Трех-, четырехплодные беременности чаще всего мультизиготные и связаны с суперовуляцией. Однако могут встречаться различные варианты, когда одна из зигот делится с формированием монозиготной (МЗ) пары при беременности тремя и четырьмя плодами. Кроме того, единственная зигота может поэтапно и многократно делиться с формированием МЗ трех- и более плодной беременности [1, 2].

В пренатальном периоде исследование зиготности проводится не часто, и более важным для оценки прогноза беременности является определение хориальности. Определение хориальности, используя ультразвуковые (УЗ) признаки, и визуализация пола плодов во многих случаях позволяют предположить зиготность. Различный пол, как правило, говорит о дизиготности (ДЗ). При одинаковом поле плодов проводится оценка плацент, их положения и количества. Межамниотическая мембрана, ее толщина и место прикрепления к плаценте позволяют внести дополнительную ясность в оценку хориальности и зиготности [3, 4].

Продолжение беременности при большом количестве плодов связано с осложнениями со стороны как плода, так и матери. Основными проблемами являются преждевременные роды, задержка внутриутробного развития и/или антенатальная гибель одного или нескольких плодов, высокая перинатальная смертность и детская инвалидность, врожденные пороки развития (ВПР), преэклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые гипотонические кровотечения и многое другое. При тройне или четверне с МХ плацентацией два или все три плода могут иметь фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) [5, 6].

Альтернативой пролонгированию беременности с тремя или более плодами является инвазивная процедура, направленная на уменьшение количества плодов — редукция плода при многоплодии (РПМ). Предшественником данной процедуры была операция, названная «selectivebirth», впервые выполненная в США T. Kerenya и U. Chitkara [7] в 1981 г., и в последующем получившая название «селективное прерывание беременности» («selectivetermination»). В середине 80-х годов прошлого века, несмотря на неудовлетворительную УЗ-визуализацию, выполняли трансабдоминальную пункцию грудной клетки плода. Затем проводили механическое разрушение последней или выполняли эмболизацию камер сердца введением воздуха. Впервые редукцию путем инъекции раствора KCl в область сердца редуцируемого плода выполнил R. Berkowitz и соавт. [8] в 1988 г., и эта методика получила наибольшее распространение в мире. В 1986 г. Y. Dumez и J. Oury [9] описали процедуру трансцервикальной аспирации одного или нескольких эмбрионов, проводимую в I триместре беременности под УЗ-контролем и названную «селективный аборт». Трансцервикальная аспирация эмбрионов используется в ряде медицинских центров и сегодня, однако частота самопроизвольного аборта при такой процедуре выше, чем при применении РПМ трансабдоминальным доступом.

Цель настоящего исследования — изучить тактику ведения беременности тремя и более плодами при наличии МХ пары и оценить частоту антенатальной гибели второго МХ близнеца при проведении РПМ в I триместре беременности с использованием хлорида калия.

УЗ-исследования (УЗИ) выполнены на аппаратах VOLUSON 730 и Medison Acuvix с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц. Первый УЗ-осмотр проводился в сроке беременности 8—10 нед. Повторное УЗИ — в сроке 11—13 нед при копчиково-теменном размере плода 38—80 мм. Хориальность и амниональность устанавливались по общепринятым правилам [10, 11].

Все процедуры РПМ были выполнены при УЗ-контроле на аппарате MEDISON 8000 EX с использованием конвексного датчика 5 МГц, трансабдоминально, методом свободной руки, спинальной иглой YALE со срезом Qinke, толщиной 20 G, длиной 9 и 15 см. Кожа и подкожная клетчатка беременной после обработки 70% спиртовым раствором обезболивались 1% раствором лидокаина или 0,5% раствором новокаина. В грудную клетку плода вводился 4% калия хлорид до остановки сердцебиения. По возможности удалялись амниотические воды у редуцированного плода. После завершения процедуры всем пациенткам, не имеющим противопоказаний, проводилась профилактика гнойно-септических осложнений однократным внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия (цефтриаксон 1,2).

Все пациентки проходили медико-генетическое консультирование (МГК) при первом (8—10 нед) и втором (11—13 нед) УЗ-осмотрах, в ходе которого оценивались прогноз, риск выкидыша, преждевременных родов, синдрома задержки развития плода, предполагаемая масса новорожденных, риск по смертности и инвалидизации детей.

Молекулярно-генетическое исследование выполнялось в «Научно-практическом центре Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь» и заключалось в генотипировании ДНК родителей и детей-близнецов с помощью STR-маркеров методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом для исследования служила ДНК, выделенная из лейкоцитов периферической крови, амниоцитов, биоптата ворсин хориона методом экстракции фенол-хлороформом по общепринятой методике [12].

