления периода полового созревания эти гормоны в крови практически отсутствуют [10, 11]. Исключение составляет АМГ, высокие уровни которого сохраняются в течение всего препубертатного периода [12]. Мини-пубертат представляется коротким временны́м интервалом, позволяющим оценить состояние репродуктивной системы до наступления пубертатного периода.

Оценка функционального состояния гипофиза и половых желез у мальчиков 1–6-месячного возраста с двусторонним паховым крипторхизмом, выявление врожденной патологии полового развития на этапе мини-пубертата.

Проведено одноцентровое одномоментное контролируемое нерандомизированное исследование с участием детей в возрасте от 1 до 6 мес с двусторонним паховым крипторхизмом. На первом этапе визуально и эхографически оценивали состояние гонад и определяли концентрации репродуктивных гормонов, сравнивая их с уровнем этих гормонов у здоровых детей в возрасте 2–3 мес. На основании полученных результатов выделяли группы детей с различными уровнями репродуктивных гормонов и отбирали пациентов, нуждающихся в верификации врожденной патологии полового развития.

В группу исследования были отобраны мальчики с изолированным двусторонним паховым крипторхизмом, рожденные при сроке гестации 38–40 нед с массой тела 2500–4000 г и длиной не менее 48 см, не имеющие грубой соматической и неврологической патологии. Все дети при стандартном цитогенетическом исследовании имели кариотип 46, XY. Пациенты с хромосомными нарушениями были исключены из исследования. В группу контроля вошли здоровые доношенные 2–3-месячные мальчики, от родителей/законных представителей которых было получено согласие на проведение клинического и гормонального обследования.

Исследование проведено в условиях детского эндокринологического отделения. Мальчики с крипторхизмом были направлены в отделение детскими эндокринологами и детскими хирургами амбулаторных учреждений при соответствии пациентов указанным критериям.

Обследование заключалось в изучении генетического и антенатального анамнеза, объективной оценке соматического статуса, состояния наружных половых органов, гонад, функциональной оценке гипофизарно-гонадной системы.

Паховая локализация гонад была установлена на основании результатов УЗИ. Определение репродуктивных гормонов в сыворотке проводилось в возрасте 2–3 мес – период максимальной постнатальной активности гипофизарно-гонадной системы. Забор крови для гормонального анализа проводился с 8:00 до 9:00 натощак.

Гормональное обследование включало определение концентрации гонадотропинов, тестостерона, АМГ и ингибина B. При наличии клинических и гормональных признаков гипогонадотропного гипогонадизма проводили стимуляционную пробу с гонадолиберином. Аналог ГнРГ диферелин вводили однократно подкожно в дозе 100 мкг/м². Забор крови на ЛГ и ФСГ производили в нулевой точке, через 1 и 4 ч после введения диферелина. При нулевых базальных и низких (менее 10 мМЕ/мл) стимулированных значениях ЛГ диагностировали гипогонадотропный гипогонадизм.

Кариотипирование было проведено на базе Областной медико-генетической лаборатории Саратова. При подозрении на моногенные формы гипогонадизма пробы крови пациентов направляли в лабораторию отделения наследственных эндокринопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для проведения ДНК-диагностики.

Уровни репродуктивных гормонов в сыворотке определяли у мальчиков 1–6 мес с двусторонним паховым крипторхизмом (основная группа) и у здоровых мальчиков 2 – 3 мес, которые родились доношенными, при рождении и на момент исследования имели показатели нормосомии, нормотрофии (контрольная группа).

У мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом проведена оценка состояния гонад (локализация яичек, ультразвуковая характеристика) и определены концентрации гонадотропных и тестикулярных гормонов (тестостерон, АМГ, ингибин B) в сыворотке.

Ультразвуковая визуализация гонад с целью определения их локализации, размера, эхографической структуры проводилась на аппарате FILIPS HD-15 линейным датчиком 8–12 МГц.

Определение концентраций лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, тестостерона и ингибина B проводили методом прямого твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе Stat Fax (США) с использованием наборов реагентов производства ЗАО «ДРГ Техсистемс» (Россия) и «DSL» (США).

