Эндометриоз — гормонально- и иммунозависимое, генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическому строению сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки [1, 2]. Это хроническое воспалительное заболевание клинически проявляется диспареунией, бесплодием, хронической тазовой болью, иногда изнурительной [3, 4]. Несмотря на то что эндометриоз является хирургическим заболеванием, точные показатели его распространенности неизвестны, однако, по имеющимся данным, он определяется примерно у 10% женщин в основной популяции, у 50% женщин с бесплодием и у такого же количества женщин с хронической тазовой болью [5, 6].

Согласно современным представлениям, эндометриоз — одна из основных причин бесплодия. Поскольку почти 60% пациенток с этим заболеванием находятся в возрасте моложе 30 лет, приоритетное значение для больных с эндометриомами яичников (ЭЯ) имеет органосберегающая стратегия лечения [7]. Наличие наружного генитального эндометриоза осложняет выбор тактики ведения больных, особенно при наличии бесплодия и сниженного овариального резерва [7].

Бесплодие у женщин с эндометриозом может быть связано с анатомическими изменениями, токсическим поражением перитонеальной жидкости, снижением качества яйцеклеток и эмбрионов, нарушением рецептивности эндометрия и снижением овариального резерва [9, 10]. Поскольку до сих пор окончательно не определены показатели, позволяющие объективно оценить функциональный овариальный резерв, наиболее информативным из существующих параметров считается содержание антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови. Поэтому именно АМГ широко используется в клинической практике для оценки овариального резерва [11, 12]. Снижение уровня сывороточного АМГ после операций на яичниках [13—15] и данные циклов экстракорпорального оплодотворения свидетельствуют о явном снижении ответной реакции на гиперстимуляцию в оперированных яичниках [16]. Поэтому нельзя не учитывать уже доказанный многочисленными клиническими исследованиями факт снижения овариального резерва после хирургического лечения [17].

Усилия многих специалистов в области лечения бесплодия направлены на улучшение хирургической техники с целью минимизации операционной травмы овариальной ткани [18]. Для поиска лучших хирургических техник проведено исследование, в котором, основываясь на возможном отрицательном воздействии цистэктомии на гормональную функцию яичника, J. Donnez и соавт. [19, 20] выполняли хирургическую абляцию (эксцизию), используя СО₂-лазерную вапоризацию эндометриомы без удаления капсулы кисты у женщин с Э.Я. Они сообщили о наступлении беременности в 51% случаев через год после оперативного лечения ЭЯ, что сравнимо с исходами вспомогательных репродуктивных технологий у женщин при трубном факторе бесплодия [20]. Однако данный опыт техники абляции капсулы кисты показал увеличение частоты рецидивов эндометриоза яичников в сравнении с овариоцистэктомией [21].

В дальнейших исследованиях J. Donnez и соавт. [22] описали результаты другой лапароскопической техники, включающей комбинацию стриппинг-техники и абляции капсулы кисты. Авторы показали, что объем и число антральных фолликулов в оперированном яичнике сравнимы с этими показателями в контралатеральном здоровом яичнике и в нормальных яичниках у женщин без эндометриоза. В некоторых публикациях авторы ставят под вопрос стриппинг-технику, так как она может быть связана с удалением овариальной ткани вместе с капсулой ЭЯ и потерей некоторого количества овариальной ткани, что доказано результатами гистологических исследований. Однако в дальнейшем показано, что результаты исследований различались в связи с разным количеством удаленной овариальной ткани, с разными хирургическими техниками либо с разными уровнями квалификации и опыта хирургов, выполнявших оперативное лечение.

В ходе крупного рандомизированного исследования, проведенного в Канаде [23], изучены исходы лечения бесплодия у 341 пациентки с бесплодием и эндометриозом. Пациенткам одной группы произведена только диагностическая лапароскопия, другой — хирургическое лечение, включавшее абляцию кисты. Исследование показало, что число беременностей значительно выше у женщин, которым выполнена абляция кисты, по сравнению с группой пациенток, которым проведена только диагностическая лапароскопия (30 и 17% соответственно).

