Охрана репродуктивного здоровья юного населения в настоящее время провозглашена национальной стратегией государственной политики России.

Репродуктивное здоровье детей и подростков является важной медико-социальной проблемой и требует к себе пристального внимания со стороны общества и государства [7, 8, 11].

По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.

Реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учетом состояния здоровья в пубертатном периоде, а иногда и в детстве [22, 23].

Одними из острейших проблем современного общества стали проблемы, касающиеся детей и подростков как наиболее подверженных социально-негативному влиянию общества и среды. Более того, ряд работ свидетельствует об особой чувствительности к их воздействию репродуктивной системы подростка. Распространенность нарушений репродуктивной системы у подростков составляет, по некоторым данным [1, 17, 20, 26], более 60%.

Подростковый возраст чрезвычайно важен, так как он определяет физическое и нравственное состояние человека в будущем. С учетом сроков соматического, психологического и социального созревания подростками считают лиц в возрасте 12—18 лет. Подростковый период является критическим периодом постнатального развития, и для него характерно множество психологических особенностей. Особую роль играют психологические ситуации, связанные с процессами становления репродуктивных функций и оформления связанного с полом социального статуса. В настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем было у предыдущих поколений, но личность при этом не достигает еще психологической и социальной зрелости. С этим связано резкое увеличение числа «сексуально-активных» подростков во всем мире. Раннее начало половой жизни, раскованные формы сексуального поведения являются причинами катастрофического роста у молодежи заболеваний, передаваемых половым путем, и медицинских абортов [1, 2]. Формирование, развитие и становление репродуктивной системы начинаются с момента зачатия и продолжаются до возраста половой зрелости, т. е. до 18 лет. Реализация функции репродуктивной системы женщины ассоциируется с возрастом 18—44 года. Все этапы становления функции репродуктивной системы девочки в течение 18 лет являются подготовкой к будущему материнству и во многом определяют здоровье не только женщины, но и ее потомства. В этом смысле охрана здоровья девочки и подростка, как будущей матери, приобретает значимость первостепенных задач национальной политики государства [9, 17, 23, 28].

Репродуктивный потенциал современных девочек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости: на каждую девочку приходится более трех заболеваний; современные девочки на 15% более болезненные по сравнению с мальчиками; 70% девочек страдают от хронических заболеваний (желудочно-кишечный тракт, респираторная система, центральная нервная система, сердечно-сосудистая система) [3, 4]. Составной частью репродуктивного потенциала является состояние репродуктивной системы. Распространенность гинекологических заболеваний у детей составляет 300:1000. Характерно, что особенно болезненны отличницы и учащиеся спецшкол с чрезмерной школьной нагрузкой [2].

В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные поражения гениталий занимают ведущее место и составляют более половины всех обращений к детскому гинекологу. Клиническое значение указанной патологии определяется не только ее частотой, но и тем, что она может явиться причиной серьезных нарушений репродуктивной системы. К воспалительным заболеваниям половых органов у девочек и девушек чаще всего относят: вульвовагиниты, сальпингиты и сальпингоофориты. У девочек допубертатного «нейтрального» периода (в среднем до 10 лет) наружные половые органы и влагалище наиболее подвержены воспалительным процессам с развитием вульвовагинитов (60—70%). У девочек, не живущих половой жизнью, в допубертатном периоде воспаление придатков матки является казуистическим явлением. В большинстве случаев воспаление придатков носит вторичный характер, т. е. происходит передача инфекции гематогенным или лимфогенным путем от пораженного воспалительным процессом органа к маточным трубам и яичникам, а также контактным путем. У девочек, не живущих половой жизнью, практически отсутствует возможность инфицирования извне (отсутствует трансвагинальный путь передачи). В этиологической структуре сальпингоофоритов преобладают стафилококки, стрептококки и анаэробные возбудители [15, 16].

В последние десятилетия у девочек-подростков отмечено возрастание частоты инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Высокий уровень ИППП у подростков обусловлен множеством факторов. К ним относятся персональные поведенческие факторы, такие как ранний возраст начала половой жизни, большое количество половых партнеров, незащищенные половые акты и т. д. [18, 21, 22].