Исследование одобрено на заседании этического комитета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, протокол № 2 от 12 марта 2014 г.

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с помощью пакета программ автоматизированной статистической обработки XLStatistics. Проверка нормальности распределения признаков проведена по критериям Шапиро–Уилка и χ². Изучаемые данные не соответствовали нормальному распределению, поэтому представлены в виде медианы [Me], в виде медианы и квартилей [Q1;Q3].

Для оценки статистической значимости различий между группами использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Значимыми считали различия при p<0,05.

Были обследованы 21 мальчик в возрасте 1–6 мес с изолированным двусторонним крипторхизмом и 40 здоровых мальчиков в возрасте 2–3 мес (контрольная группа). Средний возраст мальчиков с крипторхизмом при осмотре и проведении гормонального исследования составил 3,1±0,8 мес.

Все пациенты имели паховую ретенцию обоих яичек при маскулинном строении наружных половых органов и по результатам гормонального анализа были разделены на три группы в зависимости от концентрации гонадотропинов в сыворотке: 1-я (n=11) – с нормальными уровнями гонадотропинов, 2-я (n=6) – с повышенными относительно здоровых детей уровнями гонадотропинов и 3-я (n=4) – с низким содержанием гонадотропинов (см. рисунок).

У пациентов 1-й группы уровень ЛГ не отличался от такового у здоровых детей. Все дети имели нормальные показатели физического, нервно-психического развития и не имели аномалий других органов. Наружные половые органы пациентов имели маскулинное строение при отсутствии яичек в мошонке, нормальные размеры полового члена (3,2±0,4 см). По данным УЗИ, объем ретенционных паховых тестикул составил 0,35±0,11 см³. При гормональном исследовании уровни ЛГ и тестостерона полностью соответствовали соответствующим показателям у здоровых детей. Повышенная концентрация ФСГ и меньший уровень ингибина B относительно контрольной группы (табл. 1)

У пациентов 2-й группы содержание гонадотропных гормонов в период мини-пубертата значимо превышало показатели у здоровых детей. При клиническом осмотре у трех пациентов отмечалась микропения (1,5–2 см). Объем паховых тестикул по данным УЗИ составил 0,22±0,08 см³. Обращало на себя внимание значительное повышение уровня ФСГ при низких концентрациях АМГ и ингибина B (табл. 1). Все показатели репродуктивных гомонов указывали на несостоятельность тестикулярной функции, низкий репродуктивный потенциал и высокий риск развития первичного гипогонадизма.

У пациентов 3-й группы с низкими уровнями гонадотропинов и тестостерона отмечались микропения (1,5±0,1 см) и малый объем тестикулярной ткани (0,18±0,08 см³). Один из четырех пациентов родился с расщелиной твердого неба. У всех пациентов данной группы уровни ЛГ и ФСГ не поддавались измерению на фоне низких концентраций АМГ и ингибина B. Это позволяло предположить наличие врожденного гипогонадотропного гипогонадизма. Дальнейшее исследование было проведено в соответствии с алгоритмом диагностики данного заболевания. При диагностической пробе с аналогом ГнРГ: максимальная концентрация ЛГ составила 1,6 мМЕ/мл, ФСГ – 4,2 мМЕ/мл, что соответствовало гипогонадотропному гипогонадизму. При ДНК-диагностике у двоих пациентов данной группы были верифицированы генетические варианты врожденного гипогонадотропного гипогонадизма (табл. 2).

Таким образом, у большинства пациентов с двусторонним паховым крипторхизмом выявлено снижение функционального потенциала клеток Сертоли, что требует наблюдения и обследования в период полового развития. Проявления гипергонадотропного гипогонадизма, характеризующиеся повышением гонадотропинов, снижением АМГ и ингибина Б, обнаружено у 28,6% детей. Гипогонадотропный гипогонадизм диагностирован у 19% мальчиков с двусторонним крипторхизмом.

В ходе исследования не было отмечено нежелательных явлений.

Результаты функционального анализа состояния гипофизарно-гонадной системы мальчиков в период мини-пубертата отражают многообразие причин двустороннего пахового крипторхизма и необходимость дифференцированного подхода к пациентам данной группы.

