Выбор рационального метода реабилитации у женщин с постмастэктомической лимфедемой является сложной задачей. Это обусловлено особенностями патогенеза, клинического течения, формой, стадией болезни и техническими деталями оперативного вмешательства. В настоящее время многие авторы склоняются к консервативным методам лечения отека верхней конечности, прибегая к хирургическому методу только при выраженных стадиях постмастэктомического отека.

Консервативное лечение целесообразно применять в начальной стадии функциональных расстройств, когда наблюдается интермиттирующий характер отечности, когда стойкие необратимые фиброзные изменения в пораженных тканях еще отсутствуют. К сожалению, большинство больных обращаются за квалифицированной врачебной помощью при выраженных фиброзных изменениях соединительной ткани, когда успех консервативного лечения является менее выраженным.

Консервативное лечение постмастэктомического отека применяется для повышения тонуса и мышечной активности лимфатических сосудов, раскрытия нефункционирующих в норме лимфовенозных и лимфолимфатических анастомозов, формирования коллатеральных путей лимфооттока [1].

Выделяют три группы консервативного лечения: механические, физические и фармакологические.

• Механические методы — лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, контроль массы тела, кинезиотейпирование.

• Физические методы — применение физических факторов в реабилитации (амплипульс, электрофорез, электростимуляция, пневмокомпрессия, баротерапия, ультрафиолетовое облучение крови, бальнеотерапия).

• Фармакологические методы — использование медикаментозной терапии.

Таким образом, консервативная терапия постмастэктомического отека охватывает ряд лечебных мероприятий, сочетанное курсовое использование которых на протяжении всей жизни пациента может привести к удовлетворительному результату [2].

Нами проведен методический обзор публикаций, вошедших в Российскую национальную библиотеку, Центральную научную медицинскую библиотеку, электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, Pubmed и др.). Глубина поиска составила 5 лет.

Рассмотрим методологии с высокой валидностью, уровнем доказательности I—II, градации рекомендаций А-В, согласно рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO).

В отечественной и зарубежной литературе считается, что основой консервативного лечения постмастэктомической лимфедемы является комплексная дренирующая терапия — complex decongestive therapy (CDТ), включающая мануальный лимфатический дренаж, пневмокомпрессионное лечение, индивидуальные физические упражнения и уход за кожей.

Первая фаза лечения — интенсивный терапевтический период лечения, проводимый ежедневно (5 дней в неделю) на срок до 6 нед. Второй этап лечения — период обслуживания, в котором поощряется профессиональное обучение пациента уходу и проведению процедур, и продолжается всю жизнь, включая регулярные врачебные осмотры [6, 7].

Комплексная дренирующая терапия представляет собой набор из 4 лечебных мероприятий, наряду с образованием в самоуправление, состоящее из двух фаз.

Этап 1. Интенсивная терапия, направленная на максимальную редукцию отека верхней конечности:

• мануальный лимфодренаж (MLD);

• пневмокомпрессионное лечение (IPC);

• уход за кожей;

• многослойное компрессионное бандажирование (MLLB);

• регулярные физические упражнения.

Этап 2. Поддерживающая терапия в домашних условиях:

• мануальный лимфодренаж (при необходимости);

• уход за кожей;

• техника простого лимфодренажа (при необходимости);

• корректирующие упражнения;

• ночные перевязки (при необходимости).

Лечение комплексным методом значительно превышает результаты любого другого консервативного и оперативного методов лечения постмастэктомического отека, если оно начато своевременно на ранних стадиях лимфедемы [8, 9].

Однако в последнее время появились публикации о том, что применение CDT недостаточно эффективно, особенно при оценке долгосрочных результатов. В ряде рандомизированных контрольных испытаний (McNeely, 2003; Andersen, 2009; Dayes, 2013) [5] при оценке краткосрочных и долгосрочных данных объема конечности, функционирования конечности, качества жизни пациенток после CDT и отдельно с использованием методик компрессионного бинтования и мануального лимфодренажа выявлено отсутствие различий между исследуемыми группами как через 4 нед, так и через 12, 24, 52 нед (29% CDT, 23% compression; p=0,34). Поэтому в целях достижения существенного терапевтического результата компоненты CDT должны быть использованы на более раннем сроке послеоперационного лечения в сочетании, а не изолированно, с соблюдением последовательных этапов лечения и при курации специалиста. Если рекомендации выполняются должным образом, CDT является эффективным средством для лечения лимфатического отека [5, 10].

