В настоящее время проблема бесплодного брака становится все более актуальной и не утрачивает социально-медицинского значения. Частота бесплодия в Республике Казахстан существенно не отличается от таковой в других странах мира, бесплодными являются 15% браков. Эндоскопические методы занимают одно из ведущих мест в диагностике и лечении различных заболеваний внутренних половых органов и внутриматочной патологии.

Бесплодие, обусловленное врожденными анатомическими аномалиями или приобретенными заболеваниями матки (так называемый маточный фактор), в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляет 24—62%. [2]. Причинами маточной формы бесплодия могут быть пороки развития матки, внутриматочные синехии, гиперплазия эндометрия, субмукозная миома матки, а также вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, иногда являющиеся самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства субэндометриального кровотока, несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла, склеротические и иммунологические изменения в эндометрии [1].

В Российской Федерации в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит [3]. Отмечено, что частота хронического эндометрита у женщин достигает 70%; более 60% женщин имеют гистологически подтвержденный хронический эндометрит. Доля женщин с внутриматочными синехиями варьирует от 3 до 13% [2].

У 15% женщин с бесплодием, обращавшихся с целью применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), установлен диагноз хронический эндометрит, а частота распространенности хронического эндометрита у пациенток с рецидивирующей неудачей имплантации достигла 42% [4].

Сообщается также об обнаружении хронического эндометрита при гистероскопии у 57,8% женщин с тремя и более повторяющимися потерями беременности [4]. Согласно данным проспективного исследования, выполненного H. Park и соавт. [4], у пациенток с неудачными попытками имплантации и привычным невынашиванием беременности доля распространенности хронического эндометрита составляла 6 (14%) из 43 и 14 (27%) из 51 соответственно.

Ученые из Китая [5] предоставили следующие статистические данные: из 82 женщин с синдромом Ашермана I—III степени тяжести визуальные признаки хронического эндометрита выявили у 37,8% пациенток, и у 35,4% из них этот диагноз подтвержден гистологически. У женщин с привычным невынашиванием беременности хронический эндометрит отмечен в 13% случаев.

Е.Б. Рудакова и соавт. [6] отмечают, что в 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия обнаружены у 41% женщин.

Нормальная картина эндометрия, наблюдаемая при гистероскопии, — это относительно точный предиктор успешного развития беременности после ВРТ [4, 5]. Учитывая связь между наличием хронического эндометрита, подтвержденного гистологическим исследованием, и репродуктивными осложнениями, такими как бесплодие, оценку полости матки с применением гистероскопии следует рассматривать как основной тест в клинической практике наблюдения пациенток с бесплодием и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [7, 8].

Цель исследования — оценить значение гистероскопии для эффективного комплексного лечения бесплодия.

Исследования проводили на базе Международного клинического центра репродуктологии «PERSONA» в период с января по декабрь 2017 г.

Возраст женщин, включенных в исследование, колебался от 18 до 55 лет; средний возраст составил 36,6±8 года. Все женщины ранее лечились от бесплодия. Продолжительность бесплодия в среднем составляла 3,5±3 года, варьируя от 1 года до 7 лет. Первичное бесплодие отмечено у 187 женщин, вторичное — у 386. Диагноз бесплодие установлен на основании данных анамнеза и результатов общеклинического, ультразвукового и гормонального исследований. Состояние эндометрия у женщин оценивали с помощью ультразвукового исследования, гистероскопии и гистологического исследования соскоба эндометрия. Обследование по поводу прочей гинекологической патологии выполнено 25 женщинам. Ультразвуковое исследование проводили аппаратом WS80A («Samsung Medison Co., Ltd.», Республика Корея).

Гистологическое исследование биопсийного материала выполняли следующим образом. Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине. Затем образцы тканей дегидратировали путем серии погружений в изопропанол и заливали парафином. Срезы толщиной 5—7 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином, подвергли морфологическому анализу с применением бинокулярного микроскопа Leica DM500 («LeicaMicrosystems», Германия), микроскопа Carl Zeiss Primo Star («Carl Zeiss», Германия).

Гистероскопию проводили с помощью эндоскопического видеокомплекса Tele Pack X Led («Karl Storz», Германия), оптика Hopkins 2,9 мм, с тубусом по BETOCCHI для полужестких инструментов 3,6 мм (ножницы, щипцы биопсийные и зубчатые, точечный биполярный коагулятор, крючок и прочее).