Крипторхизм объединяет большую генетически гетерогенную группу заболеваний, общим проявлением которых является нарушение эмбриональной миграции яичка. Среди генетических причин крипторхизма описаны дефицит инсулиноподобного фактора 3, связанный с мутацией генов INSL3 либо RXFP2, и патология AR, однако это выявляется у пациентов с крпторхизмом лишь в очень небольшом проценте случаев.

F. Rodriguez и др. [13] указали на возможность участия генов Ras/MARK pathway в этиологии изолированного крипторхизма. У двух мальчиков с изолированным односторонним и двусторонним крипторхизмом методом сравнительной геномной гибридизации были обнаружены микродупликации гена RAF1. В возрасте 3 и 5 мес уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в сыворотке соответствовали возрастным нормам. У обоих пациентов отмечалось значительное снижение концентрации ингибина Б. Генетическую природу изолированного крипторхизма удалось установить лишь у 5% пациентов.

Концентрация ингибина Б в постнатальном периоде отражает пролиферацию и накопление пула клеток Сертоли и коррелирует с объемом тестикул [14, 15]. У 6 (28,6%) обследованных нами мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом в период мини-пубертата были обнаружены увеличенные уровни гонадотропинов при нормальном содержании тестостерона и низкая концентрация АМГ и ингибина Б. Таким образом, при компенсированной андрогенпродуцирующей функции тестикул имело место нарушение функции клеток Сертоли с высоким риском сперматогенной гипофункции тестикул.

В ряде публикаций отмечается, что крипторхизм может быть единственным манифестным симптомом врожденного гипогонадотропного гипогонадизма [16, 17]. В 2000 г. K. Main и соавт. впервые описали два случая врожденного дефицита гонадотропинов, диагностированного в «короткий постнатальный период гипофизарно-гонадной активности». Оба ребенка при рождении имели анатомически сформированные мужские гениталии, однако в 3-месячном возрасте наблюдались прогрессирующее уменьшение размеров мошонки и полового члена, а также двусторонний паховый крипторхизм. Содержание Л.Г., ФСГ, тестостерона было близко к нулю, определялась низкая концентрация ингибина Б [18]. В настоящее время обоснована необходимость диагностики врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма в постнатальном периоде. Имеются данные об успешной заместительной терапии препаратами рекомбинантных гонадотропинов в период мини-пубертата [16, 17].

Мы диагностировали гипогонадотропный гипогонадизм у 4 (19%) мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом. У 2 из них (в возрасте 3 и 5 мес) при молекулярно-генетическом исследовании найдены мутации, характерные для этой патологии. У 5-месячного пациента основанием для молекулярно-генетического исследования явились совокупность клинических проявлений: двусторонний крипторхизм, микропения, расщелина неба, дефицит гонадотропинов. У него обнаружена гетерозиготная мутация p. P26L в гене FGF8.

В период внутриутробного развития плода ростовые факторы FGF регулируют миграцию и дифференцировку ГнРГ-нейронов. Нарушение экспрессии FGF8 играет ключевую роль в этиологии врожденного гипогонадотропного гипогонадизма [19]. У пациента 3 мес с подтвержденным гипогонадотропным гипогонадизмом была обнаружена гетерозиготная мутация в гене SPRY4, входящем в группу синэкспрессии FGF8 [20].

Результаты гормонального исследования пациентов с двусторонним паховым крипторхизмом в период мини-пубертата определяют тактику лечения. Пациенты 1-й группы, помимо паховой ретенции яичек, не имели очевидных патологических изменений со стороны репродуктивной системы. Однако значимые отличия концентраций ФСГ и ингибина B от соответствующих показателей у мальчиков контрольной группы указывали на снижение репродуктивного потенциала и требовали своевременного оперативного лечения с дальнейшей оценкой гормональных маркеров клеток Сертоли (ингибина B и АМГ). У пациентов 2-й группы низкие уровни АМГ и ингибина B указывали на несостоятельность тестикулярной ткани и высокий риск инфертильности. Помимо оперативного лечения с макроморфологической оценкой тестикул, эти пациенты нуждаются в генетической диагностике, наблюдении и лечении в период полового созревания.