Метод кинезиотерапии заключается в наложении эластичных аппликаций из специального материала кинезиотейпа по методике на верхнюю конечность у женщин после лечения рака молочной железы. Эффекты тейпинга: улучшение кровообращения и движения лимфы, купирование боли, улучшение функции мышц, поддержка суставов, сегментарное воздействие.

В последнее время метод широко применяется в реабилитационной практике, является научно обоснованным, эффективным и безопасным.

Проводились рандомизированные контролируемые клинические испытания оценки влияния кинезиотейпирования на лимфатический отек и функционирование верхних конечностей оперированной стороны у женщин после лечения рака молочной железы. Проводили сравнительную оценку кинезиотейпирования и комплексной дренирующей терапии в виде пневматического и ручного лимфатического дренажа и многослойного бинтования.

Выявлено, что 4-недельная терапия только кинезиотейпированием не является эффективным методом снижения лимфатического отека II и III у женщин после лечения рака молочной железы, и методика не может заменить традиционные и стандартные методы лечения лимфатического отека верхней конечности [20]. Однако комплексная дренирующая терапия оказалась эффективной во время лечения и до недели после лечения (р<0,05), в то время как кинезиотейпирование в сочетании с комплексной дренирующей терапией имела эффект уменьшения отека после 10 дней лечения (р<0,05) [15]. Кинезиотейпирование в сочетании с традиционными методами может иметь больший эффект уменьшения лимфедемы, а результат совместного воздействия более длительный.

Основными факторами гидрокинезиотерапии, основанной на выполнении физических упражнений в воде с терапевтической целью, являются гидростатическое действие водной среды, снижение массы тела в воде, положительное влияние на психоэмоциональную сферу. Метод обладает сочетанием элементов релаксации, кинезиотерапии и аквамассажа, что позволяет рекомендовать его на всех этапах лечения постмастэктомического синдрома.

Одна из методик эффективного применения гидрокинезиотерапии обоснована в рандомизированном клиническом исследовании, проведенном на базе реабилитационной клиники Университета Гранада (Rehabilitación del Complejo Hospitalario Universitariode Granada). Проводились процедуры 3 раза в неделю (всего 24 сеанса в течение 2 мес). Каждый сеанс включал разминку — 5 мин, аэробную тренировку — 15—20 мин и разработку двигательных навыков верхней конечности: 15 мин на общую подвижность сустава и 20 мин техники подъема. Занятия проводились в пресном бассейне с температурой воды 28—30 °С. Эффективность лечения достигалась при занятиях, проводимых в воде, по грудь. В результате у всех пациентов отмечалось улучшение состояния по показателям объема верхней конечности, изменялся порог болевой чувствительности, снизилось количество обострений боли плечевого сустава по сравнению с контрольной группой (р<0,05) [4].

В настоящее время имеется опыт применения различных физических факторов в лечении лимфедемы.

Электростимуляция лимфатических сосудов по разработанной методике основана на максимальном возбуждающем действии на мышечные элементы лимфатических сосудов. Нормализация лимфооттока достигается за счет воздействия токами на нервно-мышечный аппарат верхней конечности. Низкочастотная электромионейростимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции используется с целью повышения эффективности пневмокомпрессии, а также для уменьшения симптомов у больных с плекситом и вторичным корешковым болевым синдромом при остеохондрозе позвоночника. Электростимуляция показана всем больным лимфедемой конечности, у которых, по данным лимфографии/лимфосцинтиграфии, имеются лимфатические сосуды с сохраненной сократительной способностью (стадии компенсации и субкомпенсации).