К биологическим факторам, связанным с повышенным риском ИППП у девочек-подростков, относят наличие железистого эпителия на шейке матки (эктопия), которое является частой находкой у подростков. Другие возможные биологические факторы включают снижение титра защитных антител после предыдущих инфекций, снижение уровня IgG во время фолликулярной фазы менструального цикла по сравнению со взрослыми и снижение количества лактобактерий в микрофлоре влагалища [21, 23].

Однако, несмотря на представленные данные, в настоящее время распространенность хронических воспалительных процессов в малом тазу точно неизвестна по нескольким причинам: воспалительные заболевания органов малого таза зачастую протекают малосимптомно или бессимптомно, пациентки редко обращаются за медицинской помощью, установить диагноз достаточно сложно [17].

В качестве новой проблемы предстает «ювенильное акушерство». Так, среди женщин, делающих аборт, высока доля (8—10%) несовершеннолетних. Особую значимость в нарушении репродуктивного здоровья у подростков имеют аборты. Несмотря на некоторое снижение, их число у девочек-подростков остается значительным. За 2013—2016 гг. у девочек до 14 лет общее число абортов снизилось на 39,9%, в возрастной группе 15—18 лет — на 22,9%. Но вместе с тем среди девочек до 14 лет возросла доля абортов по медицинским показаниям (с 38 до 79%), в меньшей степени увеличилось число абортов по социальным показаниям у девушек-подростков 15—18 лет (с 4,1 до 5,4%). Остается значительной доля прерывания беременности в сроки 22—27 нед (11% — у девочек до 14 лет; 3,2% — в 15—18 лет) [7, 11, 19].

Единодушным мнением большинства исследователей является возможность предупредить значительную часть абортов, а основным способом снижения числа абортов является разумно и адекватно сформированная государственная система планирования семьи [5, 7, 11, 12].

Нарушения менструального цикла у девочек-подростков, такие как аномальное маточное кровотечение (АМК) пубертатного периода, первичная аменорея, выявляются примерно у 75% пациенток [3, 6, 13, 14].

Среди нарушений менструальной функции периода полового созревания особое место занимают АМК пубертатного периода. В структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков они составляют от 2,5 до 29% с четкой тенденцией к увеличению числа больных [1, 20].

Хотя АМК являются начальной стадией повреждения репродуктивной системы, тем не менее доказана высокая частота стойких нарушений менструальной и генеративной функций, развитие гормонально обусловленных заболеваний в репродуктивном возрасте у больных, имеющих в анамнезе АМК [3, 23].

В основе этих нарушений чаще всего лежит срыв центральных звеньев регулирующего механизма системы гипоталамус—гипофиз—яичники, которые чрезвычайно чувствительны к различным факторам, начиная от экологического неблагополучия и «техногенной агрессии» до сугубо личностных переживаний психологического плана. В пубертатном возрасте на фоне гормонального взрыва подросток испытывает действие двух естественных, но неоднозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Указанные процессы в неадекватных условиях и стрессовых ситуациях снижают адаптационные возможности и увеличивают риск нарушений нейросекреции гипоталамических субстанций [17, 20].

В структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников колеблется от 1,5 до 4,8% [1, 21, 23]. Частота всех злокачественных опухолей гениталий у детей и подростков составляет 0,2%. Особенностью клинического течения опухолевых процессов является бессимптомность. Совпадение данных, полученных при ультразвуковом исследовании гениталий девочек и девушек, имеющих опухоли и опухолевидные образования яичников, с заключительным диагнозом составляет 72,0—84,3%, в связи с чем ультразвуковой метод исследования предлагается как метод скрининга [22].

Ряд авторов [3, 24] в результате изучения дисменореи у подростков установили, что во всех случаях болезненная менструация является симптомом различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, а поэтому должна относиться к факторам возможного нарушения репродуктивной системы. Под этим клиническим синдромом могут скрываться пороки развития матки, эндометриоз, воспалительные заболевания.