В дальнейшем аналогичное исследование, выполненное в Италии [24], не выявило значимых различий в наступлении беременности и живорождении у 96 пациенток, подвергшихся хирургическому лечению, и контрольной группой. Однако в 2012 г. ретроспективный анализ данных этих исследований показал, что результаты нельзя считать статистически значимыми [25]. В 2014 г. в Кохрейновском обзоре, объединившем данные нескольких указанных выше исследований [23—25], отмечено, что число беременностей после хирургического лечения эндометриоза статистически значимо выше, чем после диагностической лапароскопии у пациенток с ранними формами эндометриоза. Известно также несколько обзорных исследований [26—28], показавших, что хирургическое лечение с восстановлением нормальной анатомии у женщин с эндометриозом улучшает исходы при лечении бесплодия.

Представления об оптимальном лечении эндометриоза яичников у женщин с бесплодием в настоящее время неоднозначны. Однако данные наблюдательного исследования показали более вероятное наступление беременности и повышение рождаемости после цистэктомии при ЭЯ диаметром более 4 см по сравнению с пункцией и коагуляцией [26].

Отмечено, что частота рецидивов ЭЯ ниже и процент наступления беременности выше после энуклеации кисты, чем после пункции и коагуляции или лазерной вапоризации ее стенки [29]. В 2008 г. в Кохрейновском обзоре [30] показано, что после эксцизии кисты число наступлений беременности при первичном бесплодии выше, чем после абляции.

Однако классические хирургические методы оперативного лечения не всегда применимы у больных с бесплодием и изначально низким овариальным резервом, поэтому необходимо продолжать поиск новых возможностей оперативного лечения, способствующих минимальной травматизации ткани яичника с целью сохранения овариального резерва.

Удаление капсулы кисты необходимо выполнять максимально бережно, соблюдая все принципы микрохирургической операции, более тщательно разграничивая плоскость между капсулой ЭЯ и тканью яичника, с минимальным повреждением здоровой овариальной паренхимы. Кроме того, необходимо использовать более щадящую хирургическую технику, в частности, с целью предотвращения повреждения сосудистой сети яичника применение электрокоагуляции должно быть минимальным.

В настоящее время усилия специалистов всего мира, занимающихся проблемой эндометриоза и репродукции, направлены на улучшение хирургической техники с целью уменьшения интраоперационной травмы ткани яичника при удалении Э.Я. Продолжается поиск новых методов лечения эндометриоза, направленных на сохранение овариального резерва.

Одним из способов сохранения овариального резерва может быть рациональный (щадящий) интраоперационный гемостаз. В данном исследовании наряду с традиционной техникой интраоперационного гемостаза использовали современные гемостатические матрицы, позволяющие избежать дополнительной травмы овариальной ткани, наносимой яичнику в процессе применения различных хирургических вмешательств.

Цель исследования — сравнительная оценка состояния овариального резерва у больных после лапароскопического удаления эндометриоидных кист яичников с применением различных методов интраоперационного гемостаза биполярной коагуляции и гемостатических матриц.

В исследование включены 133 пациентки с бесплодием и ЭЯ, которым выполнена лапароскопическая цистэктомия в отделении гинекологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в отделении оперативной гинекологии клиники «АВА-Петер» в период с мая 2015 г. по май 2017 г.

Все операции выполнены на лапароскопическом оборудовании Karl Storz (Германия). В данном исследовании пациентки условно разделены на две группы в зависимости от уровня овариального резерва: 1-я группа (АМГ <1) — 54 пациентки, имеющие сниженный овариальный резерв (уровень сывороточного АМГ <1 нг/мл), 2-я группа (АМГ >1) — 79 инфертильных пациенток с эндометриоидными кистами яичников, имевших уровень АМГ в сыворотке крови >1 нг/мл. Все операции выполнены с использованием одного из двух способов интраоперационного гемостаза. В зависимости от способа гемостаза выделены две группы больных: в 1-й группе (n=75) использовали биполярную коагуляцию, во 2-й группе (n=58) — гемостатические матрицы. Данные о распределении пациенток по группам представлены на рис. 1.

Между двумя исследуемыми группами пациенток (в зависимости от способа интраоперационного гемостаза) до оперативного лечения не было статистически значимой разницы в возрасте, диаметре ЭЯ, уровне АМГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Возраст пациенток, участвовавших в данном исследовании, средний уровень АМГ, средний уровень ФСГ на 2—5-й день менструального цикла и другие показатели приведены в табл. 1 и 2.

