Сахарный диабет (СД) — клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях [1, 2].

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) — диабет с деструкцией β-клеток, приводящий к постоянной потребности инсулина, который необходим для выживания. СД1 разделяют на два подтипа: А — аутоиммунный, В — идиопатический [2]. Термин «инсулинозависимый» по классификации ВОЗ более не употребляется, поскольку считается, что любой вариант СД может потребовать инсулинотерапии на определенной стадии заболевания [2].

В настоящее время СД1 рассматривается как классическая аутоиммунная болезнь [2]. Доказательством аутоиммунной природы СД1 является наличие аутоантител к широкому спектру мембранных и цитоплазматических компонентов β-клеток, включая инсулин, проинсулин и глутаматдекарбоксилазу [2].

СД1 чаще всего проявляется в молодом возрасте [3, 4]. Его возникновение ведет к комплексу сложных вегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных и сексуальных расстройств.

Частота нарушений менструального цикла, бесплодия, патологии беременности и родов, сокращения периода фертильности у больных СД1 в сравнении со здоровой популяцией остается достаточно высокой [3—7].

Цель исследования — изучить состояние менструальной функции у девушек, больных СД1.

Обследованы 100 девочек и девушек в возрасте от 11 до 17 лет (средний возраст 13,6±1,8 года, М±m), страдающих СД1, с длительностью заболевания от 2 мес до 17 лет (в среднем 9,5±6,8 года), находившихся на лечении в эндокринологическом отделении многопрофильного стационара.

Комплексное обследование девушек включало анализ анамнестических данных, общепринятые клинические и лабораторные исследования, ультразвуковое исследование органов малого таза в динамике менструального цикла, обследование по тестам функциональной диагностики (базальная термометрия 4 мес).

У всех пациенток проведен анализ взаимосвязи характера нарушений менструальной функции с длительностью и степенью тяжести заболевания, временем дебюта СД, степенью его компенсации.

Диагностику и верификацию типа СД осуществляли в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ (Доклад исследовательской группы ВОЗ по диабету, 1995; M. Harris, R. Eastman, C. Cowie и соавт., 1997), рекомендациями Американской диабетологической ассоциации (K. Alberti, P. Zimmet, 1998), а также с учетом методических подходов, разработанных отечественными учеными-эндокринологами (М.И. Балаболкин, 2012; И.И. Дедов, 2014).

Степень тяжести СД1 оценивали в соответствии с критериями ВОЗ: средняя степень тяжести (неосложненное течение СД1) — наличие ретинопатии I—II стадии, нефропатии I стадии, периферической полинейропатии без выраженного болевого синдрома; тяжелая — лабильное течение СД1 с повторными коматозными состояниями, склонностью к кетоацидозу в сочетании с ретинопатией II—III стадии или нефропатией II—IV стадии, периферической полинейропатией с выраженным болевым синдромом.

У всех пациенток определяли гликемический профиль (гликемия в 8—12—16—20 ч), вычисляли среднесуточную гликемию (Гс), учитывали суточную глюкозурию.

Степень компенсации углеводного обмена оценивали согласно критериям H. Schambach, G. Knappe, W. Carol (1988). Компенсированным углеводный обмен считали при Гс <8,0 ммоль/л, субкомпенсированным — при Гс ≥8,0 ммоль/л, но <13,0 ммоль/л, декомпенсированным — при Гс ≥13,0 ммоль/л.

У пациенток с нарушениями менструального цикла на 5—7-й день менструального цикла определяли концентрацию ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, ДГЭА-сульфата, ТТГ, 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови (иммуноферментный анализ). Гормональные исследования проводили в НЦ ЭФ и С.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли в соответствии с принципами доказательной медицины, регламентируемыми соответствующими современными руководствами (Г.П. Котельников, А.С. Шпигель, 2000; R. Fletcher и соавт., 1998).

Использовались методы параметрического и непараметрического анализов. При сравнении двух выборок применяли критерий Стьюдента (р), если имело место так называемое неправильное распределение, то использовали t-критерий для относительных величин, а также критерий χ².

Различия между выборками считали достоверными при p, χ² <0,05.

Все обследованные девочки и девушки (n=100) менструировали.

