Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в посттрансферной гормональной поддержке в циклах с переносом размороженных эмбрионов (обзор литературы и собственные данные)

Решающее значение в успешной имплантации играют качество эмбриона, морфофункциональное состояние эндометрия и синхронизация стадии развития эмбриона с состоянием эндометрия [1]. В протоколах с переносом размороженных эмбрионов (ПЭ) подготовка эндометрия в большинстве случаев осуществляется с помощью препаратов эстрогенов и прогестерона [2]. Однако эффективность лечебных циклов даже с переносом эуплоидных эмбрионов не превышает 60—70%.

В настоящее время известно о некоторых препаратах, которые применяют в качестве дополнительной (адъювантная) гормональной поддержки стандартного назначения эстрадиола и прогестерона, в том числе с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Основой подобного подхода явились данные о том, что экспрессия гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и рецептора ГнРГ II типа выявлена в эпителии и строме эндометрия (с ее усилением во вторую фазу менструального цикла), а также в трофобласте [3]. Это предполагает участие ГнРГ в процессах децидуализации эндометрия и, возможно, имплантации. Кроме этого, одним из возможных механизмов позитивного влияния аГнРГ на эффективность лечебного цикла является их способность стимулировать секрецию лютеинизирующего гормона гонадотропными клетками гипофиза, который в свою очередь может взаимодействовать с соответствующими рецепторами эндометрия, способствуя продукции необходимых для имплантации ангиогенных факторов и некоторых цитокинов [4—7].

По данным ряда метаанализов [8—12], дополнительное использование аГнРГ в лютеиновую фазу в протоколах экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ЭКО/ИКСИ) повышает эффективность лечения бесплодия.

Цель исследования — изучить влияние дополнительного применения аГнРГ в день ПЭ при стандартной поддержке лютеиновой фазы на исходы переноса.

Материал и методы

В проспективное параллельное исследование включены 273 пациентки в возрасте от 25 до 40 лет. Критерии включения: бесплодие; протокол с ПЭ, подготовка эндометрия с применением препаратов эстрогенов и прогестерона. Критерии исключения: наружный генитальный эндометриоз III—IV степени, патология эндометрия, дефицит массы тела, ожирение II—III степени.

Основную группу составили 60 женщин, которым после проведения подготовки эндометрия с использованием препаратов эстрогенов и прогестерона дополнительно вводили препарат трипторелин (аГнРГ) 0,1 мг подкожно в день ПЭ.

Группу сравнения составили 213 пациенток, которым проводили стандартную поддержку лютеиновой фазы — подготовку эндометрия с использованием препаратов эстрогенов и прогестерона.

Для заместительной гормональной терапии использовали препараты эстрогенов 4—6 мг/сут, начиная со 2—3-го дня цикла (не менее 10 дней). При толщине эндометрия 8 мм и более, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), к указанному лечению добавляли препарат, содержащий микронизированный прогестерон (200 мг 3 раза в сутки интравагинально). ПЭ проводили на 5-й день после назначения прогестерона. Переносили не более двух 5-дневных эмбрионов хорошего качества на стадии бластоцисты. Качество переносимых бластоцит оценивали по D. Gardner и соавт. [13]. После П.Э. пациенткам продолжали поддерживающую терапию до момента подтверждения/исключения беременности по уровню β-хорионического гонадотропина человека (β-чХГ) на 14-й день после П.Э. При констатации биохимической беременности применение всех препаратов продолжали до момента подтверждения беременности по данным УЗИ (21-й день после ПЭ).

Эффективность протокола оценивали по следующим показателям: частота наступления биохимической, клинической и многоплодной беременности. Биохимической беременностью считали положительный анализ крови на определение уровня β-чХГ в отсутствие плодного яйца по результатам УЗИ. Клинической беременностью считали наличие плодного яйца с определением сердцебиения по данным УЗИ. Оценку частоты наступления беременности проводили в расчете на ПЭ.