Амплификацию 15 STR-локусов (D3S1358, vWA, FGA, D8S1179, D21S11, D18S51, D5S818, D13S317, D7S820, TH01, TPOX, CSF1PO, D19S433, D2S1338, D16S539) и локуса Amelogenin для определения половой принадлежности проводили с использованием набора реактивов тест-систем AmpFlSTRIdentifilerPlusPCRAmplificationKit («AppliedBiosystems», США) [13, 14] в соответствии с протоколами производителя. Разделение и детекцию продуктов ПЦР осуществляли в генетическом анализаторе 3500 GeneticAnalyzer («Applied Biosystems», США). Определение размеров выявленных аллелей и соответствующих генотипов ДНК в исследуемых локусах выполняли с использованием внутренних стандартов размера GeneScan-600 LIZ SizeStandard v.2.0 и специализированной программы GeneMapper ID-X.

За период с 2006 по 2015 г. редукция одного плода из МХ пары при трех- и четырехплодной беременности выполнена нами 19 раз. В 6 наблюдениях для трихориальной тетраамниотической четверни (ТХТеА), в 12 — для дихориальной триамниотической (ДХТА) тройни и в 1 — для МХ двойни с анэнцефалией у одного из плодов. В 3 случаях ДХТА беременность наступила самопроизвольно. Все остальные беременности были результатом проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Из 19 случаев у 1 ДХТА тройни у отдельно лежащего плода диагностированы множественные врожденные пороки развития (пентада Кантрелла) и проведена селективная редукция этого плода. Во всех остальных 18 наблюдениях выполнялась РПМ МХ плодов.

Надо отметить, что тактика проведения РПМ претерпела значительные изменения в течение последних лет. На начальных этапах при выполнении этой процедуры производились последовательные пункции передней брюшной стенки, стенки матки, грудной клетки с последующим введением хлорида калия обоим МХ плодам с интервалом 10—15 мин (4 случая). Однократно выполнена РПМ обоих МХ плодов последовательно из одного укола.

Затем нами было высказано предположение, что в случае гибели одного их МХ близнецов риск смерти второго плода может быть высоким, и целесообразно проведение редукции одного из МХ близнецов с последующей выжидательной тактикой. Такой подход позволит минимизировать частоту акушерских осложнений и снизить риск самопроизвольного выкидыша после редукции. При сохранении сердцебиения у второго из МХ близнецов через 5—7 дней возможно выполнить вторую пункцию. В подтверждение этого предположения сделано 14 РПМ с использованием данной тактики. При динамическом контроле в 1, 3, 7-е сутки второй плод из МХ пары саморедуцировался в 12 случаях в течение первых суток, что составило 85,7±9,35%.

В 2 клинических наблюдениях ТХТеА четверни, когда второй МХ плод выжил, проведен анализ УЗ- и патоморфологических данных и взят биологический материал для проведения ДНК теста, поскольку нельзя было исключить ДЗ.

Пациентка Б., 30 лет, белоруска, беременность пятая, наступила в результате второй попытки ЭКО. В анамнезе три внематочных беременности и 1 выкидыш в I триместре. При проведении скрининга I триместра беременности установлена ТХТеА четверня. Один хорион расположен по передней стенке и два — по задней. Определяются два λ-признака и один Т-признак. В сроке беременности 11 нед 5 дней выполнена процедура РПМ одного плода из МХ пары. При УЗ-контроле через 3 дня у второго плода из МХ пары определяется сердцебиение 170 ударов в минуту. Проведено МГК в связи с рисками по антенатальной гибели и неврологической симптоматике у выжившего плода из МХ пары [15, 16]. Семья приняла решение о выполнении РПМ второго МХ плода. В ходе процедуры удалены воды из амниотических мешков обоих плодов по 20 мл для проведения цитогенетических исследований. Установлен кариотип плодов — 46, XX. По 10 мл вод заморожено для последующей ДНК диагностики зиготности. Беременность завершилась родами в 36 нед девочками массой тела 2900 и 1600 г.

Учитывая, что все 4 плода были женского пола и второй плод из МХ пары не саморедуцировался, для подтверждения МЗ происхождения МХ пары у родителей и двух новорожденных девочек взят соскоб слизистой щеки. Результаты генотипирования представлены на рис. 1 и 2.

На рис. 1 показаны генотипы двух новорожденных и двух редуцированных плодов женского пола по маркерам хромосом 3, 11, 13, 16, 2.

