Патологические механизмы внутриутробного расширения желудочков мозга можно разделить на две группы: 1-я — вентрикуломегалия, вызванная обструкцией естественных отверстий для оттока ликвора из желудочковой системы, которая развивается с последующим повышением внутрижелудочкового давления и дилатацией желудочков; 2-я — первичная атрофия мозгового вещества с нормальным или низким внутрижелудочковым давлением [1]. Расширение желудочков приводит к компрессии развивающейся коры головного мозга, что в конечном счете вызывает неврологические нарушения у новорожденного [2]. Раннее развитие гидроцефалии приводит к патологическому развитию преимущественно белого вещества [3]. Повышенное давление вызывает перивентрикулярный отек, уплощение и нарушение эпендимальной выстилки, разрушение нервных волокон в белом веществе, в том числе разрушение мозолистого тела [4].

Препятствие оттоку жидкости из системы полостей мозга является обычной причиной повышенного внутрижелудочкового давления. Обструкция часто является результатом патологического процесса. Это могут быть внутриматочная инфекция (цитомегаловирус, краснуха, сифилис, токсоплазмоз); хромосомные аномалии (особенно трисомии 13-й и 18-й пар хромосом); врожденные аномалии (спинномозговая грыжа, например сопровождается гидроцефалией в 80% случаев, аномалия Дэнди—Уокера, синдром Арнольда—Киари, миелодисплазия; Х-сцепленная гидроцефалия со стенозом сильвиева водопровода). Уменьшение резорбции или увеличение производства ликвора папилломой сосудистого сплетения встречается крайне редко [4].

Стеноз водопровода мозга является наиболее распространенной (43—50%) причиной клинических проявлений обструктивной (окклюзионной) гидроцефалии новорожденных, а также наиболее частым диагнозом при аутопсии (29,5%). Оба показателя зависят от типа наследования патологии. Частота стеноза водопровода мозга при Х-сцепленном рецессивном типе наследования составляет до 15% от общего числа выявленных пороков данного вида, для этой патологии характерны высокие показатели смертности (79,4%) и практически полное отсутствие вероятности развития здорового ребенка даже после хирургической коррекции гидроцефалии в постнатальном периоде [4].

Таким образом, прогноз при гидроцефалии зависит от основной причины заболевания. К сожалению, во многих случаях пренатально этиологию уточнить сложно, что делает прогноз неопределенным, если вообще возможным.

В некоторых случаях может происходить спонтанное прекращение прогрессирования вентрикуломегалии, вызванной стенозом водопровода мозга. Большинство новорожденных, имеющих подобные нарушения, погибают в отсутствие лечения, а у выживших практически во всех случаях развивается задержка умственного и моторного развития в тяжелой форме.

Исход зависит в большей степени от причины гидроцефалии, а не от степени вентрикуломегалии или ширины церебральной мантии [4], но ширина коры менее 10 мм ассоциирована с неблагоприятным исходом [4]. Совершенно очевидно, что плод с гидроцефалией, обусловленной обструкцией полостной системы мозга и сопровождающейся быстрым увеличением желудочков мозга, при своевременном внутриутробном шунтировании будет иметь лучший перинатальный исход. Это нашло отражение в исследованиях зарубежных коллег.

Большое исследование проведено с 1986 по 2001 г. Описано внутриутробное лечение 39 случаев гидроцефалии, развившейся в сроке беременности 24—32 нед. Этиология гидроцефалии представлена стенозом водопровода (18 случаев), внутрижелудочковыми кровоизлияниями (8), мальформацией Дэнди—Уокера (4 случая), синдромом Арнольда—Киари II типа (4) и другими причинами (5). Серия цефалоцентезов выполнена 20 плодам, у 18 плодов установлен вентрикуло-амниотический шунт и в 1 случае выполнена эндоскопическая вентрикулоцистерностомия. Период наблюдения детей варьировал от 1 года до 14 лет, медиана (Ме) — 5 лет. Из 39 пациентов 26 развивались нормально (IQ выше 70), 6 имели умеренные психомоторные нарушения (IQ от 35 до 70), 7 — тяжелые (IQ ниже 35). После рождения 38 пациентам выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование с клапанами низкого давления [5].