Среди гинекологических заболеваний в анамнезе у девочек и девушек, больных СД1, превалировали: кандидозный вульвовагинит (58%), бактериальный вагиноз (24%), эрозия шейки матки (14%), хронический сальпингоофорит (12%), аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (16%).

Среди всех девушек, больных СД1, менструальный цикл был регулярным у 47, причем у 17 девушек менструальный цикл был овуляторным, а у 30 — ановуляторным. У 53 девушек менструации носили нерегулярный характер. Частыми нарушениями менструального цикла были: короткие и скудные менструации — у 33 девушек и обильные и длительные менструации — у 20. Первичная дисменорея — наиболее часто (84%) встречающаяся патология менструального цикла у девочек и девушек, больных СД1.

Выявлена прямая зависимость нарушений менструального цикла от длительности СД1 (χ²=36,8), времени дебюта основного заболевания (χ²=72,4), степени тяжести СД1 (χ²=18,4) и доз применяемого инсулина (χ²=4,8).

Данные результатов анализа нарушений менструального цикла в зависимости от времени дебюта основного заболевания и его длительности представлены в табл. 1 и 2.

При оценке влияния времени дебюта и степени тяжести СД1 на характер нарушений менструального цикла выявлено, что наиболее часто различные нарушения менструального цикла встречались в группах девочек и девушек с манифестацией основного заболевания в возрасте от 0 до 10 и 11—15 лет, с длительностью СД от 11 до 15 лет. Однократные эпизоды вторичной аменореи встречались у девушек с дебютом СД1 в возрасте от 0 до 15 лет, с длительностью основного заболевания более 15 лет. Первичная аменорея наблюдалась лишь в одном случае у пациентки с дебютом СД1 в возрасте 1 года, с длительностью основного заболевания 15 лет.

Регулярный менструальный цикл чаще всего имели девушки с длительностью основного заболевания менее 5 лет, дебют основного заболевания у которых пришелся на возраст 13 лет и старше, причем в 70% случаев у них менструальный цикл носил овуляторный характер.

При анализе показателей компенсации углеводного обмена у девочек и девушек, больных СД1, не обнаружено значительной разницы в уровне среднесуточной гликемии у девушек как с регулярным менструальным циклом (8,6±1,4 ммоль/л), так и с какими-либо нарушениями менструального цикла (8,8±1,6 ммоль/л; р<0,05).

Средний возраст наступления менархе у больных СД1 составил 14,6±1,8 года, что значительно превышает средний показатель по России — 12,8 года (Л.Н. Усланова, Н.Н. Володина, Р.И. Жановская, 1981). Выявлена прямая зависимость возраста наступления менархе от длительности СД1 и времени его дебюта. Наиболее поздно менструации наступали у девушек с началом СД в возрасте от 0 до 10 лет (14,9±1,2 года) и при длительности заболевания более 15 лет (15,0±1,6 года).

В контрольной группе, которую составили здоровые девушки (n=20) с регулярным менструальным циклом, возраст наступления первой менструации колебался от 11 до 13 лет (в среднем 12,4±0,6 года).

Взаимосвязь возникновения СД1 и нарушения менструального цикла отмечали 44 девушки. 28 девушек считают, что после возникновения СД1 менструации стали нерегулярными: 13 отмечали увеличение длительности менструации на 2—3 дня и количества теряемой крови. У 11 девушек стал меньше интервал между менструациями. 13 больных констатировали плохую компенсацию СД1 на фоне менструации: у 10 уровень глюкозы повышался на 6—8 ммоль/л и составлял в среднем 12,4±1,6 ммоль/л; у 3 — уровень глюкозы снижался на 5—8 ммоль/л, составляя в среднем 3,8±1,2 ммоль/л. У 3 девочек начало менструации сопровождалось кетоацидотическими комами, у 1 из них, несмотря на проводимое лечение и коррекцию доз инсулинотерапии в стационаре, в течение 6 мес кетоацидотические комы сопровождали 1-й день начала менструации.

Изменение менструального цикла на фоне приема препаратов человеческого инсулина было отмечено 2 девушками. Из всех обследуемых пациенток только 10 когда-либо применяли свиные инсулины, каждая вторая из них констатировала увеличение длительности менструации и количества теряемой крови на фоне их приема.