Клинические проявления эндометриоза — заболевания, существенно осложняющего репродуктивный прогноз, порой ярко выраженные, наблюдаются и в подростковом возрасте, начиная со времени менархе. В последние годы отмечается увеличение его частоты у пациенток всех возрастных групп. Данный факт может быть объяснен в части случаев улучшением методов диагностики. Так, при углубленном изучении причин альгоменореи с применением лапароскопии генитальный эндометриоз обнаружен у 9,7% пациенток. В числе факторов, способствующих возникновению генитального эндометриоза, выделяют гормональные нарушения и обусловленные высокой концентрацией половых гонадотропных гормонов нарушения иммунной системы [22, 23, 27].

Таким образом, распространенность гинекологических заболеваний среди девочек весьма высока и составляет в среднем по России 12—15% в зависимости от возраста [1, 3, 6, 7]. Для улучшения оказания специализированной гинекологической помощи девушкам-подросткам следует обратить особое внимание на создание специализированных консультативно-диагностических центров репродуктивного здоровья. Один из таких центров в РФ был создан в Морозовской детской городской клинической больнице в Москве.

Данные Центра репродуктивного здоровья детей и подростков Москвы за 2015—2016 гг. свидетельствуют о преобладании воспалительных заболеваний наружных половых органов — 766 (24,38%), нарушений менструального цикла — 596 (18,97%), синехий малых половых губ — 317 (10,09%) и патологий молочных желез — 211 (6,71%). Эти нозологии преобладают у девочек и девушек на всей территории Российской Федерации, что связано с многочисленными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье детей.

К таким факторам можно отнести: стресс, несоблюдение правил личной гигиены, высокий инфекционный индекс, ожирение или, напротив, резкое снижение массы тела, социально-репродуктивное поведение (раннее начало половой жизни), наследственность, соматическое здоровье, физическое и половое развитие, экологические факторы, курение, алкогольную и наркотическую зависимость. Также на репродуктивное здоровье девочки оказывают существенное влияние условия и образ жизни, профессиональные вредности родителей и, кроме того, качество и доступность медицинского обслуживания.

Так, основной причиной вульвовагинитов у девочек служит высокий инфекционный индекс (кишечная палочка, золотистый стафилококк, диплококк, энтерококк, хламидии и анаэробы), несоблюдение правил личной гигиены, сопутствующие инфекции мочевыводящих путей, аллергические реакции, глистные инвазии, а у девочек, живущих половой жизнью, — частая смена половых партнеров. Помимо этого, к факторам, вызывающим вульвовагиниты, относят: инородные тела влагалища, эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет), отсутствие гормональной активности яичников, щелочную реакцию вагинального секрета, бесконтрольное лечение антибактериальными средствами, лучевую терапию, пролапс гениталий и травмы вульвы.

Хронические стрессы, повышенный или сниженный индекс массы тела, перемена климата, нерациональное питание, нарушенная связь между яичниками и гипофизом, опухоли и опухолевидные образования яичников, недостаточность второй фазы менструального цикла, радиация, химическое воздействие, операции на яичниках, травмы мочеполовых органов, нарушение взаимодействия между гипоталамусом и гипофизом (недостаточное или избыточное выделение рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов, опухоли гипофиза, кровоизлияния в гипофиз или некроз, опухоли головного мозга), нарушенная свертываемость крови, гормонально-зависимые опухоли, заболевания надпочечников, хронический эндометрит, аномалии матки, инфекционные факторы, гиперплазия эндометрия, психические заболевания, эндокринная патология, хромосомные аномалии, гиповитаминозы, авитаминозы, а также курение, алкогольная и наркотическая зависимость приводят к нарушениям менструального цикла, которые могут проявляться АМК пубертатного периода, ювенильной дисфункцией яичников, а также вторичной аменореей.

Патологии молочных желез, в основном, выявляются у пациенток, из анамнеза которых известно о стрессе, травмах молочных желез, ожирении, патологии щитовидной железы.

Одной из главных причин возникновения функциональных кист яичников у девочек является нарушение гормонального фона. К факторам риска также относят раннее половое развитие, нерегулярный менструальный цикл и наличие в пище большого количества жирных кислот.

Чрезмерная или недостаточная гигиена часто бывает причиной появления синехий малых половых губ. Помимо этого, образованию данной патологии способствуют инфекции мочевой системы, аллергические вульвовагиниты, глистные инвазии и сахарный диабет.

