Влияние фолликулярной гиперпрогестеронемии на эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения в протоколах с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона

Авторы:
  • Д. В. Огородников
    Центр репродукции и генетики «Нова клиник» ООО «МедИнСервис», Москва, Россия
  • И. Ю. Ильина
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия ,
  • Ю. Э. Доброхотова
    ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия ,
Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(2): 67-77
Просмотрено: 1197 Скачано: 105

До появления аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) повышение уровня сывороточного прогестерона считалось частым явлением в течение поздней фолликулярной и преовуляторной фаз стимуляции протокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Свидетельствуя о преждевременной лютеинизации, растущая концентрация прогестерона являлась закономерным следствием неконтролируемого пика лютеинизирующего гормона (ЛГ). Важной особенностью ведения стимулированного цикла сегодня является включение в протокол аналогов ГнРГ, в частности антагонистов ГнРГ (антГнРГ), способных если не блокировать, то эффективно ингибировать «паразитарный» всплеск ЛГ, а значит — преждевременную лютеинизацию фолликулов и опосредованный рост концентрации прогестерона в крови. Тем не менее сегодня ни для кого не секрет, что и при использовании антГнРГ в рамках стимуляции часто наблюдается умеренный рост сывороточной концентрации прогестерона [1]. Показано, что в абсолютном большинстве случаев рост уровня прогестерона происходит в ответ на проводимую индукцию, без триггерного пика ЛГ и связан с индивидуальными особенностями пациентки и лечебного цикла [1, 2]. В свою очередь повышение сывороточной концентрации прогестерона в конце фазы индукции протокола ЭКО, будучи частым явлением, имеет принципиальное клиническое значение, что, впрочем, продолжает оспариваться [3]. Так, многие исследователи [3—5] пришли к единому мнению, что избыточное и преждевременное повышение уровня прогестерона в крови на высоте этапа стимуляции фолликулов может негативно повлиять на исход протокола ЭКО. Результаты последующих исследований показали, что вероятность регистрации высокого уровня сывороточного прогестерона в конце 1-й фазы цикла ЭКО напрямую коррелирует с интенсивностью стимуляции, проводимой прежде всего с помощью фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [3]. Роль Л.Г. в происхождении фолликулярной гиперпрогестеронемии далеко не так однозначна. Вопреки ранним представлениям, вполне возможно, что дефицит ЛГ также способствует накоплению прогестерона в крови или уровень ЛГ вовсе не играет заметной роли в формировании его значений в конце фазы фолликулярной индукции [6—9].

Некоторые авторы [10—12] доказывают, что, вопреки ранним представлениям, прогестерон может принимать непосредственное участие в регуляции овуляции, поскольку в основу механизма, запускающего выброс ЛГ, положен принцип последовательного повышения концентраций эстрадиола и прогестерона в течение фолликулярной фазы естественного менструального цикла. Следует отметить, что исследования уровня прогестерона в крови в контексте сравнения протоколов стимуляции суперовуляции (ССО) с антГнРГ и использованием различных соотношений ЛГ и ФСГ, в особенности рекомбинантного ЛГ (рЛГ), очень немногочисленны или отсутствуют.

Оценивая в одном из исследований ассоциации различных соотношений экзогенных ЛГ и ФСГ с уровнем прогестерона в день введения хорионического гонадотропина (чХГ), авторы пришли к выводу, что протоколы без применения ЛГ сопровождались наивысшим риском повышения прогестерона в крови ≥1,5 нг/мл. При этом наименьший риск гиперпрогестеронемии наблюдался при соотношении ЛГ и ФСГ 0,3—0,6. Напротив, соотношения <0,3 и >0,6, отражающие пропорционально меньшее и большее использование ЛГ, соответствовали равному повышенному риску преждевременного повышения уровня прогестерона в крови. Примечательно, что модель наименьшего риска в диапазоне 0,3—0,6 сохранялась для всех циклов, характеризующихся слабым, нормальным и высоким ответом яичников. Авторы исследования пришли к выводу, что отсутствие или применение недостаточной дозы ЛГ связано с риском роста фолликулярного прогестерона. Исключение Л.Г. из стимуляции является ятрогенным, а не физиологическим и способно ухудшать результаты ЭКО, значительно меняя эндокринную среду и восприимчивость эндометрия. В заключение особо отмечено, что очень немногие циклы включали рЛГ, который обладает иной, нежели ЛГ и человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ), фармакодинамикой, и было бы очень полезно выполнить исследование, сравнивающее отдельные результаты [13].