Полученные данные обрабатывали c использованием программной системы Statistica for Windows, версия 10.0. Проверку нормальности распределения параметров проводили по тестам Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Для параметров, отвечающих нормальному распределению, результаты представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов — критерия χ². Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

При анализе клинико-анамнестических данных выявлено, что пациентки статистически значимо не различались по возрасту, соматическому статусу, характеристике менструального цикла, репродуктивной функции, частоте и структуре перенесенных гинекологических заболеваний. Средний возраст пациенток основной группы составил 32,6±3,7 года, группы сравнения — 33,0±4,5 года. Среднее число эмбрионов на перенос как в основной группе, так и в группе сравнения составило 1,8±0,2 (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых показателей у пациенток обеих групп

Эффективность протоколов с ПЭ при разных вариантах поддержки лютеиновой фазы представлена в табл. 2.

Таблица 2. Эффективность протоколов с переносом размороженных эмбрионов при разных вариантах поддержки лютеиновой фазы Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), критерий χ².

Частота биохимической и клинической беременности у пациенток основной группы превышала 50% (56,7 и 51,7% соответственно); частота многоплодной беременности составила 15%.

У пациенток группы сравнения частота биохимической и клинической беременности составила 48,4 и 44,6% соответственно, многоплодной беременности — 10,8%. Наблюдалась тенденция к более высокой частоте биохимической, клинической и многоплодной беременности у пациенток основной группы, чем у пациенток группы сравнения. Однако различия не были статистически значимыми.

Обсуждение

В результате исследования показатели эффективности при переносе размороженных эмбрионов у пациенток, получавших аГнРГ, были несколько выше, чем у пациенток, которым проведена стандартная гормональная подготовка эндометрия. При этом частота биохимической беременности у пациенток основной группы превышала этот показатель у пациенток группы сравнения на 8,3%, клинической — на 7,1%, многоплодной — на 4,2%. Однако различия не были статистически значимыми.

Впервые данные об использовании аГнРГ в лютеиновой фазе циклов с использованием ооцитов донора опубликованы в 2004 г. Показано, что однократное введение реципиенту аГнРГ в день предположительной имплантации эмбриона донора достоверно повышало частоту наступления беременности и родов [4]. С тех пор опубликован ряд работ с противоречивыми результатами использования одной или повторных доз аГнРГ в протоколах ЭКО/ИКСИ [14—22]. При этом большинство метаанализов указывают на преимущество применения аГнРГ в середине лютеиновой фазы. Положительный опыт применения аГнРГ в комплексной поддержке лютеиновой фазы в протоколах ЭКО (введение препарата 0,1 мг подкожно на 6-е сутки после оплодотворения) отмечен в работе Е.М. Савельевой и соавт. [23].

Несмотря на множество работ по оценке эффективности применения аГнРГ в протоколах ЭКО/ИКСИ, в литературе недостаточно данных об использовании препаратов данной группы для поддержки лютеиновой фазы в криопротоколах. Краткий обзор публикаций представлен в табл. 3.

Таблица 3. Результаты исследований применения аГнРГ в циклах с переносом размороженных эмбрионов Примечание. * — Пациенты получали аГнРГ; ** — пациенты не получали аГнРГ; аГнРГ— агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; ЛФ — лютеиновая фаза; ПЭ — перенос эмбриона; ЧКБ — частота клинической беременности; ЧББ — частота биохимической беременности; ЧПБ — частота прогрессирующей беременности; ЧБПБ — частота беременности при переносе бластоцист.

Из описания дизайнов проведенных исследований видно, что нет стандартного подхода к применению аГнРГ в протоколах ПЭ; исследования отличаются организацией, частотой введения аГнРГ и результатами. Так, в работе R. Davar и соавт. [24] приведены результаты исследования эффективности применения однократной дозы аГнРГ на 3-й день после ПЭ в циклах с заместительной гормональной терапией. Показатели клинической и прогрессирующей беременности были немного выше у пациенток основной группы, но наблюдаемые различия не были статистически значимыми. J. Seikkula и соавт. [25] оценили влияние применения однократной дозы аГнРГ в период имплантации на эффективность ПЭ в естественном менструальном цикле. По данным этих авторов, частота биохимической, клинической беременности и родов была выше при использовании аГнРГ, но различия также не были статистически значимыми. Статистически значимое повышение частоты имплантации, клинической и прогрессирующей беременности в естественном менструальном цикле при ПЭ описали J. Haas и соавт. [26] у пациенток, получавших однократную дозу препарата аГнРГ в лютеиновой фазе. Исследование M. Gogce и соавт. [27] показало, что двукратное введение аГнРГ на 4-й и 6-й дни после начала применения прогестерона при ПЭ связано с увеличением частоты беременности, особенно при переносе бластоцист. В 2017 г. A. Zarei и соавт. [28] сравнили применение препаратов прогестерона в пероральной форме с дополнительным трехкратным введением аГнРГ (в день ПЭ, на 3-й и 6-й дни после ПЭ). По данным этих авторов, частота клинической беременности у пациентов, получавших аГнРГ, была значительно выше, чем у пациентов, получавших препараты прогестерона в пероральной форме.