Электростимуляцию можно сочетать с другими видами физиотерапевтического лечения лимфедемы: массажем, чередующейся (прерывистой) пневмокомпрессией, магнитотерапией, ультразвуковой терапией и лечебной физкультурой. Данный метод может применяться на стационарном, амбулаторном этапах лечения. Повторные курсы электростимуляции при необходимости целесообразно проводить не ранее, чем через 2—3 мес. В период лечения больным необходимо носить эластичный рукав.

Противопоказаниями для электростимуляции являются системные заболевания крови, тяжелые органические заболевания сердечно-сосудистой системы, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен конечности, острые инфекционные заболевания, воспалительные заболевания, сопровождающиеся лимфангитом, дерматиты.

Применение фотоматричной терапии предусматривает равномерное распределение на коже конечности некогерентного монохроматического светового излучения. В результате лечения у больных отмечается уменьшение отека верхней конечности, напряжения тканей конечности, увеличение мышечной силы, нарастание объема активных движений в плечевом и локтевом суставах, снижение интенсивности болевого синдрома, восстановление тактильных ощущений.

Низкоинтенсивным лазерным излучением красного (длина волны = 632,8 нм) и инфракрасного (длина волны = 0,89 мкм) диапазонов осуществляют воздействие на область плечевого сустава и передней лестничной мышцы. Все показатели линейной скорости кровотока по плечевой и локтевой артериям, в различных участках подключичной артерии, улучшение показателей вязкости плазмы крови после сеансов лазер- и фототерапии улучшаются в течение 1,5—2 мес после окончания лечебных курсов [2].

Магнитные поля применяются с целью улучшения транскапиллярного обмена, формирования новых и раскрытия предшествующих лимфатических коллатералей, усиления притока крови и снабжения тканей кислородом, замедления процесса склерозирования.

Переменное магнитное поле от аппарата Полюс-2 производится цилиндрическими индукторами, устанавливаемыми без зазора и без давления: первый — у передней и второй — у задненаружной поверхности плечевого сустава, или в подмышечной и надключичной областях, или вдоль отечной конечности и в надключичной области (в зависимости от имеющихся осложнений). Назначается синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, индукция — 4-я ступень, экспозиция 15—20 мин. Процедуры проводят в течение 10—12 дней ежедневно.

Лечение пульсирующим магнитным полем от аппарата Полюс-2. Проводят при помощи соленоидов, устанавливаемых на область плечевого пояса или вдоль отечной конечности (в зависимости от вида осложнений). Назначают режим непрерывный, частота следования импульсов 25 Гц, индукция 4,5 мТ, экспозиция 15—20 мин. На курс лечения — 10—12 процедур ежедневно.

Магнитотерапия вихревым магнитным полем с помощью установки Магнитотурботрон, выбор частоты в диапазоне 50—150 Гц, амплитуда изменения индукции 0—3 мТл находятся в диапазоне, обеспечивающем максимальную лечебную эффективность при воздействии на весь организм. Согласно заданной программе, в лечебной камере создается однородное модулированное вращающее магнитное поле. Экспозиция 15 мин, на курс лечения — 10—12 процедур ежедневно.

Возобновление профессиональной и непрофессиональной деятельности, повышение качества жизни и экономической эффективности изучались у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы, при применении бальнеотерапии (спа-терапии) в европейских многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях.

Цель исследований — оценка эффективности бальнеолечения при применении термальных вод. В университетской больнице Оверни и медицинском центре Клермон-Ферран оценивались результаты программы сопровождения женщин после рака молочной железы в рандомизированных клинических испытаниях у 251 больной. В программе реабилитации использовались хлоридно-натриевые бикарбонатные, сульфатные воды с большим содержанием кремния, температура при выходе на поверхность: от 36 до 44 °C; методика применения питьевой минеральной воды в сочетании с термальным бассейном. Питьевая минеральная вода принималась в общем объеме 1,5—2 л/сут, утром натощак или после легкого завтрака, перед каждым приемом пищи и перед сном, разбавляя горячей водой, каждый стакан выпивая в течение 15 мин. Термальный бассейн посещали в режиме свободного плавания через день. Общий курс лечения 14 дней.

Основные результаты показали более высокий уровень возобновления производственной деятельности в группе бальнеотерапии (р=0,0025), положительное влияние на женщин, способных к выполнению профессиональной деятельности (р=0,0014), и на их способность выполнять домашнюю работу в полной мере (р=0,033).