В своих отчетах авторы не всегда едины в промежуточных заключениях; так, неоднородность материала и вариативность исследовательских подходов оставляют открытыми ряд важных вопросов, самым принципиальным из которых можно считать неопределенность критически значимого порогового уровня прогестерона в крови, превышение которого на практике необходимо расценивать как руководство к действию [14].

Признание факта отрицательной ассоциативной связи между повышением уровня сывороточного прогестерона в конце фолликулярной фазы протокола ЭКО и благополучным его завершением в условиях продолжающихся дискуссий послужило мотивом к выполнению настоящего исследования как попытки поиска ответов на принципиальные с практической точки зрения вопросы. Каким образом высокий уровень сывороточного прогестерона снижает прогноз успеха ЭКО? Каково пороговое значение концентрации сывороточного прогестерона в день введения триггера и как оно влияет на результативность ЭКО? Какое влияние на синтез прогестерона оказывают типы и соотношения гонадотропинов (рекомбинантного ФСГ (рФСГ), ЧМГ, рЛГ), применяемые для овариальной стимуляции?

Цель исследования — сравнить динамику и влияние повышения уровня сывороточного прогестерона в позднюю фолликулярную фазу на качественные показатели циклов ЭКО с антГнРГ в протоколах ССО различными типами гонадотропинов и в модифицированных естественных циклах с переносом эмбрионов после витрификации и оттаивания.

Задачи исследования

1. Определить клинически значимый уровень прогестерона в крови в день назначения овуляторной дозы рчХГ в протоколах ССО с антГнРГ в ЭКО и в модифицированных естественных циклах с переносом размороженного эмбриона с позиции оценки частоты имплантации эмбриона и регистрации прогрессирующей беременности.

2. Оценить вероятность повышения уровня прогестерона в день назначения триггера овуляции в цикле ССО ЭКО с антГнРГ и в модифицированном естественном менструальном цикле.

3. Определить факторы, способствующие повышению уровня прогестерона в день назначения триггера овуляции в цикле ССО с антГнРГ ЭКО.

4. Оценить зависимость среднего диаметра фолликулов и сывороточной концентрации прогестерона в день назначения триггера овуляции в протоколах ССО с антГнРГ ЭКО.

5. Оценить эффекты повышения уровня прогестерона в крови в циклах ССО с антГнРГ в ЭКО с позиции оценки эмбриологических результатов.

6. Провести сравнительную оценку значений уровня прогестерона в момент введения триггера овуляции в протоколах ССО с антГнРГ в ЭКО в зависимости от типа индуктора.

7. Провести сравнительную оценку эффективности программ ВРТ в зависимости от наличия факта фолликулярной индукции (циклов ССО с антГнРГ и модифицированных естественных криоциклов) с позиции оценки частоты имплантации эмбриона и регистрации прогрессирующей беременности.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования (схема). ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение; ССО — стимуляция суперовуляции; ТВП — трансвагинальная пункция яичников; антГнРГ — антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; рФСГ — рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон; рЛГ — рекомбинантный лютеинизирующий гормон; ЧМГ — человеческий менопаузальный гонадотропин.

Материал и методы

В соответствии с целью и поставленными задачами в ходе исследования обследованы всего 367 пациенток, проходивших лечение в период с января 2016 г. по декабрь 2017 г. Критерии включения: возраст равный или меньше 35 лет на момент старта цикла ВРТ; регулярный менструальный цикл 26—35 дней, не более 1 установленного факта самопроизвольного патологического прерывания беременности, не более 1 безуспешной попытки ЭКО в анамнезе.

