Бесплодие в супружеской паре — это полиэтиологическое заболевание, которое развивается в репродуктивном периоде. Основными причинами являются воспалительные заболевания матки и придатков, приводящие к трубно-перитонеальной и маточной формам бесплодия, эндокринные нарушения, связанные с ановуляцией, а также генетические и иммунологические нарушения и их сочетание с андрологическими заболеваниями [1—3]. В связи с этим исследования причин бесплодия, как врожденных, так и приобретенных, у женщин и мужчин остаются актуальными.

Немалую роль в развитии бесплодия играет врожденная и приобретенная патология соединительной ткани, что обусловливает необходимость ранней диагностики функциональных изменений соединительной ткани и изучения их влияния на репродуктивную функцию [4, 5]. По данным литературы [5—7], дисплазия соединительной ткани — это изменения, происходящие в тканевой структуре соединительной ткани, которые проявляются снижением качества некоторых видов коллагена или нарушением их соотношения. Выделяют дифференцированную дисплазию соединительной ткани — заболевания с наследственными болезнями коллагена (коллагенопатия), и недифференцированную дисплазию соединительной ткани (НДСТ) — патологию соединительной ткани, обусловленную мутациями генов, которые ответственны за синтез/катаболизм структурных белков вследствие мультифакторных воздействий на организм. В результате этих процессов снижаются механическая прочность и эластичность соединительной ткани, что приводит к патологии органов, в которых волокнистая соединительная ткань является функционально ведущей. Формируются хронические воспалительные заболевания, клинически проявляющиеся сколиозом, кифозом, нефроптозом, развитием грыж, повышенной растяжимостью кожи [5, 7, 8].

Следует указать на важную роль макро- и микроэлементов в поддержании целостности структуры соединительной ткани, так как они, участвуя в ферментативных реакциях, способствуют формированию и сохранению правильной структуры биополимеров. Для синтеза коллагена на всех уровнях необходимо участие ионов Mg²⁺ и Zn²⁺ [9, 10].

Важной особенностью дисплазии соединительной ткани является формирование хронических и рецидивирующих воспалительных процессов во всем организме, включая и органы репродуктивной системы [1]. Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс половой системы не может не отразиться на репродуктивной функции женщин и мужчин [1, 4].

Цель исследования — проанализировать репродуктивное здоровье супружеских пар с бесплодием на фоне НДСТ и без признаков НДСТ.

В клиническое исследование включены 109 супружеских пар с длительностью бесплодия от 1 года до 20 лет, которые разделены на две группы: 1-я группа — 75 (68,8%) супружеских пар с женским фактором бесплодия и наличием НДСТ разной степени выраженности у женщины и мужчины; 2-я группа — 34 (31,2%) супружеские пары с женским фактором бесплодия без признаков НДСТ у женщины и мужчины.

Использованы аналитические методы изучения репродуктивного здоровья и методы вариационной статистики.

Основным показанием к программе экстракорпорального оплодотворения было женское бесплодие: обусловленное трубно-перитонеальным фактором, либо ассоциированное с эндометриозом I, II и III стадии, либо эндокринное, связанное с отсутствием овуляции.

Женщины обследованы акушером-гинекологом и терапевтом, мужчины — андрологом и терапевтом. В процессе клинико-лабораторного и инструментального обследования выявляли фенотипические признаки НДСТ. Степень их выраженности оценивали по классификации Т.Ю. Смольновой [11], в которой в зависимости от прогностической значимости признака выделены три группы: при сумме баллов до 9 — дисплазия соединительной ткани легкой степени; от 10 до 16 — средней степени тяжести; 17 и выше — тяжелой степени.

Определяли степень тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой [5, 7] шкалами значимости клинических маркеров: при сумме баллов до 12 — легкая степень; от 13 до 23 — умеренная; от 24 и более — тяжелая.

Возраст обследуемых женщин — от 23 до 45 лет, мужчин — от 23 до 60 лет. Средний возраст женщин 1-й группы составил 33,1±2,8 года и статистически значимо не отличался от возраста женщин 2-й группы — 34,2±3,7 года (р>0,05). Средний возраст мужчин 1-й группы составил 35,3±4,1 года, 2-й группы — 36,9±7,2 года (р>0,05).

