В течение последних 20 лет отмечается значительное увеличение числа женщин, рожающих первого ребенка в возрасте, превышающем привычные традиционные рамки — от 18 до 28 лет [18, 19].

Категория возрастных первородящих является объектом повышенного внимания акушеров более 50 лет. И.Ф. Жорданиа называл «пожилыми первородящими» женщин в возрасте 28 лет и старше. На Всемирном конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов в 1958 г. в Монреале было решено отнести к категории «старых» первородящих женщин в возрасте старше 35 лет. Однако большинство современных авторов в эту группу включают первородящих старше 30 лет [3], при этом термины «старые» и «пожилые» первородящие в современном акушерстве считаются некорректными.

Признан ряд основных причин первых родов после 30 лет:

— позднее начало половой жизни;

— нежелание иметь детей в более молодом возрасте, связанное с возрастанием роли женщины в экономической и общественно-политической жизни современного общества, что объясняет более позднее вступление в брак, а также нежелание иметь детей в период учебы;

— возрастание случаев частоты первичного и вторичного бесплодия, обусловленных генитальным инфантилизмом, гормональными нарушениями и перенесенными воспалительными заболеваниями, а также мужским фактором, в связи с чем беременность наступает при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) или во втором браке;

— невынашивание предыдущих беременностей по причине хронического воспалительного процесса половых органов, миомы матки, эндокринных заболеваний и антифосфолипидного синдрома [1, 6, 11, 13, 20].

Таким образом, у беременных возрастной группы старше 30 лет возникает значительное число факторов акушерского и перинатального риска [13].

Число осложнений во время беременности и родов у «возрастных» первородящих значительно превышает их количество у молодых. Так, в 2 раза чаще встречаются гестоз и плацентарная недостаточность. Значительно чаще, чем у «молодых» первородящих, возникают аномалии родовой деятельности. У «возрастных» первородящих чаще встречается многоплодная беременность, возникшая в результате применения ВРТ [3, 7, 15, 16, 21].

В связи с осложненным течением беременности и родов у женщин старше 30 лет частота оперативного родоразрешения превышает среднестатистические показатели в 5—6 раз [4, 12, 14, 17].

Повышение количества кесарева сечения у «возрастных» первородящих приводит в ряде случаев к осложнениям послеродового периода, связанным с соматической патологией женщин и осложненным течением беременности [17]. При абдоминальном родоразрешении отмечается также более частое нарушение адаптации новорожденного [2].

При этом недооценка факторов риска приводит к неблагоприятному исходу беременности [10, 12, 18, 20].

Тактика родоразрешения у беременных старше 30 лет по-прежнему является актуальной и достигается при тщательном анализе всех факторов акушерского и перинатального риска [1, 5, 8, 9, 12].

Цель настоящего исследования — оптимизация выбора метода родоразрешения у данной категории пациенток.

Проведен ретроспективный анализ родов у 120 первородящих 30 лет и старше. В связи с тем что при ряде акушерских ситуаций показания к оперативному родоразрешению определены и традиционны, условием выбора были:

— срок беременности более 30 нед (отсутствие плода малой и критически малой массы тела);

— отсутствие критических показаний для оперативного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца, отслойка и предлежание плаценты);

— отсутствие ножного предлежания плода.

По возрасту пациентки распределились следующим образом: в возрасте 30—34 лет — 71 (59,2%), в возрасте 35—40 лет — 43 (35,8%), в возрасте 41—46 лет — 6 (5%).

Распределение пациенток по срокам беременности: 31—33 нед — 2 (1,7%) беременные, 34—35 нед — 15 (12,5%), 36—37 нед — 11 (9,2%), 38—40 нед — 84 (70%), 41—42 нед — 8 (6,6%).

При анализе влияющих на течение беременности факторов и определении индивидуального перинатального риска каждой пациентки использовали ранее разработанную тестовую таблицу (табл. 1),

Оценка прогностической значимости каждого учитываемого фактора и сочетаний факторов проведен с применением метода главных компонент для дискретных переменных. По таблице в процентном отношении определялась вероятность возникновения патологического состояния плода, обусловленного основными критериями, — аномалии развития, плацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование. При этом полученный суммарный показатель оценивался относительно принятых нормативов: до 15% включительно — среднестатистический риск, более 15 до 30% — повышенный риск, от 30% и более — высокий перинатальный риск.

