Высокая частота незапланированной беременности остается значительной медико-социальной и экономической проблемой для здравоохранения всего мира, и Россия не является исключением. Эффективность большинства методов контрацепции, кроме трубной стерилизации, во многом зависит от строгого соблюдения режима использования, в том числе наиболее распространенных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [1]. Число незапланированных беременностей может быть существенно снижено при применении обратимых контрацептивных методов длительного действия (Long-Acting Reversible Contraception (LARC), к которым помимо инъекционных препаратов и подкожных имплантатов с прогестагеном относятся медь- и гестагенсодержащие внутриматочные системы (ВМС). LARC-методы высокоэффективны, имеют малое число противопоказаний и побочных эффектов, а также экономически рентабельны при длительном применении [2-5].

В США с 2002 по 2012 г. отмечено значимое повышение с 1,8 до 9,5% частоты использования ВМС (p<0,001) [6]. Примечательно, что этот «скачок» был особенно заметен среди рожавших женщин, которые намеревались в будущем иметь еще детей (с 4,2 до 19,3%; p<0,001) и в меньшей степени среди тех, кто завершил свои репродуктивные планы (с 2,0 до 9,7%; p<0,001). В этом исследовании самыми важными предикторами использования ВМС были: возраст, наличие детей и намерение рожать в будущем, а также неудовлетворенность предыдущим методом контрацепции (скорректированное отношение шансов =1,89; p<0,001) [6]. Россия по-прежнему остается «лидером» среди других европейских стран по числу абортов, и эта тенденция, по-видимому, сохранится на ближайшие годы, в том числе за счет низкого использования надежных средств для внутриматочной контрацепции [5].

В последнее время значительное внимание исследователей уделяется послеродовой контрацепции, так как наступление нежелательной беременности в близкие к родам сроки несет существенные риски для матери и будущего ребенка. Общепринятое понятие «послеродовой период» подразумевает первые 6 нед или 40 дней [7], так как только к 3-4-й неделе закрывается наружный зев шейки матки, к 8-й неделе заканчивается восстановление эндометрия, постепенно стабилизируются гормональные изменения, вызванные исчезновением плацентарных гормонов и началом лактации, женщина должна приспособиться ко многим физическим, социальным и психологическим изменениям, научиться правильно заботиться о новорожденном [8]. Полная реабилитация организма женщины даже после нормальных родов происходит только через 1,5-2 года, что свидетельствует о необходимости надежной контрацепции в течение всего этого периода [5]. Оптимальный интервал между родами и последующей беременностью должен составлять от 18 мес до 5 лет, при этом самый большой риск низкой массы новорожденного и преждевременных родов отмечается, если последующая беременность наступает менее чем через 6 мес после родов [9, 10].

По данным выполненных в России выборочных опросов, 2/3 женщин возобновляют сексуальные отношения к концу 1-го месяца и 98% женщин - в течение 4-6 мес после родов [5]. В связи с этим, предупреждение нежелательной беременности и расширение межродового интервала до оптимальных сроков приобретают особую значимость в этот период [11-14]. Согласно полученным в 27 странах демографическим данным, 95% женщин в течение 1-го года после родов хотели бы избежать беременности в последующие 24 мес, т. е. иметь интервал между родами, как минимум - 3 года [15], однако на деле, все нередко происходит по-другому. В течение первого послеродового года отмечается достаточно высокий уровень беременности, составляющий, по разным данным [7], от 6 до 40% в зависимости от исследуемой популяции женщин. И это, несмотря на то что беременность, наступившая в столь короткий период после родов, когда организм матери полностью не восстановился, негативно влияет на ее здоровье, а также на здоровье новорожденного, вследствие повышения риска преждевременных родов, рождения детей с низкой для гестационного возраста массой тела и перинатальных потерь [9-14]. Искусственное прерывание беременности в послеродовом периоде особенно нежелательно, поскольку вызывает срыв реабилитационных механизмов во всех звеньях репродуктивной системы женщины. Если наступившая в течение первого года после кесарева сечения беременность сохраняется, повышается риск несостоятельности рубца на матке в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты - в 2,3 раза и в несколько раз возрастает риск угрозы прерывания беременности и неблагоприятных последствий для плода и новорожденного [5].

Казалось бы, достаточно частые посещения врача во время беременности, особенно в близкие к родам сроки, дают врачу уникальную возможность для обсуждения методов послеродовой контрацепции. Однако большинство женщин покидают лечебное учреждение после родов, не получая необходимой информации о наличии безопасных и эффективных методов послеродовой контрацепции. Хорошим выбором является ЛНГ-ВМС, контрацептивный эффект которой основан на местном воздействии прогестагена в полости матки при минимальном системном влиянии на организм женщины и ребенка при грудном вскармливании. Тем не менее возникает множество вопросов: в какие сроки после родов можно вводить ВМС, не повышает ли такая процедура число послеродовых осложнений, насколько велика частота экспульсий, каково влияние этих средств на лактацию, возможно ли их применение у юных женщин и др.