Анализируя состав женщин (n=109) по возрасту, следует указать, что только 34 (31,2%) пациентки находились в активном репродуктивном возрасте — моложе 30 лет, из них 25 (33,3%) пациенток 1-й группы, 9 (26,4%) — 2-й.

Каждая восьмая женщина находилась в позднем репродуктивном возрасте — старше 40 лет, из них 8 (10,7%) пациенток 1-й группы, 6 (17,7%) — 2-й, что подчеркивает медико-социальную важность исследования. Анализ возрастного состава мужчин показал, что 49 (44,9%) мужчин были в позднем репродуктивном возрасте — старше 35 лет, из них 34 (45,3%) — 1-й группы, 15 (44,1%) — 2-й. По социальному положению 79 (72,4%) женщин были служащими, из них 56 (74,7%) — 1-й группы, 23 (67,6%) — 2-й, тогда как 96 (88,1%) мужчин были рабочими, из них 65 (86,7%) — 1-й группы, 31 (91,2%) — 2-й (р>0,05). Статистически значимых различий по образовательному уровню (р>0,05) и семейному положению (р>0,05) в группах не наблюдалось. Каждая вторая женщина состояла в зарегистрированном браке, каждая третья — в гражданском браке. Супружеские пары в основном были жителями города, что негативно влияло на течение основного заболевания и беременности в связи с менее благоприятной экологической обстановкой. При анализе репродуктивного анамнеза выявлено, что средний возраст начала 1-й менструации (у пациенток 1-й группы — 13,2±1,6 года; 2-й — 13,3±1,2 года) и средняя длительность менструального цикла (у пациенток 1-й группы — 27,7±0,4 дней; 2-й — 27,2±1,2 дней) не отличались. Альгодисменорея отмечена у 25 (33,3%) пациенток 1-й группы, у 10 (29,4%) — 2-й группы.

Большое значение в прогнозе причин бесплодия имеет ранее начало половой жизни — в подростковом возрасте. В исследуемых группах по возрасту первого сексуального опыта статистически значимых различий не выявлено — 16,2±0,5 года (р>0,05). Анализ генеративной функции показал, что количество беременностей в анамнезе у женщин с бесплодием варьировало от 0 до 6 и составило в среднем на одну женщину 1,0±0,3; искусственных абортов — 0,2±0,1; неразвивающейся беременности, причиной которой явилась недостаточность лютеиновой фазы, — 0,3±0,1; трубной беременности — 0,1±0,05; количество родов на одну женщину — 0,1±0,07 (р>0,05).

Длительность бесплодия в супружеских парах колебалась от 1 года до 20 лет. Средняя длительность бесплодия на 1 семейную пару составила 6,8±0,4 года. Важно отметить, что большинство женщин страдали первичным бесплодием: 54 (72%) пациентки 1-й группы, 19 (55,9%) — 2-й группы. Трубно-перитонеальное бесплодие диагностировано у 41 (54,7%) пациентки 1-й группы и у 18 (52,9%) — 2-й; эндокринное бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, — у 24 (32,0%) пациенток 1-й группы и у 11 (32,4%) — 2-й; бесплодие, ассоциированное с эндометриозом I, II и III стадии, — у 10 (13,3%) пациенток 1-й группы и у 5 (14,7%) — 2-й. Статистически значимой разницы между факторами бесплодия в исследуемых группах нет.

Анализ соматической патологии женщин и мужчин исследуемых групп позволил получить информацию о состоянии их здоровья (табл. 1).

Нами выявлено, что на каждую пациентку с бесплодием и признаками НДСТ приходилось 3,9 соматических заболеваний, что в 1,4 раза выше, чем у пациенток с бесплодием без признаков НДСТ. На каждого мужчину с признаками НДСТ приходилось 2,1 соматической патологии, тогда как без НДСТ — только по 1. Из экстрагенитальных заболеваний у женщин преобладали болезни системы кровообращения, их частота составляла у пациенток 1-й группы 80,0±2,2; 2-й группы — 26,4±2,1 случая на 100 обследуемых.