Соответственно проведенному анализу выделены факторы риска (табл. 2).

Сочетание 2 факторов риска и более выявлено у 74 (61,7%) беременных.

Осложненное течение беременности констатировано у 96 (80%) пациенток (табл. 3).

Путем кесарева сечения родоразрешены 68 (56,7%) пациенток: 47 (39,2%) — в плановом порядке, 21 (17,5%) — в экстренном.

Роды в тазовом (чисто-ягодичном) предлежании произошли у 18 (15%) родильниц; роды двойней — у 11 (9,2%), тройней — у 1 (0,8%), преждевременные роды — у 17 (14,2%).

Родились 133 ребенка. Случаев интранатальной потери плода и гибели новорожденных в раннем неонатальном периоде не было. Максимальная масса тела новорожденных составила 4600 г, минимальная — 1540 г, средняя масса в группе пациенток с преждевременными родами — 2513,5 г; в группе пациенток с доношенной беременностью — 3325,5 г. Минимальная масса наблюдалась в случае экстренного оперативного родоразрешения беременной в сроке 34 нед при наличии декомпенсированной плацентарной недостаточности, сопровождавшейся синдромом задержки роста плода.

Признаки внутриутробного инфицирования при рождении отмечались у 14 (10,5%) детей, у 3 из которых реализовалась пневмония.

Количество новорожденных массой от 1540 до 2800 г составило 32 (24,1%).

Все пациентки с многоплодной беременностью родоразрешены путем кесарева сечения.

Данные о состоянии новорожденных в зависимости от метода родоразрешения представлены в табл. 4.

По данным тестирования на индивидуальный перинатальный риск в группу высокого риска (показатель более 30%) были отнесены 19 пациенток; повышенный риск (16—29%) определен у 61, среднестатистический — у 40 беременных.

Оперативно в плановом режиме пациентки родоразрешены по совокупности следующих показаний (табл. 5).

Из данной группы у 15 пациенток был определен высокий, а у 32 — повышенный перинатальный риск.

Наименьшую оценку по шкале Апгар получили новорожденные с признаками инфицирования.

В экстренном порядке кесарево сечение было произведено по совокупности показаний, представленных в табл. 6.

В данной группе 3 пациентки имели высокие, а 18 — повышенные показатели индивидуального риска.

Минимальную оценку по шкале Апгар получили недоношенные новорожденные с признаками перенесенной плацентарной недостаточности и инфицированием.

Наглядно, что у всех пациенток, родоразрешенных оперативным путем, определены высокие и повышенные показатели индивидуального перинатального риска.

Самопроизвольные роды произошли у пациенток в возрасте до 40 лет включительно.

У 2 рожениц 32 и 35 лет роды осложнились острой гипоксией плода, что обусловило низкую оценку по шкале Апгар: в одном случае — во втором периоде родов в связи с тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода; в другом — в конце первого периода родов на фоне родостимуляции в связи со вторичной слабостью родовой деятельности. При этом обе пациентки относились к группе повышенного перинатального риска (от 16 до 30%), что, вероятно, требовало более тщательного анализа акушерской ситуации и расширения показаний к кесареву сечению в плановом порядке.

При нормальном течении беременности, родов и отсутствии признаков плацентарной недостаточности состояние и адаптация новорожденных являются удовлетворительными. В этих условиях возможно консервативное родоразрешение пациенток возрастной группы первородящих старше 30 лет.

Однако, если индивидуальный перинатальный риск, вычисленный при предварительном пренатальном тестировании, превышает среднестатистические показатели, выбор метода родоразрешения всегда должен склоняться в сторону планового кесарева сечения, даже если к моменту родоразрешения состояние беременной и плода с точки зрения акушерской оценки и данных пренатальных методов исследования является удовлетворительным.

1. Первородящим 30 лет и старше необходимо проведение пренатального тестирования с целью оценки индивидуального перинатального риска.

2. Эхографическое выявление патологии пуповины (краевое прикрепление, истинный узел, обвитие вокруг шеи плода) необходимо считать как дополнительный фактор перинатального риска, что определяет расширение показаний к оперативному родоразрешению.

3. Высокий показатель индивидуального перинатального риска по результатам пренатальной оценки является показанием для планового оперативного родоразрешения.