У всех 133 (100%) пациенток установлен диагноз бесплодия длительностью 1—12 лет, и с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) диагностирована киста яичника диаметром 2—9 см. Клинические данные пациенток, участвующих в исследовании, представлены в табл. 1. У всех пациенток, включенных в исследование, был регулярный менструальный цикл. Они не имели в анамнезе ранее операций на яичниках, не принимали гормональные препараты в течение предшествующих 6 мес, не имели эндокринных заболеваний.

Всем пациенткам проведено предоперационное общеклиническое обследование по стандартному протоколу. Кроме того, у всех определено состояние овариального резерва: перед операцией на 2—5-й день менструального цикла измеряли уровень ФСГ, АМГ, с помощью УЗИ выполнена оценка объема и количества антральных фолликулов в яичниках.

Оперативное лечение проведено в плановом порядке, в первую фазу менструального цикла с целью уменьшения вероятности рецидивов заболевания. Во всех случаях использована классическая методика лапароскопического доступа. После осмотра органов брюшной полости и малого таза производили адгезиолизис с целью восстановления нормального анатомического расположения органов, вовлеченных в спаечный процесс, оценивали проходимость маточных труб. После пункции кисты яичника проводили эвакуацию (аспирация) «шоколадного» содержимого кисты и удаляли ее капсулу методом стриппинга, используя два зажима Манеса. К оставшейся ткани яичника относились с максимальным щажением. Во время удаления капсулы кисты в некоторых случаях использовали гидропрепаровку ткани яичника под капсулой, чтобы уменьшить вероятность случайного удаления здоровой ткани яичника.

У больных 1-й группы после удаления капсулы кисты, промывания полости кисты и достижения частичного естественного гемостаза использовали классический вариант точечной биполярной коагуляции кровоточащих сосудов. Рецидивов кровотечения ни в одном случае не отмечено.

У больных 2-й группы после удаления капсулы кисты гемостаз происходил отчасти самостоятельно, после чего оставшуюся полость промывали и с целью гемостаза использовали современные гемостатические матрицы Surgefloo и Surgesell («Ethicon», США) с быстрым, доказанным эффектом. Гемостатические матрицы изготовлены из биологического материала, стерильны, полностью рассасываются в течение 7—14 дней. Матрица Surgefloo изготовлена из свиного желатина, имеет пенистую консистенцию, которая способствует улучшению контакта и адгезии тромбоцитов, обеспечивает быстрый и надежный гемостаз. Время приготовления — менее 1 мин, время гемостаза — не более 2 мин.

Матрица Surgesell — это рассасывающийся материал из окисленной регенерированной целлюлозы, абсорбирует жидкость и становится гелем, создавая основу для формирования вокруг него сгустка. Имеет кислую среду, что обусловливает дополнительный бактерицидный эффект, позволяет уменьшить время гемостаза на 29%. По нашим наблюдениям, как правило, полный гемостаз наступает в течение нескольких минут, что не удлиняет время операции.

Удаленные во время операции макропрепараты осмотрены, во всех случаях произведена гистологическая верификация диагноза с подтверждением эндометриоза.

Послеоперационный период включал обязательное проведение адъювантной гормономодулирующей терапии у всех больных. При этом 71 (53,4%) пациентке назначены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (препарат трипторелин 3,75 мг/сут), 62 (46,6%) — препарат диеногест 2 мг/сут. Длительность терапии составляла 3—6 мес.

После хирургического и гормономодулирующего лечения во всех исследуемых группах больных повторно выполнили оценку овариального резерва — сывороточный уровень АМГ, ФСГ, а также оценку объема и количества фолликулов в оперированном и интактном яичниках при УЗИ.

Статистический анализ. При статистической обработке полученных данных выполняли проверку нормальности количественных показателей с помощью критерия Шапиро—Уилка, который показал, что все имеющиеся показатели имеют распределение, отличное от нормального. Поэтому для анализа полученных данных применяли методы непараметрической статистики. Для проверки гипотез использовали уровень значимости р=0,05, т. е. при р<0,05 различия считали статистически значимыми.

Количественные переменные описаны при помощи медианы, при этом указывали верхний (25-й процентиль) и нижний (75-й процентиль) квартили — Me (Q₂₅; Q₇₅). Кроме того, приведены среднее значение и стандартная ошибка среднего (M±m) (см. табл. 2). Для анализа взаимосвязи количественных показателей рассчитывали непараметрический коэффициент корреляции Спирмена.