Приведенные выше достаточно высокие цифры наступления нежелательной беременности в послеродовом периоде делает немедленное, так называемое постплацентарное, введение ВМС (в течение 10-15 мин после отделения плаценты) вне зависимости от способа родоразрешения весьма привлекательным решением, так как значительно снижается риск последующей беременности и устраняется необходимость в специальном визите к врачу для решения проблемы контрацепции [15-19]. В противном случае многие женщины, полностью погрузившись в заботу о ребенке, в ближайшее время не вернутся к врачу для решения вопроса контрацепции или начнут применять менее эффективный метод.

Главной целью исследования C. Washington и соавт. [20] явилась оценка числа предупрежденных беременностей при незамедлительном послеродовом введении ВМС, которое составило 88 на 1000 женщин за двухлетний период наблюдения, а вторичной целью - экономическая рентабельность такого способа контрацепции, которая также была выше по сравнению с более поздним использованием этих средств.

Однако особую обеспокоенность врача в таком случае вызывает возможное повышение риска инфекции, кровотечения и, главное, высокая частота экспульсии, что значительно снижает частоту постплацентарного введения ВМС. Во многих исследованиях сравнивались результаты немедленного и более позднего, так называемого рутинного введения ВМС после родов [21-23].

Закономерно частота экспульсий ВМС при немедленном их введении была выше (18%) по сравнению с рутинным введением (4%), однако уровень инфекций и приверженность данному методу контрацепции были сходными [24].

Цель проведения недавнего систематического обзора - изучение результатов введения ВМС постплацентарно (в течение 10 мин после отделения плаценты) по сравнению с другими временными отрезками послеродового периода [18]. Главными результатами этого систематического обзора были: успешное введение ВМС, частота последующей экспульсии и продолжение использования метода. В целом, качество полученных доказательств авторы сочли умеренным, поскольку исследования с наиболее полным отражением результатов обычно имели небольшую выборку. Возможно, продолжающиеся в настоящее время исследования добавят полученным доказательствам необходимую статистическую мощность, особенно необходимую для оценки частоты экспульсии и побочных эффектов. Тем не менее авторы пришли к заключению, что выгода эффективной постплацентарной контрацепции может перевесить риски повышенной частоты экспульсии. Информирование женщины о симптомах и признаках экспульсии и динамическое клиническое наблюдение могут помочь своевременно ее обнаружить. Авторы другого систематического обзора пришли к выводу, что постплацентарное введение ЛНГ-ВМС или до 48 ч после родов является безопасным, однако частота экспульсий оказывается выше, чем при введении ее в течение 4-6 нед после родов или в сроки, не связанные с родами. Введение внутриматочного контрацептива во время проведения родоразрешения путем кесарева сечения было связано с меньшим числом экспульсий, чем постплацентарно после родов через естественные родовые пути [19]. Таким образом, данные этого систематического обзора поддерживают полученные ранее доказательства, что введение ВМС в течение первых 48 ч после влагалищного родоразрешения или кесарева сечения является безопасной процедурой. Все авторы сходятся во мнении, что показатели экспульсии должны быть далее изучены в более крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Действительно, как многократно подчеркивается в статьях, касаюшихся постплацентарного/раннего послеродового введения ВМС, уровень полной экспульсии или смещения этих средств является достаточно высоким, что негативно сказывается на эффективности и приемлемости данного метода контрацепции [25]. Tем не менее его привлекательность и возможность незамедлительно и кардинально решить проблему контрацепции на несколько лет вперед, подвигают ученых продолжать исследования в этой области. Так, в Бельгии еще с 80-х годов прошлого века развивается технология укрепления ВМС (anchoring technology) постплацентарно в дне матки [26], что возможно через какое-то время поможет ввести ее в широкую практику.

В последнем документе ВОЗ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» (Medical eligibility criteria for contraceptive use (MEC) 5-е издание, 2015 г. [27] представлены те же указания (критерии) на основе фактических данных, касающиеся безопасности использования различных контрацептивных методов при отдельных клинических состояниях, что и в предыдущем документе от 2009 г.: категория 1 (ограничения для использования данного контрацептивного метода отсутствуют), категория 2 (преимущества в целом перевешивают теоретические или доказанные риски), категория 3 (теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества) и категория 4 (применение данного метода контрацепции несет неприемлемые риски для здоровья). По вопросу использования ЛНГ-ВМС в данных рекомендациях указывается следующее: кормящие женщины в течение <48 ч после родов в большинстве случаев могут использовать ЛНГ-ВМС (MEC категория 2); ЛНГ-ВМС не должна вводиться кормящим (как и не кормящим) женщинам в течение ≥48 ч и до 4 нед после родов (MEC категория 3); кормящие (как и не кормящие) женщины в сроки ≥4 нед после родов могут использовать это средство без всяких ограничений (MEC категория 1).