Механизмы, обусловливающие положительное влияние аГнРГ на процесс имплантации и развитие эмбриона, на данный момент недостаточно изучены. Известно, что эмбрионы человека на предымплантационной стадии развития экспрессируют матричную рибонуклеиновую кислоту (мРНК) рецептора ГнРГ [29]. Экспериментальные исследования на животных дают основания предполагать, что введение аГнРГ может улучшать показатели развития эмбрионов in vitro [30]. Так, у предымплантационных мышиных эмбрионов отмечена более высокая экспрессия мРНК рецептора ГнРГ на стадии бластоцисты по сравнению с таковой на стадии морулы. При этом скорость развития предымплантационных эмбрионов в среде с увеличенной концентрацией аГнРГ значительно повышается и снижается при добавлении антагониста ГнРГ. Кроме того, использование антагонистов ГнРГ дозозависимо блокирует развитие эмбрионов вплоть до полной остановки [31]. Аналогичные результаты получены и при исследовании развития эмбрионов свиней [32]. Известно, что рецепторы ГнРГ определяются в цито- и синцитиотрофобласте и, возможно, введение аГнРГ в середине лютеиновой фазы приводит к стимулированию секреции хорионического гонадотропина человека [33].

Агонисты ГнРГ могут оказывать прямое действие на собственные рецепторы эндометрия. Действительно, экспрессия рецептора ГнРГ, более интенсивная в лютеиновой фазе, определяется в эпителии и строме эндометрия человека, свидетельствуя о том, что ГнРГ может участвовать в молекулярной аутокринно-паракринной регуляции во время имплантации [3].

Заключение

В нашем исследовании эффективность переноса размороженных эмбрионов была выше у пациенток основной группы. Полученные данные не показали статистически значимого преимущества дополнительного применения одной дозы препарата агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с обычной поддержкой лютеиновой фазы, вероятно, из-за небольшого размера выборки. Полученные результаты следует считать предварительными; необходимы дальнейшие исследования с большим количеством выборок и изучением исходов беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Ю. Коган, А.М. Гзгзян

Сбор и обработка материала — П.П. Яковлев, Л.Х. Джемлиханова

Статистическая обработка — П.П. Яковлев

Написание текста — П.П. Яковлев, И.Ю. Коган

Редактирование — И.Ю. Коган, А.М. Гзгзян

Сведения об авторах

Яковлев Павел Павлович — асп. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Отделение вспомогательных репродуктивных технологий, Санкт-Петербург, Россия; Тел 89500008220; https://orcid.org/ 0000-0003-1443-9623; e-mail: iakovlevpp@gmail.com

Коган Игорь Юрьевич — д-р мед. наук, член-корр. РАН, проф., ученый секретарь. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия. https://orcid.org/0000-0002-7351-6900; e-mail: ikogan@mail.ru

Гзгзян Александр Мкртичевич — д-р мед. наук, проф. каф. акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета, руководитель отделения вспомогательных репродуктивных технологий. ФГБУ ВПО СПбГУ; ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия; e-mail: iagmail@ott.ru

Джемлиханова Ляиля Харрясовна — канд. мед. наук, доц. каф. акушерства, гинекологии и репродуктологии. Санкт-Петербургский государственный университет; ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия; e-mail: dzhemlikhanova_l@mail.ru