K. Szaflik и соавт. [6] в 2014 г. сообщили о серии внутриутробных операций шунтирования. В общей сложности за период с 1992 по 2012 г. проведено 222 внутриутробных операции: 168 с использованием клапанов Orbis-Sigma и ACCU-Flow и 54 с использованием шунтов Cook 8 (США). Исследование проведено в два этапа. На 1-м этапе (1992—2001) 168 плодам с пренатально установленным диагнозом гидроцефалии выполнено внутриутробное шунтирование. В 91,6% случаев лечение привело к уменьшению размеров желудочков головного мозга. Преждевременные роды произошли в 44% случаев. Тяжелое умственное отставание зафиксировано в 17,76%, среднее — в 36,8%, у 32,9% детей зафиксировано незначительное отставание психомоторного развития. Нормальное психическое развитие в возрасте 3 лет наблюдалось у 12,5% детей. В общей сложности 11,2% пациентов не нуждались в дальнейшем нейрохирургическом лечении. Второй этап исследования — 2006—2012 гг. После проведения внутриутробного шунтирования размер правого бокового желудочка мозга уменьшился на 54,76% (в среднем от 27,54 до 12,46 мм), левый боковой желудочек мозга уменьшился на 53,12% (в среднем от 26,41 до 12,38 мм) (p=0,0018). Максимальная и минимальная ширина коры головного мозга увеличилась на 23,06 и 27% (в среднем от 9,04 до 11,75 мм по сравнению с от 3,65 до 5 мм) соответственно. Ранние осложнения наблюдались в 22% случаев, в том числе внутриутробная гибель плода (4), внутриутробная инфекция (1) и преждевременная отслойка плаценты (1). Средний гестационный возраст родоразрешения составил 34 нед. Таким образом, авторы сделали вывод, что имплантация вентрикулярных шунтов оказалась эффективным методом лечения, приводящим к нормализации внутричерепного давления. Таким образом, в литературе [5, 6] описаны исследования по применению внутриутробной декомпрессии при гидроцефалии двумя методами: при помощи проведения фетоскопической вентрикулоцистерностомии и вентрикулоперитонеального шунтирования. Причем фетоскопическая вентрикулоцистерностомия применялась лишь однажды [6].

По данным литературы, эндоскопическая вентрикулоцистерностомия (ЭВ) III желудочка — надежный и эффективный метод лечения тривентрикулярной гидроцефалии (рис. 1).

Следует также отметить, что уже в 1971 г. в экспериментальных исследованиях на приматах доказана эффективность внутриутробного шунтирования при гидроцефалии у плода, операция способствовала улучшению показателей выживаемости и последующих исходов [15]. М. Michejda и G. Hodger [15] провели сравнительный анализ заболеваемости и смертности у плодов приматов вида Macaca mulatta, разделенных на две группы (с хирургическим лечением и без лечения), у которых дефекты нервной трубки и связанная с ними гидроцефалия моделировались искусственно путем использования тератогена, вызывающего точечную мутацию. В отсутствие лечения всегда происходила неонатальная гибель плодов в связи с повторением обусловленных гидроцефалией эпилептических приступов и прогрессированием нервно-мышечных нарушений. Напротив, после внутриутробного лечения у плодов регистрировалась высокая выживаемость (85%), при этом у всех выживших в постнатальном периоде наблюдались нормальный рост и нервно-мышечное развитие. Хотя сравнение показателей выживаемости у плодов животных и человека может иметь определенную ценность, возможность сравнения нарушений когнитивного и интеллектуального развития имеет очевидные ограничения в связи с межвидовыми различиями. Таким образом, результаты экспериментов не дают ответа на ключевой вопрос, возникающий при проведении этих операций: может ли данный метод лечения обеспечить сохранность интеллектуальных функций у выживших плодов.

Существует мнение, что внутриутробная коррекция гидроцефалии не приводит к стойкому улучшению состояния плода и не влияет на перинатальные исходы [7, 16, 17]. Первые публикации по данной теме появились в 90-х годах прошлого столетия, но их малочисленность указывала на необходимость продолжить исследования в данной области фетальной хирургии [7, 17].

Приводим пример из нашей практики — клинический случай внутриутробной коррекции тривентрикулярной гидроцефалии на фоне стеноза сильвиева водопровода.

Пациентка Б., 21 года, жительница Ямало-Ненецкого автономного округа. Беременность первая. На учете в женской консультации с 9 нед беременности. Прегравидарная подготовка не проводилась.

Течение I триместра беременности. В срок 5—6 нед пациентка отмечала тянущие боли внизу живота, госпитализирована в гинекологическое отделение по месту жительства; проведено лечение, направленное на сохранение беременности. В 12—13 нед выполнен 1-й ультразвуковой пренатальный скрининг: врожденных пороков развития (ВПР) у плода не выявлено, риск хромосомных аномалий — низкий.

Течение II триместра беременности. В срок 22—23 нед при проведении 2-го ультразвукового пренатального скрининга ВПР выявлена патология центральной нервной системы плода: двусторонняя вентрикуломегалия — боковые желудочки мозга расширены до 24 мм.

В сроке беременности 25 нед по месту жительства при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в динамике подтвердилось наличие вентрикуломегалии у плода (задние рога боковых желудочков размером до 20 мм). Проведен консилиум, по решению которого пациентка направлена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России для обследования и решения вопроса о внутриутробном оперативном лечении гидроцефалии.

При госпитализации проведено обследование, в том числе УЗИ. Диагноз: беременность 27—28 нед. Головное предлежание. ВПР центральной нервной системы (ЦНС) у плода: тривентрикулярная гидроцефалия, стеноз сильвиева водопровода. Бипариетальный размер головы — 76 мм. Окружность головы — 278 мм. Задние рога боковых желудочков — 23 мм, III желудочек мозга — 5 мм. Предполагаемый вес плода 1080 г. Преждевременное созревание плаценты.

Через неделю проведена магнитно-резонансная томография мозга (МРТ). Подтверждено наличие ВПР ЦНС у плода: внутренняя тривентрикулярная гидроцефалия. Структуры головного мозга плода симметричны, расположены по средней линии, боковые желудочки расширены, поперечный размер до 29 мм. Сильвиев водопровод диаметром не более 1 мм, визуализируется в верхней трети; IV желудочек не прослеживается. Отмечены расширение мозжечковой цистерны и цистерны червя. Ликворные щели конвекса головного мозга не прослеживаются.

В сроке беременности 28—29 нед при обследовании с применением УЗИ отмечена отрицательная динамика ВПР ЦНС у плода: тривентрикулярная гидроцефалия, бипариетальный размер головы 81 мм, окружность головы — 289 мм, боковые желудочки — 30 и 32 мм, III желудочек мозга — размером до 7,7 мм (рис. 2).

Для обсуждения дальнейшей тактики ведения пациентки организован мультидисциплинарный консилиум в режиме телемедицинской конференции с участием специалистов ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главного врача ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» (Тюмень) д.м.н., проф. А.А. Суфианова, заведующего детским нейрохирургическим отделением № 1 к.м.н. Ю.А. Якимова, заведующего отделением хирургии новорожденных ГАУЗ Свердловской области «Областная детская клиническая больница № 1» В.Б. Чудакова. В ходе консилиума обсуждали вопрос о проведении фетальной нейрохирургической операции эндоскопической тривентрикулоцистерностомии у плода. Кроме того, проведение оперативного лечения пациентке обсуждено и поддержано членами Этического комитета ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России. Проведен кордоцентез, определен кариотип плода 46, XY. Учитывая прогрессирование окклюзионной тривентрикулярной гидроцефалии у плода, принято решение о проведении фетоскопической вентрикулоцистерностомии для создания более благоприятных условий дальнейшего развития плода, а также для сохранения паренхимы мозга.

Пациентка проинформирована о показаниях к проведению операции, ее возможных рисках и осложнениях. Получено письменное информированное согласие.

Создана мультидисциплинарная операционная бригада, в которую вошли заведующая отделением биофизических и лучевых методов исследования ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» к.м.н. Н.В. Косовцова, главный врач ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, д.м.н., проф. А.А. Суфианов, заведующий детским нейрохирургическим отделением к.м.н. Ю.А. Якимов, заведующий отделением хирургии новорожденных ГАУЗ Свердловской области «Областная детская клиническая больница № 1» В.Б. Чудаков, анестезиолог-реаниматолог Н.В. Фоминых.

Операция проведена с ультразвуковой и фетоскопической навигацией.

С целью обездвиживания и обезболивания плода в вену пуповины введены ардуан 0,1 мг и фентанил 0,1 мкг. В асептических условиях под контролем УЗИ и фетоскопии выполнено введение операционного фетоскопа c пирамидальным обтуратором («Karl Storz», Германия) в боковой 9 Fr, а затем в III желудочек мозга плода. Выполнены лазерная коагуляция сосудов дна III желудочка, формирование отверстия и увеличение его раздутым баллоном (баллонный катетер Фогарти d=0,7 мм, 40 см на проводнике) (рис. 3).

Послеоперационный период протекал гладко. В дальнейшем проводилось еженедельное наблюдение за пациенткой и плодом в течение всей беременности. Для оценки состояния системы полостей головного мозга плода использовали линейные измерения и определяли соотношение объема головы к объему боковых желудочков. В сроке беременности 31 нед данное соотношение составляло 28%, в сроке 33—34 нед — 30%. Гидроцефалия не прогрессировала (рис. 4).

При интерпретации данных исследований МРТ и УЗИ после ЭВ следует учитывать, что желудочки довольно долго (6 мес и более) оставляют впечатление «широких» [8, 18].

По данным некоторых авторов [19], лишь в 10— 50% случаев желудочки сокращаются в течение 1-й недели после операции.

D. Singh и соавт. [20] указывают, что у младенцев уменьшение размеров желудочков наступает лишь в 2/3 случаев при положительной реакции на ЭВ. В другой группе пациентов после ЭВ с клиническим улучшением выявлено уменьшение отношения размеров передних и задних рогов (у 55% — начиная со 2-го месяца после операции, у остальных — позже) [21].

Представляется важным такой аспект, как срок наступления дисфункции и возобновления гидроцефалии. Следует признать, что «ранняя» дисфункция наблюдается сравнительно часто. В исследованиях A. Balthasar и соавт. и D. Singh и соавт. [20, 21] показано, что в большинстве наблюдений с дисфункцией симптомы гидроцефалии возобновились в период от 5 дней до 4,6 мес после операции, в 25—40% случаев причиной послужила многоуровневая обструкция в базальных цистернах.

В нашем наблюдении пациентке выполнено оперативное родоразрешение в сроке 37—38 нед беременности (произошел преждевременный разрыв плодного пузыря). Новорожденный (мальчик массой тела 2 кг 700 г, окружность головы 40 см) в удовлетворительном состоянии вместе с мамой переведен в отделение детской нейрохирургии ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России (Тюмень), где проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование с использованием программируемого клапана. Послеоперационный период протекал гладко. Неврологически пациент компенсирован, мимика живая, двигательные функции сохранены. Отмечена минимальная неврологическая симптоматика. Прогноз для жизни и здоровья определен как благоприятный (рис. 5).

Описанный случай представляет особый практический интерес, поскольку при гестационном возрасте плода до 32 нед проведена внутриутробная внутрижелудочковая декомпрессия при прогрессирующей фетальной гидроцефалии неинфекционного генеза. Положительными моментами были отсутствие хромосомных заболеваний и признаков воспалительного процесса. В результате данной операции удалось пролонгировать беременность до доношенной, остановить прогрессирование гидроцефалии, что впоследствии обеспечило более благоприятный неврологический исход.

К моменту рождения ребенка при наличии у него внутриутробно сформировавшейся гидроцефалии компрессия ткани мозга предопределяет ее несостоятельность и впоследствии грубую задержку психомоторного развития. Прогноз в отсутствие лечения у таких плодов весьма неблагоприятен: только 15% из них выживают, при этом в 100% формируется тяжелая неврологическая патология. Как вариант внутриутробной коррекции окклюзионной гидроцефалии предлагаем использовать фетоскопическую вентрикулоцистерностомию.

Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование позволяют оценить состояние анатомических структур головного мозга плода и более точно определить причины развития гидроцефалии. Можно ожидать, что их применение будет способствовать значительному улучшению ситуации, касающейся установления точного пренатального диагноза и отбора плодов для проведения внутриутробного вмешательства. Тактика прерывания беременности должна избираться только в отношении плодов, которым пренатально установлен диагноз инкурабельного врожденного порока развития и хромосомных нарушений. На наш взгляд, применение новых методов внутриутробной диагностики и лечения тяжелой патологии является особенно целесообразным в тех случаях, когда прерывание беременности не разрешено законом, а также в интересах семей, которые по социальным или религиозным факторам не принимают прерывание беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Косовцова Н.В. — к.м.н. врач УЗД высшей категории, акушер-гинеколог, зав. отделения БФиЛМИ ФГБУ «НИИ ОММ» РФ, 620067, Россия, Екатеринбург, Студенческая 8-9; mail: kosovcovan@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4670-798X

Суфианов А.А. — д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, главный врач ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России (Тюмень), зав. кафедрой нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) Институт профессионального образования; e-mail: sufianov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7580-0385;

Башмакова Н.В. — д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» РФ, Россия, Екатеринбург, 620027, ул. Луначарского 57-50; https://orcid.org/0000-0001-5746-316X

Mаркова Т.В. — к.м.н., акушер-гинеколог высшей категории, врач УЗД, ст.н.с. ФГБУ «НИИ ОММ» РФ, 620086, Россия, Екатеринбург, Гурзуфская 23-41

Якимов Ю.А. — к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением №1 врач-нейрохирург ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России (Тюмень). Доцент кафедры нейрохирургии ИПО, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) Институт профессионального образования, 625032, Тюменская область, Тюмень, 4 км Червишевского тракта 5; https://orcid.org/0000-0001-6675-2051

Автор, ответственный за переписку: Косовцова Наталья Владимировна — к.м.н. врач УЗД высшей категории, акушер-гинеколог, зав. отделения БФиЛМИ ФГБУ «НИИ ОММ» РФ, 620067, Россия, Екатеринбург, Студенческая 8-9;
mail: kosovcovan@mail.ru

Corresponding autor: Kosovtsova N.V. — MD, a doctor physician ultrasound of the highest category, a doctor obstetrician — gynecologist. head of department of biophysical and radiation methods research FGBU «Mother and Child Care Institute», Health Ministry of the Russia, Yekaterinburg, Russia, Student 8-9, 620067;
mail: kosovcovan@mail.ru