Эндометриоз является одним из распространенных гинекологических заболеваний и по частоте уступает только воспалительным процессам половых органов и миомам матки [1—4, 7—9, 16, 18—21]. По мнению исследователей как отечественных, так и зарубежных, он занимает второе место среди гинекологических заболеваний, что является актуальным и для Краснодарского края. Считают, что до 55% женщин с так называемыми «хроническими воспалительными процессами органов малого таза» на самом деле страдают различными формами эндометриоза [3, 9, 10, 16—19, 24, 25].

В соответствии с МКБ 10-го пересмотра, эндометриоз относится к «невоспалительным болезням женских половых органов» (N.80—N.98). Частота его среди гинекологических заболеваний составляет 12—50% [2, 15, 25]. У 60% женщин отмечено его сочетание с миомами матки, кистами и кистомами яичников [2, 12, 13, 15, 17, 18, 23, 27], а в мире страдают эндометриозом около 10% женщин репродуктивного возраста [26].

На сегодняшний день остаются не до конца решенными вопросы лечения эндометриоза, которые становятся чрезвычайно актуальными в свете реализации национальной демографической политики. Поражая женщин молодого возраста, заинтересованных не только в менструальной, но и в детородной функции, генитальный эндометриоз не только ведет к бесплодию, развитию клиники, сопровождающейся рядом известных симптомов с превалированием болевого вплоть до хронической тазовой боли и симптома гиперполименореи, но и снижает качество жизни женщин [14, 15, 17, 22, 24, 25]. Наличие распространенных форм, частые рецидивы, нарушение детородной функции заставляют искать новые методы лечения [2, 5, 6, 11].

В декабре 2011 г. в аптечной сети Краснодара появился в свободной продаже препарат визанна (диеногест) с зарегистрированным показанием: лечение эндометриоза. Учитывая достаточный контингент пациенток с генитальным эндометриозом различного возраста, имеющих разнообразные жалобы и симптомы, характерные для эндометриоза, мы решили оценить эффективность приема визанна (диеногест) при лечении генитального эндометриоза.

Цель нашего исследования — оценка переносимости приема визанны (диеногест) при лечении генитального эндометриоза, изучение влияния препарата на биохимические и некоторые гормональные показатели, а также на ультразвуковые маркеры эндометриоза.

В исследование были включены 37 женщин с установленным диагнозом генитального эндометриоза, которым был рекомендован прием визанны, содержащий 2 мг диеногеста, в течение 6—9—12 мес. В связи с постепенным назначением препарата пациенткам время его приема на сегодняшний день составило 5±1,5 мес (продолжительность от 2 до 8 мес).

Поскольку перед началом терапии визанной (диеногестом) необходимо исключить беременность, у всех пациенток исследовали уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека, который у всех обследованных составил <0,01. Визанна (диеногест), несмотря на имеющиеся сведения о подавлении на фоне ее приема овуляции, не является контрацептивом. Исходя из этого, всем пациенткам было рекомендовано использовать доступные методы контрацепции. В этом плане нами был выбран презерватив.

Препарат продемонстрировал стабильное уменьшение болевого синдрома на протяжении всего времени его приема. Динамика купирования болей оценивалась при помощи шкалы С. MacLaverty, P. Shav (1995), согласно которой интенсивность боли определялась в баллах: 1—3 балла — слабая боль; 4—6 баллов — умеренная боль; 7—9 баллов — сильная боль. Согласно шкале, все обследуемые были разделены по степени выраженности болевого синдрома на группы: с легкой степенью — слабая боль (1—3 балла) — 19 (51,4%) женщин; со средней степенью — умеренная боль (4—6 баллов) — 11 (29,7%) и тяжелой степенью — сильная боль (8—9 баллов) — 7 (18,9%). На фоне терапии диеногестом купирование боли произошло у 24 (64,9%) пациенток, слабая боль отмечена у 9 (24,3%), средней силы — у 3 (8,1%), сильная — у 1 (2,7%), которая начала прием препарата за 1 мес и 17 дней до учета результатов, имея исходную оценку 8—9 баллов по шкале С. MacLaverty, P. Shav (см. рисунок).

Длительность менструаций до начала терапии составляла от 5—6 до 10—12 дней (в среднем 8,3±2,01 дня), длительность менструального цикла (МЦ) варьировала от 21 дня до 26 дней (23±1,7 дня), причем чем интенсивнее был болевой синдром по шкале С. MacLaverty, P. Shav, тем короче был МЦ. На фоне приема визанны (диеногеста) средняя длительность менструаций составила 4,8±1,2 дня. Необходимо отметить, что с началом приема визанны (диеногеста) у 23 (62,2%) женщин наблюдалось изменение характера менструальных кровотечений. В первые 2 мес терапии они становились нерегулярными, по мере продолжения лечения отмечалось уменьшение частоты и длительности кровотечений. Возникающие нарушения МЦ при необходимости купировались путем назначения терапевтических доз транексамовой кислоты (Tranexsamicacid): 1,0—1,5 г 2—4 раза в сутки. Только 1 (2,7%) пациентка самостоятельно, без согласования с лечащим врачом прекратила прием препарата из-за длительности кровотечения — более 10 дней на 1-м месяце его приема.