Заболевание щитовидной железы — наиболее часто встречающаяся эндокринная патология у больных СД1: аутоиммунный тиреоидит был выявлен у 30% девушек, диффузный токсический зоб — у 12%. Диагнозы были подтверждены терапевтом-эндокринологом на основании данных клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Все больные получали заместительную гормональную терапию L-тироксином («Берлин Хеми», Германия) в дозе 25—100 мкг/сут и на момент обследования находились в состоянии эутиреоза.

Наследственность была отягощена у 46% больных СД женщин: у 35 пациенток близкие родственники болели СД2, а у 11 — СД1.

При оценке гормонального статуса девочек и девушек, больных СД1, с нерегулярным менструальным циклом в период, соответствующий средней антральной стадии роста фолликулов, гиперпролактинемия наблюдалась у 2 девушек, соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5 при высоком содержании ЛГ в 3 случаях.

При оценке менструального цикла у девушек с тяжелым течением СД1 у 7 менструальный цикл был нерегулярным с короткими и редкими менструациями (у 4 — ановуляторный, у 3 — с недостаточностью лютеиновой фазы цикла), у 2 — регулярным, но ановуляторным.

В контрольной группе здоровых девушек (n=20) менструальный цикл был регулярным и овуляторным, отсутствовала патология щитовидной железы и не было выявлено изменений гормонального статуса.

Среди основных нарушений менструального цикла у больных СД1 девушек короткие и скудные менструации встречалась в 3 раза чаще, чем у здоровых, что соответствовало данным других авторов [7—9]. При этих нарушениях у 63% девушек выявлялся ановуляторный менструальный цикл. В нашем исследовании только 10% девушек, больных СД1, не имели какой-либо гинекологической патологии и указывали на своевременное начало менархе, что совпало с данными других авторов [7]. Многие авторы [3—5, 7] отмечают тенденцию к задержке наступления первой менструации у девушек, больных СД. В среднем возраст менархе у девушек, больных СД1, приходится на 13,4 года [7]. В сравнении со здоровыми девушками наступление менархе у них запаздывает на 0,1—1,1 или 0,4—1,3 года [7, 8]. Частота первичной и вторичной аменореи при СД1, по нашим данным, совпала с общепопуляционными показателями у здоровых девушек, что отличается от данных других авторов, по мнению которых у девушек, больных СД1, первичная и вторичная аменорея выявляется в 4 раза чаще, чем у здоровых подростков [9, 10]. Тенденция к более частым нарушениям менструального цикла отмечается у девушек с поздним наступлением первой менструации.

По данным ряда авторов [11], около 1/3 девушек, больных СД1, имеют те или иные нарушения менструального цикла на фоне умеренного или выраженного дефицита эстрогенов. У девушек с сохраненной функцией яичников потребность в инсулине транзиторно возрастает до 0,7 на 1 кг в лютеиновую фазу менструального цикла [12]. Колебания потребности в инсулине, отмечаемые нашими пациентками в течение менструального цикла, могут быть обусловлены механизмами, отличными от изменения чувствительности к инсулину. Этот феномен ряд авторов [11, 13, 14] объясняют контринсулярным действием прогестерона и рекомендуют проводить коррекцию доз инсулина в целях достижения стабильной компенсации СД в этот период. По нашим данным, 10% девочек и девушек отмечали увеличение содержания глюкозы в крови во вторую фазу менструального цикла, а у 3%, напротив, наблюдается гипогликемия. Эти данные значительно ниже показателей других авторов [13, 14], согласно которым увеличение содержания глюкозы в крови во вторую фазу менструального цикла наблюдалось в 40% случаев, а гипогликемия — в 28%.

Нарушения менструального цикла, часто выявляемые у девушек, больных СД1, большинством авторов [15] рассматриваются с позиций нарушения метаболического контроля, дефицита или избыточной массы тела. Общепризнанно, что нарушения репродуктивной системы в этой группе больных имеют мультифакториальную природу [4, 6].

Проведенное нами исследование показало, что более чем 2/3 девочек и девушек, страдающих СД1, имеют те или иные нарушения менструального цикла, причем характер и степень тяжести нарушений коррелируют с длительностью и степенью тяжести основного заболевания, временем дебюта СД1 и дозами применяемого инсулина.