Спа-лечение является экономически эффективной стратегией улучшения возобновления профессиональной и непрофессиональной деятельности, способствующей длительной ремиссии пациенток с постмастэктомическим синдромом [14, 15].

Последствия хирургического лечения ведут к возникновению стойкой психосоциальной дезадаптации, которая по своему характеру превосходит и заметно отличается от инвалидизации при других заболеваниях. В ответ на стрессовую ситуацию возникают психогенные реакции, среди которых ведущее место занимает тревожно-депрессивный синдром. Клиническое и субклиническое проявление тревожного состояния сопровождается напряжением, растерянностью, отчаянием при мысли о заболевании.

Отмечается эмоциональная лабильность: периоды наигранной веселости сменяются вспышками раздражительности, развивается мнительность, предъявляются неспецифические жалобы, характеризующие психоастеническое состояние. У ряда пациенток психомоторные отклонения выражены в виде вегетативных истероформных нарушений, сопровождающихся затруднением дыхания, тахикардией, расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта, различного характера болевых синдромах.

Учитывая психологический статус онкобольных, программы медицинской реабилитации становятся высокоэффективны с применением психотерапевтической коррекции. Опыт ведущих онкологических клиник во всем мире, которые имеют высокие показатели выживаемости и качества жизни пациентов, убедительно свидетельствует о том, что социально-психологическая поддержка должна располагать возможностями и специалистами по направлениям арт-терапии для организации работы с пациентами [3].

С помощью арт-терапевта женщины начинают осознавать смысл визуальных образов и постепенно понимать и преодолевать свои внутрипсихические конфликты. Процесс художественного творчества включает кинестетические, перцептивные и когнитивные элементы. Благодаря этому пациентки могут идентифицировать подавляемые чувства, сформировать с ними разные ассоциации, увидеть новый смысл в прошлых событиях и обрести новые, более здоровые защитные механизмы [11]. Арт-терапевтическая работа в программе реабилитации является важным условием преодоления травматичных переживаний и способствует созданию безопасного пространства для их выражения [12].

Основные психотерапевтические задачи, решаемые в рамках программы помощи пациенткам после рака молочной железы:

1. Работа с конкретным симптомом — боль, тошнота, страхи и т. д.

2. Работа с темой здоровья и болезни в целом, направленная на стимулирование у пациента процесса принятия болезни и здоровья, как важных аспектов жизни.

3. Работа с мифами рака.

4. Коррекция алекситимии.

5. Работа с ранними травматическими темами, обидами, стрессовыми переживаниями.

6. Работа с базовой проблематикой — доверие, границы, креативность, сексуальность и т. д.

7. Работа с семейными онкологическими сценариями.

8. Работа с экзистенциальными переживаниями (темы — «жизнь», «смерть», «жизненный путь», «смыслы жизни», «достижение мудрости»).

9. Структурирование и планирование будущего.

10. Исследования, проведенные в США, Европе, России, показали, что пациенты с онкологическими заболеваниями, которые после выписки из клиники начинают посещать группы поддержки, проходят курс психотерапии или психологических консультаций, не только способны улучшить качество жизни при болезни, но и меньше подвержены ее рецидивам. Психологическая коррекция не противопоставляется основному противоопухолевому лечению, а наоборот, потенцирует его воздействие [11, 13].

Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Лейпциге и Майнце проводилось для оценки состояния депрессии у 106 пациенток после лечения рака молочной железы и химиотерапии. Корреляция между показателями предъявляемых конкретных жалоб (усталость, утомляемость, снижение работоспособности и др.) и депрессией (клинически выявленной) определялась на уровне высокодостоверных результатов (r=0,63). Краткосрочная психодинамическая групповая психотерапия (short-term psychodynamic psychotherapy) уменьшала общие жалобы, повышала самооценку, улучшала качество жизни по показателям физической работоспособности и психологической адаптации, что достоверно отражалось на показателях проявления депрессии, особенно по субшкалам соматических ее проявлений [22, 23].

Конфликт интересов отсутствует.