Как видно из рис. 2, метод ДНК-типирования позволил установить одинаковый генотип у двух редуцированных плодов (C и D) по всем исследованным 15 маркерам, что свидетельствует об их происхождении из одной зиготы. Рожденные девочки (A и B) имеют разные генотипы, что указывает на их ДЗ происхождение. Все маркеры подтверждают биологическое родство родителей и детей.

Пациентка А., 38 лет, имеет здоровую девочку от первого брака. Настоящая беременность, третья, наступила в результате второй попытки ЭКО. При УЗ-осмотре диагностирована ТХТеА четверня. Один из отдельно лежащих плодов имел толщину воротникового пространства (ТВП) 4 мм и, как следствие, высокий риск по синдрому Дауна у плода. Один из МХ пары имел ТВП 3,6 мм, что является маркером по ФФТС. Риск по ФФТС для МХ близнецов оценен в 40% (высокий), риск по синдрому Дауна — в 5—7%.

Проведено МГК и принято решение на первом этапе выполнить РПМ одного из МХ плодов и взять биологический материал для кариотипирования. Согласно плану ведения в 11 нед беременности, сделана редукция одного плода из МХ пары. В ходе процедуры произведена пункция межамниотической мембраны и забрана амниотическая жидкость у второго МХ близнеца (5 мл) и затем у редуцированного (10 мл). Амниотические воды направлены в лабораторию для кариотипирования и заморожены для последующей ДНК диагностики зиготности. При контрольном УЗ-осмотре через 3 дня установлено, что второй МХ плод жив (сердцебиение 180 в минуту, ритмичное).

На втором этапе, учитывая высокий риск по синдрому Дауна у отдельно лежащего плода с ТВП 4 мм, через 3 дня после РПМ выполнена биопсия ворсин хориона этому плоду. При исследовании ворсин хориона установлен кариотип 46, XX. Цитогенетическое исследование амниоцитов обоих МХ близнецов также показало нормальный кариотип — 46, XX. Таким образом, к 13 нед гестации было установлено, что 3 плода из 4 имели женский пол.

На третьем этапе семье предложено проведение процедуры РПМ второго выжившего плода из МХ пары. От выполнения процедуры семья воздержалась. При УЗ-осмотре во II триместре установлено, что четвертый отдельно лежащий плод также был женского пола.

В 24 нед произошла антенатальная гибель второго плода из МХ пары. Беременность успешно пролонгирована до 33 нед и завершилась рождением двух здоровых девочек массой тела 1450 и 1500 г и мертворожденной массой 550 г. Весь биологический материал, полученный пренатально (амниотические воды от двух МХ близнецов и культура клеток ворсин хориона), был использован для выделения ДНК. У родителей и живорожденных девочек взят соскоб слизистой щеки и проведено молекулярно-генетическое тестирование зиготности.

Как и в первом клиническом наблюдении, установлено, что плоды из МХ пары были МЗ, так как их генотипы полностью идентичны (рис. 3 и 4).

На рис. 3 показаны генотипы двух новорожденных девочек (1 и 2) и двух плодов (3 и 4) по маркерам хромосом 3, 11, 13, 16, 2.

Таким образом, ДНК тестирование биологического материала при ТХТеА четвернях в обоих клинических наблюдениях подтвердило МЗ происхождение МХ пары близнецов. Однако проведение РПМ в 11 нед гестации с использованием хлорида калия не привело к саморедукции второго плода, что говорит о возможности выживания МХ близнеца после РПМ в I триместре.

Многоплодная беременность является сложной и тревожной ситуацией в клинической практике акушера-гинеколога и требует планирования тактики ведения в каждом клиническом случае отдельно.

Наличие МХ пары при беременности тремя и более плодами при применении ЭКО встречается нередко и приводит к акушерским осложнениям и высокой частоте перинатальных потерь. Для минимизации осложнений и снижения частоты выкидыша возможно проведение редукции только одного плода из МХ пары с последующей выжидательной тактикой. Риск антенатальной гибели второго плода при МХ при проведении РПМ в I триместре беременности с использованием хлорида калия высокий — 85,7±9,35%. Прогноз для жизни и здоровья выжившего плода следует рассматривать как сомнительный и рекомендовать семье проведение РПМ второго плода. При пролонгировании беременности с выжившим МХ близнецом она может осложниться антенатальной гибелью этого плода как во II, так и в III триместре, преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод, синдромом задержки развития плода. Применять методику введения хлорида калия в грудную клетку одного из МХ плодов при двойне для проведения селективной редукции не целесообразно.

Конфликт интересов отсутствует.