27 июня 2017 г. в Ярославле в рамках XI регионального научно-образовательного форума и пленума правления российского общества акушеров-гинекологов состоялось Экспертное совещание по теме «Возможности персонализации гормональной терапии эндометриоза с использованием препарата дидрогестерон. Утверждение протокола многоцентрового открытого наблюдательного исследования по применению дидрогестерона для лечения эндометриоза в России (исследование «ОРХИДЕЯ»)».
В работе совещания приняли участие: акад. РАН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки Российской Федерации Г.Т. Сухих, д.м.н., акад. РАН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян, акад. РАН, РАМН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки Российской Федерации В.Н. Серов, д.м.н., проф. Е.Н. Андреева, д.м.н., проф. И.И. Баранов, д.м.н., проф. С.О. Дубровина, д.м.н., проф. РАН А.В. Козаченко, д.м.н., проф. В.М. Кулешов, д.м.н., проф. Н.М. Подзолкова, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки Российской Федерации В.Н. Прилепская, член-корр. РАН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки Российской Федерации В.Е. Радзинский, д.м.н., проф. М.М. Сонова, д.м.н., проф. А.Л. Тихомиров, д.м.н., проф. Е.В. Уварова, д.м.н., проф. Г.Е. Чернуха, д.м.н., проф. Е.В. Ших, д.м.н., проф. РАН М.И. Ярмолинская.
Участники совещания отметили, что, несмотря на стремительное развитие методов диагностики и лечения, на современном этапе ведение больных с эндометриозом все еще остается одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии. Эндометриоз встречается у 2—10% женщин репродуктивного периода и обычно манифестирует в раннем репродуктивном возрасте (до 30 лет). В 50—70% случаев эндометриоз сопровождается клинической симптоматикой, чаще всего это боли в малом тазу, нарушения менструального цикла и бесплодие [1—3].
Диагноз эндометриоза в большинстве случаев устанавливается при помощи ультразвукового исследования и лапароскопии, верифицируется гистологически при хирургическом лечении [1—3]. При эндометриоидных кистах яичников показано удаление кисты методом вылущивания лапароскопическим доступом с максимальным сохранением ткани яичника и овариального резерва [1, 3]. Однако, будучи запущенным, заболевание часто (20—74% случаев) рецидивирует и сопровождается болевым синдромом и бесплодием [1].
Согласно современным представлениям, эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее в ряде случаев продолжительного планового лечения [1—3]. Цели лечения — уменьшение болевого синдрома, преодоление проблемы бесплодия, а также минимизация повторных хирургических вмешательств. Рекомендуется использовать при лечении эндометриоза медикаментозную терапию в отсутствие противопоказаний [4—7]. С целью уточнения плана ведения пациенток с эндометриозом следует назначать им подробное обследование: общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический с определением уровня таких показателей, как общий белок, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), креатинин, мочевина, общий и прямой билирубин, глюкоза крови, холестерин, натрий, калий; анализ мочи общий; коагулограмма, время свертывания крови, время кровотечения [1, 2, 8].
Оптимальная терапия с учетом длительности применения должна быть эффективной и достаточно безопасной, повышать качество жизни и обладать доступной ценой [2, 6]. Рекомендуется монотерапия гестагенами в качестве препаратов первой линии лечения эндометриоза [2, 3]. Накоплена большая доказательная база, которая свидетельствует, что многие гестагены эффективны для лечения эндометриоза, хотя и обладают разными способами и режимами применения, побочными эффектами и другими особенностями [2—6]. В России зарегистрировано несколько пероральных гестагенов для лечения эндометриоза, наиболее часто применяются 2 препарата: дидрогестерон и диеногест [9]. Новые сравнительные исследования с использованием экспериментальной модели эндометриоза доказали, что терапевтические эффекты дидрогестерона и диеногеста сравнимы [4]. При эндометриозе из гестагенов наиболее изучен диеногест, эффективность которого доказана в большом количестве рандомизированных исследований [2, 3].
Согласно имеющимся данным литературы, дидрогестерон обладает рядом преимуществ при лечении эндометриоза [10—12]. Дидрогестерон не подавляет овуляцию, поэтому может быть назначен женщинам, планирующим беременность, при этом вероятность наступления беременности у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием повышается [1, 10—13]. Препарат доказанно снижает риск спорадического и привычного самопроизвольного патологического прерывания беременности при недостаточности лютеиновой фазы, его прием целесообразен во время беременности, так как при эндометриозе риск самопроизвольного патологического прерывания беременности повышен в 1,7—3 раза (диеногест противопоказан во время гестации) [7, 14—18].
Дидрогестерон предоставляет дополнительный выбор врачу и пациенткам, так как имеет два режима для терапии эндометриоза: непрерывный и пролонгированный циклический режим с 5-го по 25-й день менструального цикла, при этом в каждом из режимов доза может составлять 20 или 30 мг в день [13]. Согласно данным литературы [5, 10, 19], гестагены в течение 21 дня 28-дневного менструального цикла так же эффективны для лечения боли, как и при непрерывном применении, что может быть использовано при лечении дисменореи и диспареунии.
Отмечено, что гестагены, и в частности дидрогестерон, приводят к регрессии эндометриоидных поражений у 2/3 пациенток, причем раньше всего исчезает обусловленная эндометриозом тазовая боль [6,10,11]. Особенно эффективен препарат у женщин репродуктивного возраста, имеет хорошую переносимость при хорошем профиле безопасности [10, 20].
Препарат Дюфастон локализован в России: в 2018 г. в Белгороде на заводе «Верофарм» была запущена новая линия полного цикла производства в соответствии с ведущими мировыми стандартами и практиками компании «Эбботт» [21], что является безусловно положительным фактором в широком использовании препарата. Дидрогестерон включен в перечень ЖНВЛП, его цена подлежит строгому государственному регулированию [9].
Дидрогестерон в клинической практике используется более 55 лет [19, 22]. Дидрогестерон применяют для лечения эндометриоза согласно инструкции по медицинскому применению препарата как в России, так и за рубежом [11—13]. При этом опыт применения российскими врачами препарата в схемах, предназначенных для лечения эндометриоза, ограничен.
В этой связи компанией ООО «Эбботт Лэбораториз» (Россия) инициировано многоцентровое открытое наблюдательное клиническое исследование сравнения эффективности перорального применения дидрогестерона для лечения эндометриоза с болевым синдромом в двух режимах согласно инструкции: непрерывном и пролонгированном циклическом режиме в течение 6 мес [13]. Эксперты совещания рассмотрели и одобрили с дополнениями концепцию протокола исследования «ОРХИДЕЯ», который будет далее подан в регуляторные органы и опубликован на ClinicalTrials.gov (NCT03690765). Планируется, что исследование будет проведено в 2018—2020 гг. с дальнейшей публикацией результатов исследования.
Результаты исследования позволят получить дополнительные данные для рекомендаций по персонализации терапии эндометриоза дидрогестероном в зависимости от текущих потребностей пациентки.
Финансирование:
Совещание экспертов проведено по инициативе и при поддержке компании ООО «Эбботт Лэбораториз» (Россия).
Участники совещания экспертов заявляют об отсутствии конфликта интересов.