Следует указать, что болезни вен и геморрой, а также пролапс митрального клапана зарегистрированы только у женщин 1-й группы, их частота составляла 36,0±1,1 и 16,0±2,9 случая на 100 обследуемых соответственно.

Второе ранговое место занимали болезни костно-мышечной системы — 76,0±3,3 случая на 100 обследуемых женщин 1-й группы. Дорсопатия чаще встречалась у пациенток 1-й группы, чем у пациенток 2-й группы (р<0,001). Третье ранговое место занимали болезни органов пищеварения, частота которых — 50,6±2,1 случая на 100 обследуемых. Только у женщин 1-й группы выявлены грыжи различной локализации — 12,0±1,1 случая на 100 обследуемых. Четвертое ранговое место принадлежало болезням глаз, в 2 раза чаще миопия встречалась у женщин 1-й группы — 46,6±1,9 случая на 100 обследуемых (р<0,001). Пятое ранговое место в группе наблюдения принадлежало болезням нервной системы, в частности нейроциркуляторной дистонии: у пациенток 1-й группы — 36,0±1,1; 2-й — 32,3±1,4 случая на 100 обследуемых (р<0,05). Шестое ранговое место занимали болезни мочеполовой системы, частота которых составляла у пациенток 1-й группы 32,0±2,1; 2-й — 38,2±1,1 случая на 100 обследуемых. Следует указать, что нефроптоз выявлен только у женщин 1-й группы — 8,0±2,1 случая на 100 обследуемых.

У мужчин из соматической патологии статистически значимо чаще преобладали болезни системы кровообращения: у пациентов 1-й группы — 62,2±1,2; 2-й — 5,8±1,1 случая на 100 обследуемых (р<0,001). У мужчин 1-й группы отмечены болезни вен и геморрой — 44,0±1,9, артериальная гипотония — 5,3±1,3, пролапс митрального клапана — 6,6±0,9 случая на 100 обследуемых, тогда как у мужчин 2-й группы данной патологии не было. Второе ранговое место занимали болезни органов пищеварения и составляли у пациентов 1-й группы 60,0±2,2; 2-й — 32,3±1,4 случая на 100 обследуемых (р<0,001). Среди заболеваний данного класса преобладала дискинезия желчевыводящих путей, ее частота составляла у мужчин 1-й группы 13,3±1,8; 2-й — 8,8±0,9 случая на 100 обследуемых (р<0,05). Следует отметить, что грыжи выявлены только у мужчин 1-й группы, их частота составляла 14,6±2,2 на 100 обследуемых. Третье ранговое место занимали болезни нервной системы (нейроциркуляторная дистония): частота у пациентов 1-й группы — 22,6±2,6; 2-й — 20,5±2,3 случая на 100 обследуемых. На четвертом ранговом месте у пациентов обследуемых групп находились болезни эндокринной системы, преимущественно ожирение, частота которого у пациентов 1-й группы — 13,3±1,8; 2-й — 11,7±2,6 на 100 обследуемых. Из болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани изучена частота дорсопатии, которая у мужчин 1-й группы составила 22,6±2,6 на 100 обследуемых, у пациентов 2-й группы эта патология не обнаружена. На шестом ранговом месте — болезни глаза и его придаточного аппарата — миопия статистически значимо чаще наблюдалась у пациентов 2-й группы.

Для оценки факторов риска развития бесплодия у женщин обеих групп проведен расчет отношения шансов (OШ) с расчетом 95% доверительных интервалов (ДИ). Анализ влияния неблагоприятных показателей соматического здоровья как факторов риска при оценке шанса развития НДСТ у женщин позволил установить, что наиболее сильное влияние оказывают дорсопатии (ОШ 23,75; 95% ДИ 7,37—76,53; S=0,59), миопия (ОШ 4,50; 95% ДИ 1,71—11,76; S=0,49), артериальная гипотония, пурпура и другие геморрагические состояния (ОШ 1,39; 95% ДИ 0,26—7,27; S=0,84), аномалии развития почек (ОШ 1,37; ДИ 95% 0,13—13,72; S=1,17) и нейроциркуляторная дистония (ОШ 1,17; ДИ 95% 0,49—2,77; S=0,43).