Все пациентки до начала лечения предъявляли жалобы на нарушения менструальной функции.

У 30 (81,1%) обследованных женщин были меноррагии, у 34 (91,9%) — метроррагии, у 24 (64,9%) — «кровомазание» в пред- и/или постменструальный периоды. Сочетание нескольких симптомов выявлено у 17 (45,9%) пациенток. Все три симптома наблюдались у 10 (27,0%) пациенток, сочетание меноррагии и «кровомазания» — у 12 (34,3%). Менструации на фоне терапии визанной (диеногест) исчезли в среднем через 53±7,3 дня.

Визанна (диеногест) отличается высоким уровнем безопасности. Нами не выявлено неблагоприятного влияния на липиды крови и печеночные ферменты (табл. 1).

Учитывая тот факт, что визанна (диеногест) может усиливать маточные кровотечения, так как препарат влияет на характер менструальных кровотечений, обязательным является контроль показателей красной крови. На фоне лечения отмечено увеличение содержания не только гемоглобина и количества эритроцитов, но и уровня сывороточного железа и ферритина, по-видимому, за счет снижения объема кровопотери (см. табл. 1).

Визанна (диеногест) может негативно влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, что подразумевает тщательный контроль данных показателей. На фоне терапии уровень «тощаковой» глюкозы был в пределах нормы, а уровень гликозилированного гемоглобина даже незначительно снизился — с 4,98±0,13 до 4,7±0,11%.

Диеногест характеризуется антиандрогенной активностью, несмотря на низкое сродство к рецепторам прогестерона, дает мощный прогестагенный эффект и не вызывает существенной минералокортикоидной или глюкокортикоидной активности in vivo. Воздействие на очаги эндометриоза заключается в подавлении трофических эффектов эстрогенов в отношении эктопического эндометрия вследствие снижения продукции эстрогенов в яичниках и уменьшения их концентрации в плазме. Мы проанализировали динамику уровня некоторых гормонов через 3 мес лечения. Выявлено, что уровень ФСГ на фоне терапии имел достоверную тенденцию к снижению; уровень эстрадиола также достоверно снижался. Кроме того, отмечено снижение уровня дегидроэпиандростерона; 17-оксипрогестерона и свободного тестостерона. При этом во всех случаях разница была достоверной (р<0,05) (табл. 2).

После приема визанны (диеногеста) в течение 3 мес отмечен, по данным ультразвукового исследования, при аденомиозе положительный и обнадеживающий результат: толщина стенок при выявленной предварительно асимметрии уменьшилась, ИР в сосудах матки и эндометриоидных гетеротопиях изменился в среднем на 10,0% от исходных показателей.

Частота связанных с лечением неблагоприятных воздействий была слабой/умеренной. Не выявлено достоверного повышения массы тела. Интенсивность неблагоприятных эффектов снижалась по мере увеличения времени использования визанны (диеногеста), процент отказа от предложенной терапии составил 2,7 (1 пациентка).

1. Существующий подход к необходимому на фоне приема визанны обследованию заключается в тщательно собранном анамнезе, проведении физикального и гинекологического обследования.

2. Мы рекомендуем ведение в течение первых 3 мес приема визанны (диеногеста) календаря с отметкой всех возникающих неблагоприятных симптомов с указанием на уменьшение интенсивности/исчезновения тех или иных жалоб.

3. Нарушения менструальной функции купируются к 3-му месяцу приема визанны (диеногеста). У 33 (89,2%) пациенток выраженных побочных эффектов не отмечено. Менструации исчезли в среднем через 53±7,3 дня, боли — через 93±5,7 дня.

Необходимо отметить, что сегодня, согласно рекомендациям ведущих гинекологических обществ: S. Kennedy и соавт. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20: 2698—2704 и N. Leyland и соавт. Endometriosis: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline. JOGC 2010; 32: 7: 1—27, прогестагены и комбинированные оральные контрацептивы являются препаратами первой линии для купирования хронической тазовой боли у женщин при эндометриозе, если для этого нет противопоказаний к их использованию и не планируется беременность в данный период. Следовательно, назначение визанны является обоснованным выбором.

Визанна (диеногест) отличается хорошим профилем переносимости и безопасности. Визанна (диеногест) не оказывает неблагоприятного воздействия на липидный спектр крови, нами не выявлено негативного влияния на инсулинорезистентность. Отмеченное в наших исследованиях снижение уровня эстрадиола, а также уровня андрогенов подтверждает патогенетическую направленность действия визанны (диеногеста) на эндометриоидные очаги. Купирование болевого синдрома и снижение уровня кровопотери на фоне приема визанны (диеногеста) являются факторами, повышающими качество жизни женщин, страдающих генитальным эндометриозом.