Пациенты 3-й группы с гипогонадотропным гипогонадизмом, диагностированным в период мини-пубертата, и верифицированными результатами молекулярно-генетического исследования могут быть подвергнуты патогенетической терапии на первом году жизни с оценкой состояния тестикул и контролем гормональных показателей.

Настоящее исследование проведено на небольшой выборке. Целесообразно его продолжение с целью получения более значимых результатов. Оптимальным для оценки концентрации репродуктивных гормонов является возраст мальчиков 1–3 мес. После 3 мес концентрация гонадотропинов и половых стероидов снижается и во втором полугодии жизни не поддается определению.

Группа пациентов с двусторонним крипторхизмом гетерогенна по функциональному состоянию гипофизарно-гонадной системы и требует дифференцированного подхода. Гормональное обследование пациентов с двусторонним паховым крипторхизмом в период мини-пубертата имеет решающее значение для ранней дифференциальной диагностики гипогонадизма.

Все пациенты с двусторонним крипторхизмом подлежат гормональному обследованию в период мини-пубертата. Полученные при этом данные являются основанием для проведения молекулярно-генетического исследования и позволяют выделить пациентов с риском инфертильности, диагностировать гипогонадотропный гипогонадизм и определить показания для патогенетической терапии на первом году жизни.

Источник финансирования. Молекулярно-генетические исследования были проведены в лаборатории отделения наследственных эндокринопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», при финансовой поддержке Фонда поддержки и развития филантропии «КАФ» в рамках Национальной благотворительной программы помощи детям с эндокринными заболеваниями «Альфа-Эндо».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Н.Ю. Райгородская – дизайн исследования, сбор и анализ материала, написание текста статьи; Н.В. Болотова – концепция и дизайн исследования, обобщение результатов исследования, редактирование текста статьи; М.Л. Чехонацкая – сбор и обработка клинического материала; Л.Н. Седова – сбор и обработка клинического материала; В.А. Сомова – сбор материала, статистический анализ результатов исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Благодарности. Авторы выражают благодарность заведующему отделением наследственных эндокринопатий НМИЦ эндокринологии и сотрудникам лаборатории наследственных эндокринопатий за проведение молекулярно-генетической диагностики пациентам с врожденным гипогонадотропным гипогонадизмом.

Сведения об авторах

*Райгородская Надежда Юрьевна, д.м.н. [Nadezda Y. Raygorodskaya, MD, PhD], адрес: Россия, 410012, Саратов, ул. Большая казачья, 112 [address: 112 Bolshaya Kazachya street, Saratov, Russia], +79271208781; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0361-5329; eLibrary SPIN: 4227-4358; e-mail: nraygorodskaya@gmail.com

Болотова Нина Викторовна, д.м.н., профессор [Nina V. Bolotova, MD, PhD, Professor]; +79033287992; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8148-526X; eLibrary SPIN: 5061-1600; e-mail: kafedranv@mail.ru

Чехонацкая Марина Леонидовна, д.м.н. [Marina L. Chekhonatskaya, MD, PhD, Professor]; +79172064554; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4056-2951; eLibrary SPIN: 7574-3230; e-mail: fax-1@yandex.ru

Поляков Вадим Константинович, д.м.н., профессор [Vadim K. Polyakov, MD, PhD]; +79053232165; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6162-7884, eLibrary SPIN: 9928-9682; e-mail: polyakov_vk@mail.ru

Седова Людмила Николаевна, к.м.н. [Ludmila N. Sedova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-4667-8736; eLibrary SPIN: 5387-3439; e-mail: sedovamila-2015@ya.ru

Сомова Вероника Андреевна [Veronika A. Somova]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2893-7802; e-mail: tigronika263pz@rambler.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Райгородская Н.Ю., Болотова Н.В., Чехонацкая М.Л., Поляков В.К., Седова Л.Н., Сомова В.А. Диагностика врожденной патологии полового развития у мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом в период мини-пубертата // Проблемы эндокринологии. – 2019. – Т. 65. – №4. – С. 236-242. https://doi.org/10.14341/probl9854