Критерии исключения: уровень ФСГ >9 МЕ/л; распространенный наружный генитальный эндометриоз; аденомиоз выше II степени; миома матки с центрипетальным ростом узла; гидросальпинкс (с одной или двух сторон), в том числе состояние после нерадикальной оперативной коррекции; пороки развития внутренних половых органов, включая состояния после хирургической коррекции; синехии полости матки, в том числе в анамнезе; выраженная патоспермия у партнера; отсутствие бластоцист хорошего качества на момент переноса в полость матки в предыдущей попытке ЭКО. У всех пациенток отсутствовали противопоказания к проведению программ ВРТ, а также к вынашиванию беременности. ССО начинали на 2—3-й день менструального цикла ежедневными инъекциями гонадотропина в фиксированной дозе 150 МЕ по ФСГ. Суточная доза антГнРГ — 0,25 мг инициирована на основе гибкого протокола, когда фолликул достигал диаметра ≥12,0 мм и до введения чХГ. Когда по меньшей мере 3 фолликула достигали диаметра ≥17,5 мм, вводили 6500 МЕ рекомбинантного чХГ (рчХГ). Ооциты получали через 36 ч. Оценку степени зрелости ооцитов выполняли по традиционной системе. Оплодотворение проводили методом ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (в случае мужского бесплодия). Эмбрионы культивировали до 5—6-х суток и стадии бластоцисты. Этапы формирования бластоцисты характеризовали как стадии расправленности от Grade 1 — ранняя бластоциста, до Grade 6 — полностью вылупившаяся из зоны пеллюцида бластоциста. Оценку качества бластоцисты определяли по характеристикам внутренней клеточной массы (ВКМ) и трофоэктодермы (ТЭ). Большая и компактная ВКМ оценивается индексом «А», а недифференцирующаяся ВКМ — «С». Если Т.Э. представлена большим количеством равных клеток, окружающих бластоцель, то бластоцисте присваивали индекс «А»; в том случае, если клетки ТЭ имели различный размер и не формировали целостный покров — «С». К эмбрионам хорошего качества относили бластоцисты не ниже Grade 1 и индексов «В» по ВКМ и Т.Э. Для криоконсервации и размораживания бластоцист использовали метод витрификации. Криоперенос одного эмбриона осуществляли в модифицированном естественном менструальном цикле с программированием овуляции путем введения триггера финального созревания единственного доминирующего фолликула препаратом рчХГ в дозе 6500 МЕ при достижении им диаметра не менее 17,5 мм. Манипуляцию доставки эмбриона в полость матки (эмбриотрансфер) выполняли на фоне гормональной поддержки лютеиновой фазы вагинальным прогестероном 600 мг. Клиническую беременность определяли по наличию плодного яйца в полости матки. Для обработки статистических данных использовали программу Statistica версия 10.

1-ю группу составили 246 (67%) женщин, проходящих ССО с целью ЭКО, у которых проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических, гормональных, гистологических, иммуногистохимических и эмбриологических данных в зависимости от состава гонадотропинов (рФСГ, рФСГ/рЛГ (2/1), ЧМГ (ФСГ/ЛГ (1/1)). Данная группа разделена на две группы.

В 1-ю, А группу вошли 136 (55,3%) пациенток, которым переносили один эмбрион на стадии бластоцисты в полость матки и проводили оценку эффективности по уровню прогестерона в крови в день введения триггера овуляции. В свою очередь данная группа разделена на три подгруппы в зависимости от использования препарата для ССО: 1-я А1 группа — 41 (30,2%) пациентка, получали рФСГ; 1-я А2 группа — 52 (38,2%) пациентки получали смесь рФСГ и рЛГ в соотношении 2:1; 1-я А3 группа — 43 (31,6%) пациентки получали ЧМГ.

В 1-ю Б группу вошли 110 (44,7%) пациенток, у которых анализ эффективности проводили по уровню прогестерона в крови в день введения триггера овуляции и состоянию эндометрия через 36 ч после введения триггера. В данной группе эмбриотрансфер не выполняли.