Таким образом, внутриматочный метод контрацепции может быть использован сразу после неосложненных родов при отсутствии противопоказаний для введения ВМС, т. е. постплацентарно, после кесарева сечения или в ранний послеродовой период (в течение 48 ч после родов). Если ВМС не введена постплацентарно или в течение 48 ч после родов, процедуру необходимо отложить до 4 нед после родов, когда снижается риск ее возможной экспульсии. Если во время грудного вскармливания у женщины возобновились менструации, что говорит о том, что метод лактационной аменореи уже «не работает», ВМС можно ввести в любой день менструального цикла после исключения наличия беременности. Следует отметить, что в случае введения ВМС женщине в период лактации различные побочные явления (кровотечение, боль) возникает значительно реже.

Следует упомянуть еще один новый документ - канадские рекомендации по внутриматочной контрацепции, в которых представлены следующие краткие заявления [28] в зависимости от уровня доказательности данных, на которых они основаны:

• незамедлительное введение внутриматочного контрацептива (от 10 мин постплацентарно до 48 ч) после естественных родов или после кесарева сечения связано с более высоким уровнем продолжения его использования по сравнению с введением спустя 6 нед после родов (I);

• незамедлительное введение внутриматочного контрацептива (от 10 мин постплацентарно до 48 ч) после естественных родов или после кесарева сечения связано с более высоким риском экспульсии (I);

• преимущества введения ВМС сразу после родов или операции кесарева сечения перевешивают недостатки, связанные с повышением риска перфорации или экспульсии (II-C);

• введение ВМС кормящим женщинам связано с повышением риска перфорации в течение первого года после родов (II-2).

Несмотря на приведенные выше рекомендации, клиницист должен помнить, что в инструкции по применению ЛНГ-ВМС сказано: «После родов установку ВМС следует проводить тогда, когда произойдет инволюция матки, но не ранее чем через 6 нед после родов». Поэтому при выборе ВМС в качестве надежного и эффективного метода послеродовой контрацепции следует информировать женщину о балансе польза/риск их использования, чтобы она могла принять информированное решение самостоятельно. Следует соблюдать осторожность при введении ВМС и осознавать личную ответственность за данный выбор, особенно если установка производится ранее 6 нед после родов.

Выгоды грудного вскармливания для женщин и детей, особенно в течение первых месяцев жизни, трудно переоценить [29, 30]. С одной стороны, в случае исключительно грудного вскармливания беременность вряд ли может наступить до 6 нед, однако многие женщины до этого срока прекращают только грудное вскармливание, что значительно повышает риск наступления повторной беременности [31]. С другой стороны, некоторые женщины опасаются, не окажет ли использование ЛНГ-ВМС негативного влияния на лактацию и здоровье ребенка.

В рекомендациях ВОЗ от 2015 г. [27] приводятся данные 47 статей, представляющих результаты 45 исследований, включенных в несколько систематических обзоров и свидетельствующих о безопасности использования средств, содержащих только прогестагены, к которым относится ЛНГ-ВМС, в отношении лактации и здоровья новорожденных. Это подтверждается и в недавнем систематическом обзоре, включающем все имеющиеся к настоящему времени данные по этому вопросу [32], хотя дизайн большинства исследований не позволяет определить долгосрочные риски. В одном рандомизированном исследовании было показано, что в случае немедленной установки ЛНГ-ВМС несколько снижаются сроки грудного вскармливания по сравнению с отложенным на 4 нед введением [33], однако в двух РКИ с применением прогестагенсодержащих имплантатов эти данные не были подтверждены [34, 35]. В исследовании L. Bahamondes и соавт. [36] при введении ЛНГ-ВМС спустя 4 нед после родов не выявлено никакого негативного влияния на показатели грудного вскармливания. В ряде исследований сравнивались показатели лактации, роста и развития детей при использовании медь- и ЛНГ-содержащих ВМС и также не было обнаружено различий частоты полного грудного вскармливания к 6-му или 12-му месяцу после родов, как в показателях прибавки массы, длины тела и состояния здоровья детей в целом [37]. Таким образом, женщину следует информировать, что грудное вскармливание ребенка при применении ЛНГ-ВМС не противопоказано, так как гормон не представляет никакой угрозы при высвобождении в полость матки после ее установки и может поступить в организм ребенка в крайне низкой дозе (около 0,1% от полной суточной дозы ЛНГ), а преимущества этого средства перед медьсодержащей ВМС включают не только более продолжительное использование [38]. Поскольку беременность при использовании ЛНГ-ВМС откладывается на более отдаленные оптимальные сроки (до 5 лет), это несет значительную пользу для здоровья матери и ребенка и можно рассчитывать на улучшение долгосрочных результатов.