В 1-й группе больных, оперированных с использованием коагуляции, средний возраст составил 33 (30; 37) года, во 2-й группе — 32 (29; 37) года. Количество лет бесплодия до операции в 1-й группе составило 3 (1; 5) года, во 2-й — 1 год (1; 4 года). Уровень АМГ в сыворотке крови в 1-й группе — 3,3 (1,2; 6,3) нг/мл, во 2-й группе — 2,55 (0,9; 5,4) нг/мл. Уровень ФСГ в 1-й группе — 5,37 (4,1; 9,0) МЕ/л, во 2-й — 5,54 (3,6; 7,01) МЕ/л. Число фолликулов в оперированном яичнике в 1-й и 2-й группах — 6 (4; 7) и 6 (5; 8) соответственно. Количество фолликулов в интактном яичнике — 8 (6; 9) и 8,5 (7; 10) соответственно. Диаметр кисты яичника в 1-й группе больных — 4 (3; 4) см и во 2-й группе — 4 (3; 5) см.

Проведена проверка однородности описываемых показателей с помощью критерия Манна—Уитни, которая показала, что группы больных однородны по возрасту (р=0,29), уровням АМГ (р=0,29), ФСГ (р=0,51), количеству фолликулов в интактном яичнике (р=0,07), диаметру кисты яичника (р=0,52).

Как и в общей популяции, выявлена статистически значимая взаимосвязь уровней АМГ и ФСГ (Rs= –0,48) в сыворотке крови: с увеличением возраста больных уровень АМГ уменьшается (Rs= –0,46), уровень ФСГ увеличивается (Rs=0,27) (табл. 3).

Для сравнения групп по количественным параметрам после операции использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. При изучении влияния типа операции на исследуемые показатели выявлено, что группы различались статистически значимо по уровням АМГ (р=0,029) и ФСГ (р=0,049), а также по количеству фолликулов в оперированном яичнике (р=0,0008). По количеству фолликулов в интактном яичнике группы статистически значимо не различались (р=0,15).

Таким образом, при оценке влияния способа интраоперационного гемостаза (биполярной коагуляции или гемостатических матриц) на овариальный резерв у больных выявлено, что до оперативного лечения группы по возрасту, уровню АМГ и ФСГ статистически значимо не различались.

У больных 1-й и 2-й групп после операции обнаружены статистически значимые различия уровней АМГ и ФСГ. Медиана уровня АМГ после применения биполярной коагуляции составила 1,2 (0,4; 2,0) нг/мл, гемостатических матриц — 1,72 (0,6; 2,7) нг/мл (рис. 2, а).

В настоящее время основным подходом к снижению уровня бесплодия у больных эндометриозом является сохранение овариального резерва. При сниженном овариальном резерве и наличии ЭЯ необходимо совместно с репродуктологом оценить очередность вмешательств: хирургическое лечение или забор ооцитов для экстракорпорального оплодотворения. В случае хирургического лечения сохранению овариального резерва способствуют полное удаление капсулы кисты для профилактики рецидивов ЭЯ; максимально щадящее отношение к ткани яичника при оперативном лечении; уменьшение риска развития рецидивов путем назначения гормономодулирующей терапии; отказ от повторных операций на яичниках.

Исходя из результатов исследования, можно заключить, что использование гемостатических матриц с целью интраоперационного гемостаза во время хирургического лечения ЭЯ оказывает меньшее отрицательное воздействие на основные показатели овариального резерва, чем биполярная коагуляция. При этом риск возникновения кровотечения из ложа яичника в раннем послеоперационном периоде не повышается.

Метод применения гемостатических матриц для интраоперационного гемостаза после удаления капсулы эндометриоидной кисты может быть успешно использован для лечения больных, имеющих сниженный овариальный резерв, и повышения вероятности успешного лечения бесплодия. В настоящее время данное исследование продолжается.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.С., А.С., В.Ф.

Сбор и обработка материала — Н.С.

Статистическая обработка — Н.С.

Написание текста — Н.С.

Редактирование — А.С., В.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источники финансирования — внешнего финансирования не получали.

*e-mail: dok.kuzmina@gmail.com