В свою очередь данная группа также разделена на три подгруппы в зависимости от использования препарата для ССО: 1-я Б1 группа — 30 (27,3%) пациенток, которые получали рФСГ; 1-я Б2 группа— 36 (32,7%) пациенток получали смесь рФСГ и рЛГ в соотношении 2:1; 1-я Б3 группа — 44 (40%) пациентки, которые получали ЧМГ.

Во 2-ю группу включена 121 (33%) женщина, их наблюдали в модифицированных естественных криоциклах. Данная группа разделена на две группы. Во 2-ю, А группу включены 67 (55,4%) женщин, у которых оценивали уровень прогестерона в день введения триггера овуляции и которым проводили перенос одного эмбриона. Во 2-ю Б группу вошли 54 (44,6%) пациентки, у которых эмбриотрансфера не было; у них оценивали уровень прогестерона в крови в день введения триггера овуляции и состояние эндометрия через 36 ч после его введения.

Результаты

Средний возраст пациенток в группах был сопоставимым и составил в 1-й группе 30,9±3 года (от 26 до 35 лет), во 2-й группе — 30,1±3,3 года (от 23 до 35 лет). Пациентки также сопоставимы по особенностям гинекологического анамнеза, сопутствующей патологии. При проведении гинекологического осмотра значительные патологические изменения не выявлены, пациентки 1-й и 2-й групп сопоставимы по результатам данного обследования. Результаты определения уровня гормонов крови на 2—5-й дни менструального цикла не имели статистически значимых различий у пациенток 1-й и 2-й групп.

В ходе исследования определяли уровень прогестерона в крови в день введения триггера овуляции у всех пациенток, которым проводили ССО, а также у тех, за которыми наблюдали в естественных циклах.

У пациенток 1-й А1 группы уровень прогестерона в крови составил 0,9±0,4 нг/мл и колебался от 0,4 до 1,9 нг/мл. У пациенток 1-й А2 группы уровень прогестерона в крови в день введения триггера овуляции составил 0,6±0,2 нг/мл, колебался от 0,3 до 1,5 нг/мл. У пациенток 1-й А3 группы уровень прогестерона в крови составил 0,9±0,3 нг/мл и колебался от 0,6 до 1,8 нг/мл. Следует отметить статистически значимые различия между показателями содержания прогестерона в крови у пациенток, у которых использовали рЛГ по сравнению с пациентками других групп (рис. 2).

Рис. 2. Показатели уровня прогестерона в исследуемых группах. * — р<0,01 по сравнению с группами, в которых использовали рФСГ и ЧМГ. рФСГ — рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон; рЛГ — рекомбинантный лютеинизирующий гормон; ЧМГ — человеческий менопаузальный гонадотропин.

У пациенток 1-й Б группы наблюдалась такая же тенденция. У женщин 1-й Б1 группы уровень прогестерона в крови составил 1±0,4 нг/мл и колебался от 0,4 до 2,1 нг/мл. У пациенток 1-й Б2 группы уровень прогестерона в крови был статистически значимо ниже, составил 0,7±0,3 нг/мл, колебался от 0,3 до 1,6 нг/мл. У пациенток 1-й Б3 группы уровень прогестерона в крови составил 0,9±0,2 нг/мл, колебался от 0,6 до 1,7 нг/мл. У пациенток 2-й группы уровень прогестерона был следующим: у женщин 2-й, А группы — 0,7±0,4 нг/мл и колебался от 0,4 до 2,1 нг/мл, у женщин 2-й Б группы — 0,8±0,4 нг/мл, колебался от 0,4 до 2,2 нг/мл (см. рис. 2).

По нашим данным, успешность проведения ЭКО определялась пороговым значением уровня прогестерона в крови — до 1,2 нг/мл.