Таким образом, у женщин 1-й группы частота соматической патологии в 1,4 раза больше, чем у женщин 2-й группы; у мужчин 1-й группы — в 2 раза больше, чем у мужчин 2-й группы. Следует указать, что у женщин 1-й группы частота соматической патологии в 2 раза больше, чем у мужчин 1-й группы.

По данным анамнеза, каждая пациентка 1-й группы в среднем имела по 2,6 гинекологических заболевания, что в 1,3 раза выше, чем у пациенток 2-й группы.

Невоспалительные заболевания у пациенток 1-й группы — 109,3±4,2, 2-й — 88,2±3,8 на 100 обследуемых женщин (р<0,001) и воспалительные заболевания половых органов у пациенток 1-й группы — 109,3±4,2, 2-й — 88,2±3,8 на 100 обследуемых женщин (р<0,001) отмечены в равной пропорции.

Из невоспалительных заболеваний эндометриоз имелся у каждой четвертой, железистая гиперплазия эндометрия — у каждой шестой женщины с бесплодием; статистически значимых различий показателей у пациенток 1-й и 2-й групп не выявлено (р>0,05).

У каждой десятой пациентки 1-й группы выявлена несостоятельность мышц тазового дна в отличие от пациенток 2-й группы, которые этой патологии не имели.

Следует отметить, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза чаще встречались у пациенток 1-й группы (р<0,001). Каждая третья пациентка с бесплодием имела комплекс гормональных нарушений, ведущих к нерегулярности овуляции или ее отсутствию (синдром поликистозных яичников, первичная яичниковая недостаточность), однако различия в сравниваемых группах статистически не значимы (р>0,05).

Для оценки факторов риска развития НДСТ у женщин проведен расчет OШ и 95% ДИ.

Анализ влияния неблагоприятных показателей гинекологического здоровья как факторов риска при оценке шанса развития НДСТ у женщин позволил установить, что наиболее сильное влияние оказывают воспалительные заболевания органов малого таза: хронический сальпингоофорит (ОШ 1,95; 95% ДИ 0,8—4,76; S=0,45), воспалительные болезни матки (ОШ 1,43; 95% ДИ 0,56—3,65; S=0,47); эндометриоз (ОШ 1,21; 95% ДИ 0,45—3,26; S=0,5); внутриматочные синехии (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,21—6,2; S=0,86). Установлено, что шансы обнаружить миому матки (ОШ 1,01; 95% ДИ 0,25—4,39; S=0,72) в сравниваемых группах одинаковы. Следовательно, миома матки не связана с вероятностью развития НДСТ.

Анализируя неблагоприятные показатели соматического здоровья как факторы риска при оценке шанса развития НДСТ у мужчин, установили, что наиболее сильное влияние оказывают: дорсопатии (ОШ 9,67; 95% ДИ 1,23—76,01; S=1,05), болезни органов пищеварения (язвенная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, аппендицит) (ОШ 3; 95% ДИ 1,27—7,08; S=0,43), миопии (ОШ 2,37; 95% ДИ 1,06—8,87; S=0,67), нейроциркуляторные дистонии (ОШ 1,13, 95% ДИ 0,41—3,04; S=0,5). Выявить фактор риска среди болезней органов дыхания не удалось (ОШ 1,01; 95% ДИ 0,25—4,39; S=0,72).

Установлен высокий уровень соматической патологии у мужчин с НДСТ.

Согласно критериям степени выраженности НДСТ по классификации Т.Ю. Смольновой, учитывающей фенотипические признаки этой патологии, нами выявлено следующее: у 40 (53,3%) пациенток имеется НДСТ легкой степени, у 33 (44,0%) — средней степени, у 2 (2,7%) — тяжелой степени. Степень тяжести НДСТ в соответствии со шкалами значимости клинических маркеров, которые разработаны Т.И. Кадуриной, В.Р. Горбуновой, была легкой у 32 (42,7%), умеренной — у 36 (48,0%), выраженной — у 7 (9,3%).

