Проблема первичной дисменореи (ПД) обусловлена ее высокой частотой и социально-психологическим значением. Распространенность данной патологии достигает 90% по данным разных авторов [1—6]. ПД занимает первое место среди причин отсутствия девочек-подростков в школе и составляет 48% [7—11]. Заболевание относится к тяжелой патологии, так как боль приводит к развитию астенического синдрома, меняя личность человека. Борьба с болью является одной из главных задач в современной медицине. Но часто боль является не единственным симптомом данного заболевания. Порой в отсутствие болезненных ощущений превалируют нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные симптомы, отражающие низкую адаптивную способность всего организма. Это состояние обусловлено преморбидным фоном, который часто является признаком дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Известно, что подростковый период является естественной «нагрузочной пробой» для организма, а наличие такого состояния, как ДСТ, усугубляет течение заболеваний.

ДСТ — врожденная аномалия, обусловленная нарушением структуры волокнистых компонентов (коллагена) или основного вещества и проявляющаяся в снижении ее прочности [12]. Выделяют дифференцированные ДСТ (ДДСТ) с известным генным дефектом и недифференцированные ДСТ (НДСТ). Наиболее часто в педиатрической практике встречается НДСТ и в отличие от ДДСТ — это гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакторных воздействий на плод внутриутробно [13].

Системность поражения при ДСТ связана с тем, что соединительная ткань представлена во всех органах и тканях, выполняя структурную, трофическую, иммунную и обменную функции [12, 14, 15]. В некоторых работах указана частота НДСТ от 13 до 65% в общей популяции [12, 13, 16]. В разных группах детского населения частота выявления синдрома НДСТ колеблется в пределах 26—80% [12, 13]. Подобный разброс свидетельствует о том, что их истинная популяционная частота неизвестна. НДСТ остается недостаточно изученной проблемой, и в последнее время в тяжелом течении ПД особое место уделяется именно этой патологии [3, 8, 13, 17, 18].

Цель исследования — дать комплексную оценку здоровья девочек-подростков с первичной дисменореей (ПД) на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

Обследованы 100 девочек-подростков, которые поступали в отделение гинекологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» с диагнозом ПД.

Критериями включения пациенток в исследование были возраст от 15 до 17 лет 11 мес 29 дней, диагноз ПД, информированное согласие.

Критериями исключения были острые воспалительные заболевания половых органов и малого таза; органическая патология органов репродуктивной системы; гормональная терапия половыми стероидами в анамнезе или на момент обследования; оперативные вмешательства на органах малого таза, тяжелая соматическая патология.

Все пациентки разделены на основную (n=50) и контрольную (n=50) группы в зависимости от наличия и отсутствия признаков НДСТ.

Фенотипические признаки НДСТ выявляли, используя таблицу, которая представлена в национальных рекомендациях 2016 г. Российским научным медицинским обществом терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани [16]. В данной таблице фенотипические проявления НДСТ условно разделены на группы в зависимости от органов и систем, вовлеченных в диспластический процесс.

Нейровегетативный статус оценивали с помощью стандартизированного теста-опросника A.M. Вейна и А.Д. Соловьевой [19], по результатам которого определяли исходное состояние вегетативной нервной системы — симпатический, парасимптический или смешанный тонус. Указанные в таблице симптомы со стороны различных органов и систем оценивали с точки зрения вегетативных реакций (симпатической или парасимпатической). Степень тяжести ПД устанавливали в соответствии с классификацией B. Andersch и I. Milson (1982).

С целью оценки состояния соединительной ткани определяли концентрацию свободного гидроксипролина в крови, который является маркером распада коллагена, используя специальные реагенты («Cloud-Clone Corp.»., Китай) на основе твердофазного конкурентного иммуноферментного анализа.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 16.0. Использовали методы описательной статистики и корреляционный анализ. Для оценки статистической значимости различий в группах нормально распределенных количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента. В других случаях применяли непараметрический критерий Манна—Уитни. Частотный анализ данных проводили с использованием критерия χ² и точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Средний возраст пациенток обеих групп составил 16,09±0,8 года; во всех группах распределение по возрастному критерию было практически одинаковым (p>0,05). Дополнительные физические нагрузки были у 4 (8%) девочек в основной группе; у 6 (12%) — контрольной группы и у 10 (20%) — основной группы были повышенные умственные нагрузки (иностранные языки, музыкальная школа). Отягощенный аллергический анамнез отмечен у 16 (32%) девочек контрольной группы и у 27 (54%) — основной (р>0,05).

При сборе анамнеза мы получили данные, подтверждающие наследственный фактор ПД: эта патология встречалась у 36 (72%) матерей пациенток контрольной группы и у 31 (62%) — основной группы, но статистически значимых различий не было. У 33 (33%) матерей была варикозная болезнь вен нижних конечностей, из них — у 28 (56%) матерей пациенток основной группы и у 5 (10%) матерей пациенток контрольной группы (р<0,05). Следует отметить, что у 3 (6%) матерей пациенток основной группы была гипертоническая болезнь, у 3 (6%) — аутоиммунные заболевания: у 1 (2%) — ревматоидный артрит и у 2 (4%) — псориаз (р>0,05).

При анализе клинико-анамнестических данных обращает на себя внимание высокая частота (38,6%) произведенных оперативных вмешательств по поводу экстрагенитальной патологии у пациенток с признаками НДСТ, которая в 3,5 раза превышала таковую (11,1%) у пациенток, не имеющих признаков НДСТ (р<0,05). Наиболее частыми хирургическими вмешательствами были аппендэктомия, тонзиллэктомия, герниопластика, удаление носоглоточных аденоидов.

Отмечена достаточно высокая частота (41%) перенесенных травм в анамнезе у девочек-подростков. Из них переломы (верхних и нижних конечностей, компрессионные переломы позвонков) отмечали 30 (73%) пациенток, закрытую черепно-мозговую травму — 12 (29%), вывихи — 16 (39%). У 1 (2%) пациентки основной группы был врожденный вывих тазобедренного сустава. Следует отметить, что в 35 (85,3%) из 41 случая травмы были у пациенток с НДСТ, при этом травмы у них носили сочетанный характер (р<0,05).

Оценка клинико-анамнестических данных по соматической патологии выявила высокую долю функциональных нарушений и заболеваний в группах сравнения, что вполне объясняет участие соединительной ткани в различных процессах обеспечения гомеостаза организма на тканевом и органном уровнях. Обследуемые подростки входили в группы диспансерного наблюдения у специалистов разных профилей.

Наиболее часто — 56 (56%) из 100 — встречалась патология нервной системы, которая носила функциональный характер. Преобладала вегетососудистая дистония, которая в 1,5 раза чаще встречалась у пациенток с НДСТ, чем у пациенток без НДСТ (68 и 44% соответственно; р<0,05). Особое место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы — 25 (25%) из 100.

Изолированный пролапс митрального клапана (ПМК) I степени наблюдался у 1 (2%) пациентки без НДСТ, ПМК I степени в сочетании с хордами — у 24 (48%) девочек-подростков с НДСТ; р<0,05.

ПМК I степени отмечен у 5 из 24 (20,8%) пациенток основной группы, который у 3 из 24 (12,5%) сочетался с добавочными хордами в полости левого желудочка, у 1 (4,2%) — с аномалией аортального клапана, у 1 (4,2%) — с пролапсом трикуспидального клапана. Дополнительная хорда в полости левого желудочка выявлена у 8 (33,3%) из 24 пациенток. Открытое овальное окно диагностировано у 7 (29,2%) пациенток. У 1 (4,2%) пациентки был стеноз легочной артерии и аорты, еще у 1 (4,2%) — артериальная гипертензия (АД 155/110 мм рт.ст.).

Заболевания органов зрения встречались у 24 (24%) из 100 пациенток и чаще (44%) у пациенток с НДСТ, чем у пациенток (4%) без НДСТ. В частности, патология представлена миопией умеренной и тяжелой степени, астигматизмом и косоглазием. Болезни системы пищеварения встречались у 21 (21%) из 100 пациенток и были самыми разнообразными по нозологическим формам. Из них 15 (71,4%) случаев отмечены у пациенток с НДСТ (р<0,05). Наиболее часто встречались дискинезии желчевыводящих путей, хронический гастрит, загиб желчного пузыря, гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром Жильбера и хронический панкреатит.

Эндокринная патология наблюдалась у 17 (17%) из 100 пациенток, из них у 15 (88,2%) — основной группы и у 2 (11,7%) — контрольной (р<0,05). Субклинический гипотиреоз отмечен у 13 пациенток, у 10 из которых был хронический аутоиммунный тиреоидит, а у 1 пациентки субклинический гипотиреоз сочетался с сахарным диабетом 1-го типа.

Патология мочевыделительной системы встречалась у 11 (11%) из 100 пациенток обеих групп, в том числе у 10 (20%) пациенток основной группы и у 1 (2%) — контрольной группы (р<0,05).

В процессе анализа данных результатов опроса и анамнеза пациенток распределили в зависимости от степени тяжести клинических проявлений ПД в соответствии с классификацией B. Andersch и I. Milson (1982). В нашем исследовании не было пациенток с легкой степенью тяжести, при которой выраженность менструальной боли не приводит к нарушению трудоспособности и не требует приема лекарственных средств. ПД умеренной степени тяжести встречалась у 45% пациенток контрольной группы и у 36% — основной (р<0,05). В обеих группах преобладали пациентки с тяжелой степенью ПД, но в группе с НДСТ чаще, чем в группе без сочетания с НДСТ (64,3±3,6 и 55±2,1% соответственно; р<0,05).

При анализе антропометрических данных различий с популяционной нормой не выявлено. Средний рост составил 164,7±5,2 см у пациенток основной группы, 164,6±5 см — контрольной, средняя масса тела составила 55,6±7,6 кг у пациенток основной группы, 55,8±7,7 кг — контрольной; индекс массы тела составил 20,2±2,7 кг/м³ у пациенток обеих групп. По данным некоторых авторов, при НДСТ отмечается астеническое телосложение, но в нашем исследовании данное утверждение не подтвердилось (р>0,05).

Уже при первичном внешнем осмотре пациенток выявлены существенные различия частоты фенотипических признаков у девочек-подростков основной группы по сравнению пациентками контрольной группы. У девочек-подростков основной группы наиболее часто встречались следующие стигмы дисэмбриогенеза, которые имели статистическую значимость (р<0,05): симптом запястья у 46 (92%), арковидное небо у 38 (76%), симптом среднего пальца у 34 (68%), плоскостопие у 31 (62%), повышенная растяжимость кожи у 31 (62%), умеренная гипермобильность суставов у 28 (56%), синдром большого пальца у 27 (54%), плохое заживление ран у 27 (54%), малые аномалии сердца у 24 (48%), «ранимая» кожа у 24 (48%), миопия у 22 (44%), носовые кровотечения у 14 (28%), аномальные маточные кровотечения пубертатного периода у 26 (52%), вывихи у 12 (24%), выраженная гипермобильность суставов у 11 (22%).

Средний возраст начала первой менструации составил 12,2±1,1 года и достоверно не отличался ни у пациенток исследуемых групп, ни от среднестатистических показателей в популяции, что, вероятнее всего, свидетельствует об одинаковом пике гормональной активности у здоровых девочек и девочек с ПД [1, 5, 7, 20]. Но обнаружены статистически значимые различия при сравнении возраста начала первой менструации в зависимости от степени тяжести ПД: у пациенток с тяжелой формой ПД возраст начала первой менструации составляет 12,4 года, у девочек-подростков с умеренной формой ПД — 11,9 года (р<0,05).

У пациенток обеих групп менструальный цикл становился регулярным в течение 2 лет, продолжительность составляла в среднем 32,6±6,8 дня у пациенток основной группы и 32,2±6,8 дней — контрольной группы; менструации длились в среднем по 5,9±0,6 дня у пациенток обеих групп (р>0,05). При изучении гинекологического анамнеза обращает на себя внимание бóльшая частота аномальных маточных кровотечений пубертатного периода (72%) и функциональных кист яичников (56%) у пациенток основной группы, а у пациенток контрольной группы — 8 и 4% соответственно (р<0,05). При оценке вегетативного статуса у всех девочек-подростков с ПД имелось нарушение вегетативной нервной системы в ее трех формах — симпатикотония, ваготония и смешанный тип (статистически значимых различий не выявили).

Уровень свободного гидроксипролина крови был статистически значимо почти в 2 раза выше у пациенток основной группы, чем контрольной (276,78±117,078 нг/мл и 142,64±90,385 нг/мл соответственно) (р<0,05), а также выявлена прямая корреляционная связь между тяжелой формой ПД и уровнем свободного гидроксипролина в сыворотке крови (r=079; p<0,05).

Наши данные согласуются с мнением других авторов, подтверждающих важную роль НДСТ в тяжелом течении ПД [1—3, 13, 16—18]. Наше исследование подтверждает, что наличие НДСТ обусловливает соматическую патологию у пациенток, которая в свою очередь приводит к низким адаптивным резервам организма и к более тяжелому течению ПД, что подтверждается клиническими и биохимическими данными.

У пациенток с НДСТ ПД умеренной степени тяжести встречалась в 1,25 раза чаще, чем у пациенток без НДСТ (45 и 36% соответственно; р<0,05), в обеих группах преобладали пациентки с тяжелой степенью тяжести ПД, но в основной группе их было в 1,2 раза больше, чем в контрольной (64,3±3,6 и 55±2,1% соответственно; р<0,05). Уровень свободного гидроксипролина крови был статистически значимо выше в 2 раза у пациенток основной группы, чем контрольной (276,78±117,078 и 142,64±90,385 нг/мл соответственно; р<0,05).

Девочки-подростки с первичной дисменореей, имеющие признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, статистически значимо чаще (77,1%) страдают сочетанной хронической соматической патологией, такой как пролапс митрального клапана, хронический аутоиммунный тиреоидит, дискинезия желчевыводящих путей, болезни органа зрения. Отмечены также функциональные нарушения репродуктивной системы, такие как аномальные маточные кровотечения (72%) и функциональные кисты яичников (56%) (р<0,05).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Геворгян, Л.В. Адамян, К.Н. Арсланян

Сбор и обработка материала — А.П. Геворгян

Статистическая обработка — А.П. Геворгян

Написание текста — А.П. Геворгян

Редактирование — Т.В. Казначеева, Е.В. Сибирская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Геворгян Анаит Папиновна — аспирант кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. Делегатская, дом 20, строение 1, Россия, 127473; https://orcid.org/0000-0002-2765-232X; тел.: 8-926-405-35-58; e-mail: annavictoria@rambler.ru

Адамян Лейла Владимировна — д.м.н., проф., акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, зам. директора по научной работе, руководитель отд. оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», зав. кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, Россия, 117997; https://orcid.org/0000-0002-3253-4512

Сибирская Елена Викторовна — д.м.н., проф. кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, зав. гинекологическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы, главный внештатный гинеколог детского и подросткового возраста Москвы; e-mail: elsibirskaya@yandex.ru

Арсланян Каринэ Норайровна — к.м.н., старший научный сотрудник, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: karslanyan@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6146-830X

Казначеева Татьяна Викторовна — к.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: moye-mylo@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Геворгян Анаит Папиновна — аспирант кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. Делегатская, дом 20, строение 1, Россия, 127473; https://orcid.org/0000-0002-2765-232X;<br />тел.: 8-926-405-35-58; e-mail: annavictoria@rambler.ru

Corresponding author: Gevorgyan Anahit Papinovna — postgraduate student of Department of reproductive medicine and surgery FDPO Moscow state university of medicine and dentistry, Russia. Adress: Delegatskaya str., 20, 1 struc., Moscow, Russia, 127473;
Phone: 8-926-405-35-58; e-mail: annavictoria@rambler.ru;
https://orcid.org/0000-0002-2765-232X

Автор, ответственный за переписку: Дымарская Юлия Романовна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41, e-mail: julia_dym@mail.ru