В ходе исследования выявлено, что уровень прогестерона в крови, равный или превышающий 1,2 нг/мл в протоколе ССО с антГнРГ при ЭКО, наблюдался у 46 (19%) пациенток 1-й группы. Так, уровень прогестерона в крови выше 1,2 нг/мл обнаружен у 26 (19,1%) пациенток 1-й, А группы, у 12 (29,3%) пациенток 1-й А1 группы, у 4 (7,7%) пациенток 1-й А2 группы, у 10 (23,3%) пациенток 1-й А3 группы. При анализе полученных данных обращает на себя внимание тот факт, что при использовании рЛГ повышение уровня прогестерона выше порогового 1,2 нг/мл наблюдалось в 3 раза реже, чем в других группах.

Что касается группы 1Б, здесь наблюдалась та же тенденция. Уровень прогестерона выше 1,2 нг/мл отмечен у 20 (18,2%) пациенток 1-й Б группы, у 8 (26,7%) пациенток 1-й Б1 группы, у 3 (8,3%) пациенток 1-й Б2 группы, у 9 (20,5%) пациенток 1-й Б3 группы. При использовании рЛГ повышение уровня прогестерона выше порогового 1,2 нг/мл наблюдалось в 2,5 раза реже, чем в других группах.

У пациенток 2-й группы в модифицированных естественных криоциклах в день введения триггера овуляции уровень прогестерона выше 1,2 нг/мл отмечен у 10 (8,3%) пациенток.

В нашем исследовании получен небольшой разброс между группами рекрутировавшихся к пункции фолликулов (от 8,0±1,9 в 1-й Б2 группе до 11,2±3,6 в 1-й Б1 группе) и полученных ооцитов (от 5,7±1,4 в 1-й Б3 группе до 8,6±3,2 и 8,6±2,8 в 1-й А1 и 1-й Б1 группах соответственно).

В ходе исследования мы пытались определить корреляционную связь между уровнем прогестерона в крови, средним диаметром максимального фолликула, количеством преовуляторных фолликулов, зрелых ооцитов и эмбрионов на стадии бластоцисты.

У пациенток 1-й А1 группы отмечена заметная положительная корреляционная связь 0,64 между уровнем прогестерона в крови и количеством рекрутировавшихся преовуляторных фолликулов. У пациенток 1-й А2 группы отмечена та же положительная корреляционная связь, однако в меньшей степени — умеренная 0,50. У женщин 1-й А3 группы получена заметная положительная корреляционная связь 0,6 между уровнем прогестерона в крови и количеством полученных фолликулов (рис. 3).

Рис. 3. Корреляционная связь между уровнем прогестерона в крови и количеством полученных преовуляторных фолликулов при проведении стимуляции суперовуляции различными препаратами у обследуемых женщин. рФСГ — рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон; рЛГ — рекомбинантный лютеинизирующий гормон; ЧМГ — человеческий менопаузальный гонадотропин.
У пациенток 1-й Б1 группы при проведении сравнительного анализа между уровнем прогестерона в крови и количеством полученных преовуляторных фолликулов получена, так же как и у пациенток 1-й А1 группы, положительная корреляционная связь 0,66. Такая же положительная корреляционная связь 0,6 выявлена у пациенток 1-й Б3 группы при использовании ЧМГ. У пациенток 1-й Б2 группы, в которой применяли рЛГ, корреляционная связь оказалась умеренной положительной 0,50 (см. рис. 3).

Между уровнем прогестерона в крови и средним диаметром максимального фолликула во всех группах ССО выявлена высокая положительная корреляционная связь — от 0,8 до 0,9. Во 2-й группе, в которой пациентки наблюдались в естественном цикле, получен один доминантный фолликул, следовательно, данные не представлены.

Таким образом, можно сделать вывод, что влияние на уровень прогестерона в крови оказывают в большей степени диаметр фолликулов, в меньшей степени — количество преовуляторных фолликулов.