По классификации Т.Ю. Смольновой, у 67 (89,3%) мужчин диагностирована легкая степень выраженности фенотипических признаков НДСТ, у 8 (10,7%) — средняя степень, тяжелой степени НДСТ не выявлено. По степени тяжести дисплазии соединительной ткани в соответствии с клиническими маркерами по Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой, у 58 (77,3%) мужчин установлена НДСТ легкой степени, у 13 (17,3%) — средней, у 4 (5,4%) — тяжелой.

У мужчин и женщин оценена частота признаков НДСТ. Следует отметить, что универсальность соединительнотканного дефекта при НДСТ предполагает разнообразие висцеральных изменений (табл. 2).

Нами выявлено, что заболевания опорно-двигательной системы имеют каждая 3 женщина и каждый второй мужчина 1-й группы, что связано, видимо, с различной физической активностью. Патология зрения встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Заболевания зубов встречаются в равной степени. Каждый четвертый мужчина страдает геморроем, каждый третий — варикозным расширением вен нижних конечностей. Таким образом, выявлены фенотипические проявления НДСТ у супружеской пары при бесплодии с наличием этой патологии.

Учитывая роль ионов магния и цинка в формировании полноценной структуры соединительной ткани, мы провели у пациенток исследование концентрации магния и цинка в сыворотке крови в овуляторную фазу (табл. 3).

Концентрация Zn²⁺ у женщин с бесплодием на фоне НДСТ достоверно ниже, чем у женщин без признаков НДСТ (р<0,05), особенно это выражено при II и III степени тяжести НДСТ (р<0,001). Таким образом, пациентки с бесплодием и НДСТ имеют дефицит ионов магния и цинка в сыворотке крови.

Выявлена корреляционная зависимость между НДСТ I степени тяжести и концентрацией Mg²⁺ в сыворотке крови (R=0,31; p<0,05), связь между исследуемыми признаками — прямая, теснота (сила) — умеренная; между НДСТ II степени тяжести и концентрацией Mg²⁺ в сыворотке крови (R=0,65; p<0,05), связь между исследуемыми признаками — прямая, теснота (сила) — умеренная; между НДСТ III степени тяжести и концентрацией Mg²⁺ в сыворотке крови (R=–0,79; p<0,05), связь между исследуемыми признаками — обратная, теснота (сила) — сильная.

Имеется корреляционная зависимость между НДСТ I степени тяжести и концентрацией Zn²⁺ в сыворотке крови (R=0,13; p<0,05), связь между исследуемыми признаками — прямая, теснота (сила) связи слабая; между НДСТ II степени тяжести и концентрацией Zn²⁺ в сыворотке крови (R=–0,525; p<0,05), связь между исследуемыми признаками — обратная, теснота (сила) связи умеренная; между НДСТ III степени тяжести и концентрацией Zn²⁺ в сыворотке крови (R=0,93; p<0,05), связь между исследуемыми признаками — прямая, теснота (сила) связи сильная.

Таким образом, у женщин с бесплодием на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани выявлены более высокая частота хронической соматической патологии и снижение показателей репродуктивного здоровья. Хронические соматические заболевания превалируют у мужчин на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. В ходе исследования установлена корреляционная зависимость степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани и концентрации магния и цинка в сыворотке крови, что обусловливает дифференцированный подход к ведению пациентов с этой патологией в прегравидарный период.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шестакова Ольга Васильевна — асп. кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. 8-912-753-39-58, e-mail: shestakova23@mail.ru (Olga Shestakova — graduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, FPC and PCB, tel. 8-912-753-39-58, e-mail: shestakova23@mail.ru)

Тетелютина Фаина Константиновна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФПК и ПП, тел. 8 (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru (Tetelyutina Faina K. — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, FPC and PCB, tel. 8 (3412) 66-14-66, e-mail: faina.tetelyutina@mail.ru)