Выполнен анализ 598 результатов амбулаторной гистероскопии. Общее количество гистологических исследований образцов эндометрия составило 570. Статистическую обработку проводили с помощью t-критерия Стьюдента.

Проведенный анализ показал, что из числа всех выполненных гистероскопий в 172 (28,8%) случаях отмечена нормальная визуальная картина, у 426 (71,2%) женщин установлена внутриматочная патология. Окончательное заключение получено после гистологического исследования, на основании данных которого установлено, что у 257 (43%) женщин внутриматочной патологии не было, у 341 (57%) обнаружена различная патология. Частота совпадения результатов визуальной гистероскопии и гистологического исследования составила75,9%.

Аномалии развития матки нередко являются причиной бесплодия или невынашивания беременности. Нами установлено, что седловидная матка имелась у 24 (4%) пациенток, двурогая матка — у 8 (0,8%), однорогая матка — у 3 (0,5%), удвоение матки — у 1 (0,1%). Субмукозная миома матки диагностирована у 7,4% (см. рисунок).

В проблеме женского бесплодия немаловажная роль отводится синехиям полости матки и цервикального канала, которые часто не проявляются клинически, но препятствуют наступлению беременности [10, 11]. При исследовании установлено, что синдром Ашермана I степени выявлен у 34 (5,7%) женщин, II степени — у 9 (1,5%), III степени — у 4 (0,7%), IV степени — у 1 (0,2%); синехии цервикального канала отмечены в 29 (4,8%) случаях. При обнаружении синехий полости матки произвели их рассечение у 23,7% женщин. L. Wadhwa и соавт. [9] указали, что в ходе выполненного ими исследования адгезиолизис полости матки по поводу синехий как наиболее распространенное вмешательство проведен у 22% женщин.

По данным ряда авторов [2], у женщин с патологией репродуктивной системы отмечается высокая частота хронического эндометрита — около 70%, J. Zolghadri и соавт. [4] сообщают о 57,8%.

Как указано выше, после выполнения гистероскопии проводили гистологическое исследование полученного биопсийного материала. В 15,7% случаев диагностирован хронический эндометрит. Морфологическая картина хронического эндометрита характеризовалась разной степенью выраженности воспалительного инфильтрата, который располагался преимущественно перигландулярно и очагово в строме и состоял из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Наряду с этим отмечали слабо и умеренно выраженный фиброз стромы. Известно, что воспалительные заболевания органов малого таза и хирургическое вмешательство в полости матки представляют собой факторы риска развития хронического эндометрита, одним из проявлений которого являются внутриматочные синехии, приводящие к вторичному бесплодию.

По данным литературы [12], второе место в структуре внутриматочной патологии у женщин, обратившихся для проведения программ ВРТ, занимают гиперпластические процессы эндометрия, частота которых может доходить до 55%. Основным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. По нашим данным, гиперпластические процессы без атипии клеток встречались у 7,3% женщин. Морфологическая картина представлена фрагментами эндометрия с увеличенным количеством желез разного размера и формы, разделенных прослойками стромы; местами железы располагались «спинка к спинке». Эпителий желез — цилиндрический с признаками стратификации, многочисленными фигурами митозов. После обнаружения данной патологии проводили бережное выскабливание стенок полости матки или отсепаровку эндометрия под контролем гистероскопии. Самую большую долю в структуре внутриматочной патологии в нашем наблюдении заняли полипы эндометрия, обнаруженные в 16% случаев. Реже наблюдали полипы цервикального канала, установленные в 8% случаев, подтвержденных патоморфологическим исследованием. По морфологическому строению полипы эндометрия, в основном, были базального эндометриального типа, ткань которого при микроскопии напоминает базальный слой эндометрия с индифферентными пролиферативными гиперпластическими железами.

Следующей по частоте внутриматочной патологией у женщин с бесплодием является эндометриоз. Мы наблюдали эндометриоз у 26 (4,3%) женщин. У женщин фертильного возраста эндометриоз диагностируется в 6—7% случаев; у женщин с бесплодием, этот показатель колеблется от 20 до 48% [2].

При гистероскопии, кроме описанной выше патологии, мы наблюдали: гипоплазию эндометрия у 49 (8,2%) женщин, это же состояние на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов — у 20 (6,1%), гиперплазию эндометрия с атипией клеток — у 3 (0,5%), полип эндометрия с атипией клеток — у 3 (0,5%), дисплазию эндометрия — у 2 (0,3%), гипоплазию эндометрия с атипией клеток — у 1 (0,15%), дисгормональный эндометрий — у 5 (1,5%). Все пациентки консультированы врачом-онкологом-гинекологом, при необходимости назначены лечение и контрольное обследование (гистероскопия).

Одним из важных аспектов в проведении диагностических гистероскопий является совпадение предварительного диагноза с диагнозом, установленным на основании гистологического исследования. Результаты, полученные в ходе нашего исследования, показывают высокую степень совпадения клинического и гистологического диагнозов (см. таблицу).

Таким образом, гистероскопия является наиболее информативным методом диагностики и лечения внутриматочной патологии и аномалий развития матки у женщин с бесплодием. Преимущество этого метода заключается в том, что манипуляция может быть проведена в амбулаторных условиях без применения анестезии и расширения цервикального канала.

В структуре внутриматочной патологии у женщин с бесплодием наиболее часто встречались полипы эндометрия и хронический эндометрит — 16 и 15,7% случаев соответственно (p≤0,2), подтвержденные гистологическим заключением. Заключительным этапом диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия. Наиболее целесообразным представляется использование иммуногистохимического метода с определением экспрессии клеток и факторов роста, направленное на повышение эффективности диагностики и лечения внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности, а также при неудачных попытках ЭКО. При диагностике внутриматочной патологии важная роль отводится личному профессиональному опыту врача, качеству используемого оборудования, адекватности проводимого морфологического исследования; успешная диагностика предопределяет эффективность последующего лечения и способствует оптимизации его длительности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Локшин Вячеслав Натанович — д.м.н., проф., член-корр. НАН РК, генеральный директор Международного клинического центра репродуктологии «PERSONA», ректор Международной академии репродуктологии.e-mail: v_lokshin@persona-ivf.kz; https://orcid.org/0000-0002-4792-5380 (V.N. Lokshin International Clinical Reproduction Center «PERSONA», International Academy of Reproductoligy; e-mail: v_lokshin@persona-ivf.kz; https://orcid.org/0000-0002-4792-5380

Валиев Равиль Камилевич — к.м.н., главный врач Международного клинического центра репродуктологии «PERSONA», Международная Академия репродуктологии. e-mail: rvaliev75@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2526-4291 (Valiyev Ravil Kamilevich International Clinical Reproduction Center «PERSONA», International Academy of Reproduction. e-mail: rvaliev75@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2526-4291

Карибаева Шолпан Кенесовна — к.м.н., зам. ген. директора Международного клинического центра репродуктологии «PERSONA», Международная Академия репродуктологии. e-mail: sh.karibaeva@gmail.com (Karibayeva Sh.K. — International Clinical Reproduction Center «PERSONA», International Academy of Reproductionsh. e-mail: karibaeva@gmail.com

Карибаева Карлыгаш Дюзельбаевна — врач Международного клинического центра репродуктологии «PERSONA», Международная Академия репродуктологии; e-mail: .zh_alsana@mail.ru (Karibayeva K.D. — International Clinical Reproduction Center «PERSONA», International Academy of Reproduction.; e-mail: zh_alsana@mail.ru

Сатбаева Эльвира Болатовна — к.м.н., Казахский НИИ онкологии и радиологии; e-mail: unitra@list.ru (Satbayeva E.B. —Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology; e-mail: unitra@list.ru

Соколенко Екатерина Григорьевна — к.м.н., Казахский НИИ онкологии и радиологии; e-mail: unitra@list.ru (Sokolenko Е.G. — Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology; e-mail: unitra@list.ru)

Абдикаримова Рахия Бакытбековна — Казахский Медицинский Университет непрерывного образования, врач резидент; e-mail: rahiya-91@mail.ru (Abdikarimova R.B. — Kazakh Medical University of Continuing Education; e-mail: rahiya-91@mail.ru

Лежебокова Эльвира Александровна — Казахский Медицинский Университет непрерывного образования, врач резидент; e-mail: rahiya-91@mail.ru (Lezhebokova E.A. — Kazakh Medical University of Continuing Education; e-mail: rahiya-91@mail.ru)