В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) показано, что в 50-60% случаев бесплодия в браке выявляются те или иные заболевания репродуктивной системы у мужчины, сопровождающиеся азооспермией, олигозооспермией, астенозооспермией или их комбинацией. В 10-20% случаев это патология эндокринной сферы или генетические нарушения, приводящие к аномалиям развития и функционирования половой системы мужчины. В структуре причин азооспермии или олигозоо­спермии ведущее место принадлежит гипогонадизму и гиперпролактинемии. Определенную долю занимают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и хронические заболевания полового тракта. Однако в 70-80% случаев обращений бесплодных мужчин за помощью в анализе эякулята выявляется изолированная астенозооспермия или астено-, тератозооспермия [14]. При этом количество сперматозоидов в анализе спермы колеблется в пределах нормативных показателей, рекомендованных ВОЗ. Установить истинную причину данного состояния бывает зачастую невозможно. Более чем у половины мужчин ставится диагноз идиопатической астенозоо­спермии или идиопатической тератозооспермии. Таким образом, одним из самых актуальных вопросов репродуктологии (в ее андрологическом ответвлении) является разработка новых методов коррекции данных состояний. Применение карнитина и ацетилкарнитина показало (по результатам ряда плацебо-контролируемых исследований) хорошие результаты в коррекции астенозооспермии. С позиций физиологии данный эффект обосновывается рядом научных концепций. Так, при нормальных физиологических условиях L-карнитин присутствует в максимальной концентрации в органах и тканях, где необходимо большое количество энергии для поддержания достаточной функции, в том числе и в придатках яичек [3]. Доказано, что потребность в карнитине для взрослого человека составляет от 200 до 500 мг в сутки. Она повышается до 20 раз при умственных, физических и эмоциональных нагрузках, а также заболеваниях и стрессах. Основной физиологической функцией L-карнитина и его ацильных производных является перенос остатков жирных кислот из цитоплазмы в матрикс митохондрий через внутреннюю митохондриальную мембрану. Это необходимо для образования энергии, которая тратится на жизне­обеспечение клеток организма. Участвуя в митохондриальном синтезе АТФ, L-карнитин и ацетил-L-карнитин способны защищать эти органеллы от оксидативного стресса путем удаления токсичных ацильных групп. Наличие дополнительной ацильной группы позволяет ацетил-L-карнитину с большей легкостью проникать в митохондрии и, как следствие, более эффективно выполнять свои функции. В большинство тканей, включая ткани яичка и придатка, карнитин поступает из кровеносного русла в неизмененном виде. В клетку он поступает за счет прямого энергозависимого процесса против градиента концентрации. Участвуя в митохондриальном синтезе АТФ в сперматозоидах, карнитин стимулирует их подвижность, что и было показано в ряде крупных и авторитетных исследований [1, 15].

Цель настоящего исследования - оценка воздействия ацетил-L-карнитина (производного карнитина) на подвижность сперматозоидов у мужчин с первичным бесплодием и идиопатической астенозоо­спермией.

Настоящая наблюдательная программа является проспективным наблюдательным (non-interventional) постмаркетинговым исследованием (Post Marketing Surveillance). Она проводится в соответствии с определением «наблюдательные исследования» («non-interventional trials»), опубликованным в Европейской директиве по клиническим исследованиям (Directive 2001/20/EC of the European parliament and of the council of 4 April). Согласно требованиям, предъявляемым к наблюдательным исследованиям, назначение лекарственной терапии осуществляется строго в соответствии с одобренной инструкцией по медицинскому применению и с принятой клинической практикой. Решение о назначении лекарственной терапии основывается только на медицинских показаниях и решении врача, но не должно быть поставлено в зависимость от решения включить пациента в исследование. Наблюдательное исследование не предполагает проведение дополнительных диагностических процедур (помимо используемых в обычной клинической практике). Первичными показателями эффективности терапии были изменения количества подвижных сперматозоидов категории А, В и С в спермограмме (по ВОЗ, 2010), вторичными - частота наступления беременности в супружеской паре. В исследование включались мужчины в возрасте 18-40 лет при условии отсутствия беременности в браке на протяжении 2 лет половой жизни без контрацепции и выявленная идиопатическая астенозооспермия у мужчины, диагностируемая по анализу эякулята (в соответствии с критериями ВОЗ, 2010). Критериями исключения из исследования были: тотальная астенозооспермия, гипогонадизм любой этиологии, гиперпролактинемия или гормонально-активные опухоли гипофиза, вазэктомия в анамнезе, олигозооспермия, азооспермия, тотальная тератозооспермия, прием гормональных препаратов или любых иных фармакологических препаратов на протяжении 3 мес, предшествующих исследованию, варикоцеле 2-й или 3-й степени, требующее оперативного вмешательства, крипторхизм или аномалии строения наружных половых органов, уровень общего тестостерона в крови в 8.30-9.30 утра менее 12 нмоль/л, уровень ФСГ более 10 МЕ/дл, выявленные ИППП или другие воспалительные заболевания мочеполового тракта, лейкоцитоспермия более 2 млн/мл, наличие антиспермальных антител (выявленных методикой MAR-теста или Immuno-Bead теста), индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м², заболевания репродуктивной сферы у супруги, препятствующие наступлению беременности и не подлежащие коррекции, отказ от участия в исследовании. Продолжительность исследования (фаза лечения) составила 3 мес (12 нед). Препаратом исследования был ацетил-L-карнитин (производства ПИК-фарма, Москва). Суточная доза препарата составила 1000 мг активного вещества ацетил-L-карнитина. Изменения в анализе эякулята оценивались до начала приема препарата и через 3 мес терапии. Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения Statistica 5.0 («Stat Soft», США). Использовались методы непараметрической статистики для групп, не имеющих нормального распределения. Применялся U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми приняты различия при р<0,05.

В ходе исследования выявлено отсутствие статистически значимых данных о влиянии ацетил-L-карнитина на концентрацию сперматозоидов (56±31,5 млн/мл до лечения и 68±41,3 млн/мл через 3 мес приема препарата; р=0,03) и слабое (статистически незначимое) положительное воздействие препарата на морфологию сперматозоидов (14±8% аномальных форм до лечения и 19±6% через 3 мес после приема препарата; р=0,006). В то же время терапия ацетил-L-карнитином привела к статистически значимому улучшению подвижности сперматозоидов. Доля сперматозоидов категории А (обладающих прямолинейным стремительным движением) увеличилась с 11±5% до лечения до 16±6% через 3 мес приема препарата (р=0,004) (см. рисунок, а), категории В - соответственно с 13±7 до 19±12% через 3 мес (р=0,005) (см. рисунок, б).

Ацетил-L-карнитин в дозе активного вещества 1000 мг в сутки улучшает подвижность сперматозоидов, увеличивает концентрацию сперматозоидов категорий А, В, С у мужчин с идиопатической астенозооспермией.