По распространенности гинекологических заболеваний на территории Москвы в 2016 г. в ЦАО первое место по частоте выявления занимают вульвовагиниты — 1927 (49%), затем сращения (синехии) половых губ — 997 (25%), нарушения менструального цикла — 449 (17%). В ЗАО на первом месте по частоте выявления — вульвовагиниты — 3203 (47%), затем сращения (синехии) половых губ — 1437 (21%). В ЮВАО больше всего зарегистрировано случаев вульвовагинита — 875 (61%), а также сращений (синехий) половых губ — 342 (18%). В СЗАО лидируют вульвовагиниты — 1816 (49%), сращения (синехии) половых губ — 430 (12%) и невоспалительные болезни влагалища — 380 (10%). В ВАО наиболее встречаемыми заболеваниями стали вульвовагиниты — 2312 (44%), расстройства менструаций — 797 (15%), преждевременное (до 8 лет) половое развитие — 753 (14%) и сращения (синехии) половых губ — 715 (14%). В ЮАО зарегистрировано больше всего случаев вульвовагинитов — 1579 (26%), сращений (синехии) половых губ — 1033 (17%), расстройства менструального цикла — 1020 (17%). В САО на первом месте по частоте выявления отмечаются вульвовагиниты — 3622 (59%) и сращения (синехии) половых губ — 368 (11%). В СВАО наиболее встречаемыми гинекологическими патологиями стали вульвовагиниты — 3166 (51%) и сращения (синехии) половых губ — 1125 (18%), а в ЮЗАО – вульвовагиниты — 3710 (59%) и синехии малых половых губ — 895 (14%). В ТиНАО за 2016 г. выявлены вульвовагиниты — 2728 (52%) и расстройства менструального цикла — 671 (13%). В ЗелАО зарегистрировано: 430 (31%) случаев расстройств менструального цикла, 325 (26%) — вульвовагинитов, 243 (17%) — сращений (синехии) половых губ.

Распространенность гинекологической заболеваемости у девочек и девушек Москвы представлена на диаграмме (см. рисунок).

Анализ распространенности гинекологической заболеваемости девочек в Москве свидетельствует, что до десятилетнего возраста у девочек преобладают воспалительные заболевания наружных половых органов, а у девочек 12 лет и старше — нарушения менструального цикла, что согласуется также с данными по распространенности гинекологической заболеваемости у девочек и девушек на всей территории РФ.

Следует обратить внимание на преобладание гинекологической патологии в различных возрастных группах. Так, для новорожденных характерны вульвовагиниты и аномалии половых органов. Для детей до 7 лет — вульвовагиниты (атопические или бактериальные); синехии малых половых губ; травмы наружных половых органов и преждевременное половое созревание. Для детей до 9 лет — раннее половое созревание; травмы наружных половых органов. Для детей до 13 лет — нарушения менструального цикла, проявляющиеся АМК пубертатного периода; задержка полового созревания, а также кисты и кистомы яичников.

Таким образом, учитывая полученные нами данные, можно говорить об общности тенденций распространения гинекологической заболеваемости у девочек и девушек в Москве и на всей территории РФ.

Следуя приказу Министерства здравоохранения РФ № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», можно добиться снижения гинекологической заболеваемости среди девочек и девушек Москвы путем совершенствования гинекологической службы оказания медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Елена Викторовна Сибирская — д.м.н., проф. каф. репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, зав. гинекологическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы, главный внештатный гинеколог детского и подросткового возраста Москвы

Лейла Владимитровна Адамян — акад. РАН, д.м.н., проф., засл. деятель РФ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, зам. дир. по научной работе, рук. отд. оперативной гинекологии центра, зав. каф. репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ

Игорь Ефимович Колтунов — д.м.н., проф., засл. врач РФ, главный внештатный специалист-педиатр Департамента здравоохранения Москвы, главный врач Морозовской детской клиничской больницы, зав. каф. доказательной медицины медицинского института РУДН

Светлана Анатольевна Короткова — врач-акушер-гинеколог, гинеколог детского и подросткового возраста, сотрудник отд. гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы

Елена Ивановна Полякова — врач-акушер-гинеколог, гинеколог детского и подросткового возраста, сотрудник отд. гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы

Анаит Папиновна Геворгян— студентка педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова