Заключение Экспертного Совета по итогам 2-го Всемирного конгресса медицины матери, плода и новорожденного «Микронизированный прогестерон в лечении невынашивания»

Авторы:
  • Экспертный Совет
Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(2): 46-50
Просмотрено: 1078 Скачано: 109

В работе Экспертного Совета под председательством академика РАН, проф., д.м.н. Сухих Г.Т. приняли участие 38 ключевых экспертов в области акушерства и гинекологии РФ (Приложение 1).

В рамках Совета были представлены доклады академика РАН, проф., д.м.н. Адамян Л.В., член-корреспондента РАН, проф., д.м.н. Радзинского В.Е., член-корреспондента РАН, проф., д.м.н. Макацария А.Д., проф., д.м.н. Бицадзе В.О., PhD Paul Piette (Belgium), проф., д.м.н. Ярмолинской М.И., д.м.н. Корнеевой И.Е., проф., д.м.н. Сичинавы Л.Г., проф., д.м.н. Серовой О.Ф., к.м.н. Вовк Е.И. (научная программа изложена в Приложении 2).

Докладчики и участники совещания отметили, что ценность каждой желанной беременности в мире и стране возрастает в силу тенденции к снижению рождаемости, особенно в Европе и России. В послании Президента Российской Федерации Путина В.В. Федеральному Собранию (2019) обозначены приоритетность вопросов семьи и способность страны к 2023—2024 гг. добиться возобновления естественного прироста населения.

Тенденция к позднему планированию беременности (после 30—35 лет) при накопленных к этому возрасту соматических и гинекологических заболеваниях ассоциируется с увеличением частоты осложнений гестации и родов, включая угрозу выкидыша.

До настоящего времени достоверных данных о возможности/невозможности пролонгирования беременности ранних сроков в мире нет. В связи с этим приобретают особо высокую значимость результаты клинических исследований, выполненных по правилам EBM (evidence based medicine).

Советом Экспертов были обсуждены вызвавшие большой интерес итоги завершившегося в 2019 г. многоцентрового плацебо-контролируемого исследования PRISM (Progesterone in Spontaneous Miscarriage), доложенные Главным исследователем профессором Arri Coomarasamy в рамках первого пленарного заседания 2-го Всемирного конгресса медицины матери, плода и новорожденного [1].

PRISM — масштабное исследование высокого методологического качества с участием 4150 пациентов в 48 исследовательских центрах Великобритании, с оценкой эффективности вагинального микронизированного прогестерона у пациенток с угрозой выкидыша при наличии кровотечения в ранние сроки беременности, с качественным анализом эффективности в клинических группах.

В ходе Совета Экспертов также были доложены и детально обсуждены ранее опубликованные работы, в том числе российский опыт по спонтанному и привычному невынашиванию [2—6], предупреждению преждевременных родов [7, 8], продемонстрировавшие достоверную эффективность вагинального микронизированного прогестерона при своевременном его применении.

Согласно публикации «Рандомизированное исследование прогестерона у женщин с кровотечением в ранние сроки беременности» (исследование PRISM), показано:

— Достоверное повышение частоты живорождения у пациенток с кровотечением в ранние сроки беременности (угрозой выкидыша) и одним и более выкидышами в анамнезе, получавших вагинальный микронизированный прогестерон (ОР 1,09 (1,03—1,15); p=0,01) [1];

— Достоверное увеличение частоты живорождения у пациенток с угрозой выкидыша и тремя и более выкидышами в анамнезе, применявших микронизированный прогестерон: 72% в сравнении с 57% у применявших плацебо (ОР 1,28 (1,08—1,51); p=0,004) [1];

— В целом среди женщин с кровотечением в ранние сроки беременности в группе пациенток, получавших прогестерон в первом триместре беременности, частота живорождения повысилась на 3%, не достигнув статистически достоверных значений по сравнению с плацебо (75% в сравнении с 72% плацебо; ОР 1,03 (1,00—1,07); р=0,08) [1]. В абсолютных цифрах это составило 54 дополнительно рожденных детей матерями, получавшими микронизированный вагинальный прогестерон.

Согласно данным множества исследований, причиной спорадических ранних выкидышей в 50% случаев являются хромосомные аномалии [1, 9, 10]. Незначительная разница частоты живорождения между получавшими прогестерон и плацебо при угрозе выкидыша и отсутствии потерь в анамнезе косвенно свидетельствует о том, что микронизированный прогестерон не препятствует естественному генетическому отбору, что имеет важное клиническое значение.

В итоге обсуждения докладов Совет Экспертов обозначил наиболее актуальные вопросы ведения больных с невынашиванием беременности с использованием микронизированного прогестерона и предложил ряд мероприятий, направленных на оптимизацию медицинской помощи и улучшение репродуктивного прогноза при данной патологии. На основании полученных данных, свидетельствующих об эффективности микронизированного прогестерона, и основываясь на Инструкции по применению данного препарата, Экспертный Совет рекомендует:

— При наличии симптомов угрозы прерывания беременности (кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота) применять микронизированный прогестерон до 600 мг в сутки [11, 12];

— У пациенток с привычным выкидышем оптимальным временем начала терапии является прегравидарный этап (эффект позитивного воздействия в период имплантации), в связи с чем целесообразно усилить просветительскую работу для увеличения обращаемости этого контингента больных [2, 4, 11];

— Предпочтительный способ применения микронизированного прогестерона при невынашивании — вагинальный (таргетное воздействие на матку); рекомендуемая доза микронизированного прогестерона составляет до 600 мг в сутки [12];

— При предупреждении преждевременных родов в группах риска (укорочение шейки матки и/или наличие в анамнезе преждевременных родов) рекомендуемая доза микронизированного прогестерона составляет 200 мг вагинально перед сном с 22-й по 34-ю неделю беременности [7, 8, 12];

— При использовании микронизированного прогестерона при беременности в результате ВРТ рекомендуемый путь введения — вагинальный, 600 мг в сутки [12].

Приложение 1. Президиум и состав Экспертного Совета

Президиум Экспертного Совета

1. Сухих Геннадий Тихонович, акад. РАН, д.м.н., проф., директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, зав. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия.

2. Адамян Лейла Владимировна, акад. РАН, д.м.н., проф., зам. директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, зав. каф. репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия.

3. Макацария Александр Давидович, член-корр. РАН, д.м.н., проф., вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия.

4. Радзинский Виктор Евсеевич, член-корр. РАН, д.м.н., проф., вице-президент РОАГ, зав. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия.

Экспертный Совет

1. Аксененко Виктор Алексеевич, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия.

2. Андреева Маргарита Дарчоевна, д.м.н., проф., кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия.

3. Артымук Наталья Владимировна, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения России по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, Кемерово, Россия.

4. Белоцерковцева Лариса Дмитриевна, д.м.н., проф., главный врач БУ Ханты-Мансийского автономного округа—Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», Сургут, Россия.

5. Бицадзе Виктория Омаровна, д.м.н., проф., каф. акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия.

6. Боровкова Людмила Васильевна, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Нижний Новгород, Россия.

7. Вовк Елена Ивановна, к.м.н., доцент, кафедра клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия.

8. Гурьев Дмитрий Львович, к.м.н., доцент, главный врач ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр», главный специалист акушер-гинеколог Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, Ярославль, Россия.

9. Дерипаско Татьяна Васильевна, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Чувашской Республики по акушерству и гинекологии, Чебоксары, Россия.

10. Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия.

11. Коноплянников Александр Григорьевич, д.м.н., проф., каф. акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия.

12. Корнеева Ирина Евгеньевна, д.м.н., доцент, рук. Научно-образовательного центра вспомогательных репродуктивных технологий им. Фредерика Паулсена-старшего ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия.

13. Коротких Ирина Николаевна, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия.

14. Кравченко Елена Николаевна, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ДПО ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия.

15. Кукарская Ирина Ивановна, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФПК ППС ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный врач ГБУЗ Тюменской области «Перинатальный центр», Тюмень, Россия.

16. Логинов Александр Борисович, к.м.н., зам. главного врача по клинико-экспертной работе Санкт-Петербургского ГБУЗ «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф.Снегирева», Санкт-Петербург, Россия.

17. Малышкина Анна Ивановна, д.м.н., проф., директор ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова», главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии по Центральному Федеральному округу, Иваново, Россия.

18. Михайлов Антон Валерьевич, д.м.н., проф., кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный врач Санкт-Петербургского ГБУЗ «Родильный дом №17», Санкт-Петербург, Россия.

19. Михельсон Александр Феликсович, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия.

20. Мозес Вадим Гельевич, д.м.н., доцент ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия.

21. Олина Анна Александровна, д.м.н., проф., зам. директора по развитию ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Министерства науки и высшего образования России, Санкт-Петербург, Россия.

22. Оленев Антон Сергеевич, к.м.н., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Москвы, зав. Перинатальным центром ГБУЗ «Городская клиническая больница №24 Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия.

23. Падруль Михаил Михайлович, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера», Пермь, Россия.

24. Пустотина Ольга Анатольевна, д.м.н., проф., кафедра акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Федора Ивановича Иноземцева», Санкт-Петербург, Россия.

25. Селихова Мария Сергеевна, д.м.н., проф., кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет», Волгоград, Россия.

26. Серова Ольга Федоровна, д.м.н., проф., главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Московской области по акушерству и гинекологии, главный врач ГБУЗ Московской области «Московский областной перинатальный центр», Москва, Россия.

27. Синчихин Сергей Петрович, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Астраханский медицинский университет», Астрахань, Россия.

28. Сичинава Лали Григорьевна, д.м.н., проф., кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия.

29. Сотникова Лариса Степановна, д.м.н., проф., ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия.

30. Спиридонова Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия.

31. Тапильская Наталья Игоревна, д.м.н., проф., ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Министерства науки и высшего образования России, Санкт-Петербург, Россия.

32. Фаткуллин Ильдар Фаридович, д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии по Приволжскому федеральному округу, Казань, Россия.

33. Хизроева Джамиля Хизриевна, д.м.н., проф., кафедра акушерства и гинекологии №2 МПФ ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия.

34. Ярмолинская Мария Игоревна, д.м.н., проф., рук. отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Министерства науки и высшего образования России, Санкт-Петербург, Россия.

Приложение 2. Программа экспертного Совета

9.00. Открытие. Вступительное слово. Председатель Экспертного Совета акад. РАН, д.м.н., проф. Сухих Г.Т.

9.10. Акад. РАН, д.м.н., проф. Адамян Л.В. Репродуктивная медицина в XXI веке.

9.25. Член-корреспондент РАН, д.м.н., проф. Радзинский В.Е. Репродуктивные проблемы в современной России.

9. 40. PhD Paul Piette (Бельгия). What PREIS school concerns about management of TM and RM?

9.55. Д.м.н., проф. Ярмолинская М.И. Прегравидарная подготовка и прогестерон: международная доказательная база.

10.05. Д.м.н. Корнеева И.Е. Избранные аспекты прегравидарной подготовки и ведения беременности ранних сроков у пациенток в циклах ВРТ.

10.15. Д.м.н., проф. Сичинава Л.Г. Российский клинический опыт применения микронизированного прогестерона при привычном невынашивании беременности. Многоцентровое обсервационное исследование Тристан.

10.25. Д.м.н., проф. Серова О.Ф. Перинатальные исходы преждевременных родов.

10.35. К.м.н. Вовк Е.И. Доказательная база и качество исследований: значение для клинической практики. Взгляд клинического фармаколога.

10.45. Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Макацария А.Д., д.м.н., проф. Бицадзе В.О. Синдром потери плода.

Дискуссия.

Список литературы:

  1. Coomarasamy А, et al. A randomize trial of progesterone in Woman with Early pregnancy bleeding. N Engl J Med. 2019.
  2. Ismail AM, Abbas AM, Ali MK, Amin AF. Peri-conceptional progesterone treatment in women with unexplained recurrent miscarriage: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(3):388-394.
  3. Stephenson MD, McQueen D, Winter M, Kliman HJ. Luteal start vaginal micronized progesterone improves pregnancy success in women with recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2016;107(3):684-690.
  4. Савельева Г.М. и др. Терапия привычного выкидыша микронизированным прогестероном (результаты многоцентрового исследования Тристан-1). Акушерство и гинекология. 2017;11: 44-55.
  5. Савельева Г.М. и др. Исходы второй половины беременности у пациенток с привычным выкидышем в анамнезе (результаты многоцентрового исследования ТРИСТАН-2). Акушерство и гинекология. 2018;8:111-121.
  6. Манухин И.Б., Доброхотова Ю.Э., Кулешов В.М. и др. Лечение угрожающего выкидыша препаратами микронизированного прогестерона и дидрогестерона (результаты многоцентрового открытого проспективного сравнительного неинтервенционного исследования). Проблемы репродукции. 2018;3: 34-42.
  7. Romero R, Conde-Agudelo A, Da Fonseca E, et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2):161-180.
  8. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(2):419-424.
  9. Zhang T, Sun Y, Chen Z, Li T. Traditional and molecular chromosomal abnormality analysis of products of conception in spontaneous and recurrent miscarriage. BJOG. 125:4. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15052
  10. Hsu LYF. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In: Genetic disorders and the fetus. 4th ed, Milunsky A. (Ed), The Johns Hopkins University Press, Baltimore; 1998;179.
  11. Заключение рабочего совещания группы экспертов в рамках регионального форума «Мать и дитя» (Геленджик, 28 июня 2017 г.) на тему «Микронизированный прогестерон в терапии невынашивания беременности». Проблемы репродукции. 2017;3.
  12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Утрожестан. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid= 5841035f-b5b0-4796-9b50-7e07c20010b2&t=p