Обсуждая проблемы послеродовой контрацепции, нельзя обойти важный вопрос надежности послеродовой контрацепции у юных женщин. Показано, что среди женщин в возрасте моложе 21 года, использовавших обратимые контрацептивные методы короткого действия, риск незапланированных беременностей почти в 2 раза выше по сравнению с женщинами более старшего возраста, поэтому еще в 2007 г. комитет Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG) впервые опубликовал документ о возможном применении ВМС у подростков [39].В последние годы появилось много работ, убедительно показавших обоснованность и высокую эффективность применения ВМС у молодых нерожавших женщин, в том числе, у подростков [40-45], и высокую приверженность LARC-методам контрацепции в этой популяции [46, 47]. Однако отношение российских гинекологов к этому вопросу по понятным причинам остается весьма осторожным, так как возникают сомнения в юридической обоснованности такого выбора. Страхи и сомнения, связанные с введением ВМС молодым и/или нерожавшим женщинам, могут быть преодолены путем совершенствования навыков их введения [48, 49].

В официальной инструкции указано, что ЛНГ-ВМС Мирена можно устанавливать женщинам детородного возраста. Можно надеяться, что отношение к использованию ЛНГ-ВМС у юных мам будет другим и вряд ли кто-либо будет оспаривать их преимущество перед другими контрацептивными средствами в этой популяции женщин. Повторная беременность в течение 2 лет после предыдущих родов происходит примерно у 35% подростков в отсутствие надежной контрацепции, большинство таких беременностей являются нежелательными и в половине случаев заканчивается абортом [50, 51]. Так называемая «быстрая повторная беременность» (rapid repeat pregnancy) связана с увеличением материнской и младенческой заболеваемости, накладывает на молодых женщин и семью дополнительные экономические расходы, лишает их возможности получить образование и сужает жизненные перспективы. У подростков, которые не используют LARC-методы (ВМС или гормональные имплантаты), риск наступления быстрой повторной беременности значительно выше по сравнению со сверстницами, применяющими эти средства [50, 51].

R. Cohen и соавт. [52] провели проспективное исследование с участием молодых женщин (n=244) в возрасте 13-22 лет, которым в раннем послеродовом периоде была предоставлена возможность выбрать один из LARC-методов. Из числа всех участниц 82 женщины выбрали постплацентарное введение ВМС (74 - ЛНГ- и 8 - медьсодержащую ВМС) и 162 женщины - гормональный имплантат). Частота наступления беременности в течение 12 мес наблюдения в обеих группах участниц была ниже, чем ранее представленные показатели в этой возрастной группе женщин. Частота отказа от продолжения использования выбранного метода в течение периода наблюдения также была сходной (14%). Частота экспульсии ВМС составила 25% и случилась у 16 из 17 женщин в течение первых 12 нед, при этом в 15 случаях пациентки заметили экспульсию, потому что были предупреждены о такой возможности. Следует особо отметить, что большинство наступивших в ходе этого исследования беременностей случились по причине отказа от LARC-метода и перехода на другой менее эффективный метод или не использования контрацепции вообще.

Таким образом, популяция юных женщин является группой повышенного риска наступления быстрой повторной беременности после родов. Многие врачи из своей практики знают, что после незапланированных родов такие женщины обычно твердо обещают использовать контрацепцию в будущем, но на деле этому не следуют. Поэтому нужно проявить настойчивость и помочь им решить данную проблему на ближайшие годы.

С рождением ребенка жизнь женщины резко меняется, так как все свое время и силы она отдает заботе о ребенке. Ключевой задачей врача в этот период является ее защита от незапланированной беременности, которая может случиться еще до появления первой менструации. Поэтому вопрос о послеродовой контрацепции следует решать сразу после родов, используя индивидуальный подход в зависимости от возраста женщины, ее предпочтений и планов относительно числа детей и сроков будущей беременности в рамках концепции послеродового ухода, которой посвящены новейшие регулирующие документы [53-55].

Частота незапланированной беременности может быть существенно снижена при применении LARC-методов, к которым относятся внутриматочные контрацептивы. Недостаточное использование этих средств признано многими профессиональными сообществами [2, 5, 56]. В настоящее время Институт медицины (Institute of Medicine) США включил расширение применения этих методов контрацепции в разряд национальных приоритетов [57]. Сохранение репродуктивного здоровья женщин после родов с помощью надежной и безопасной контрацепции входит в число приоритетных задач здравоохранения в любой стране [53-55]. Объединение этих двух приоритетных направлений акушерско-гинекологической практики может принести существенный успех в сохранении здоровья и повышения благополучия женщин в долгосрочной перспективе.

Конфликт интересов отсутствует.