Дальнейший сравнительный анализ взаимосвязи между количеством преовуляторных фолликулов, количеством ооцитов, эмбрионов, числом наступивших беременностей и уровнем прогестерона в крови показал следующее. При изначально высокой положительной корреляционной связи (0,75—0,9) между количеством полученных фолликулов и ооцитов и заметной положительной корреляционной связи (0,5—0,7) между количеством фолликулов и качественных эмбрионов во всех группах зарегистрирована умеренная и слабая корреляционная связь (0,4—0,2) между количеством прогестерона в сыворотке крови и количеством качественных бластоцист. Таким образом, установлено, что высокий уровень прогестерона в крови (≥1,2 нг/мл) сочетается с получением во время пункции фолликулов большего количества зрелых ооцитов, но статистически значимо не влияет на количество полученных эмбрионов.

Беременность наступила у 51 (37,5%) пациентки 1-й, А группы, у 14 (34,1%) — 1-й А1 группы, у 21 (40,4%) — 1-й А2 группы, у 16 (37,2%) — 1-й А3 группы. При анализе представленных данных выявлено, что частота наступления беременности у пациенток разных групп статистически значимо не различалась.

Беременность зафиксирована у 34 (50,7%) женщин 2-й, А группы (рис. 4).

Рис. 4. Частота наступления беременности у пациенток 1-й, А и 2-й, А групп. рФСГ — рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон; рЛГ — рекомбинантный лютеинизирующий гормон; ЧМГ — человеческий менопаузальный гонадотропин.
Согласно нашему исследованию, у пациенток 1-й Б и 2-й Б групп, которым проводили биопсию эндометрия, эмбриотрансфер не выполняли, следовательно, факты беременности не зафиксированы.

Следует отметить, что частота наступления беременности у пациенток 1-й, А группы почти в 1,3 раза ниже, чем у пациенток 2-й, А группы — при переносе эмбриона в модифицированном естественном менструальном цикле, свободном от этапа фолликулярной индукции.

Обсуждение

В мировой специализированной литературе в качестве порогового значения уровня сывороточного прогестерона, программирующего успех полного цикла ЭКО с позиции вероятности наступления беременности, наиболее часто упоминается величина 1,5 нг/мл. Первыми это значение показателя обозначили E. Bosch и соавт. [8], основываясь на результатах масштабного исследования, в дальнейшем на этот пороговый уровень ориентировались и другие авторы [15]. По нашим данным, успешность проведения ЭКО определяется значением уровня прогестерона в крови до 1,2 нг/мл.

В ходе нашего исследования установлено, что уровень прогестерона в крови, равный или превышающий 1,2 нг/мл в протоколе ССО с антГнРГ при ЭКО, наблюдался у 46 (19%) пациенток 1-й группы. Относительно частоты регистрации повышенного уровня прогестерона в конце этапа фолликулярной индукции мнения других авторов [15] колеблются в большом диапазоне (2—46%), что во многом обусловлено отсутствием должной согласованности в определении сути самого понятия преждевременного повышения уровня прогестерона.

Пациентки 1-й группы, наблюдение за которыми осуществляли в индуцированных циклах, характеризовались отчетливой в абсолютном выражении тенденцией повышения уровня прогестерона в крови в день введения триггера овуляции. Вместе с тем наблюдается статистически значимая разница между показателями уровня прогестерона в крови пациенток, которым использовали смесь рЛГ+рФСГ в соотношении 1:2 (группы 1-я А2 и 1-я Б2) по сравнению с пациентками других групп, которым для индукции фолликулярной когорты применяли только рФСГ или ЧМГ.

Активность ЛГ в составе ЧМГ обеспечивают биологически взвешенные дозы чХГ, вероятно, наделенные иной активностью in vivo в отношении гранулезных клеток активированного фолликула в общем и их функции синтезирования прогестерона в частности [16]. ЛГ и чХГ представляют собой гетеродимерные гликопротеиновые гормоны, действующие на один и тот же рецептор (LHCGR). Эти гонадотропины считались эквивалентными на молекулярном уровне в течение длительного времени до того момента, пока не обнаружили специфическую для каждого внутриклеточно-опосредованную сигнализацию. На лабораторной модели гранулезных клеток фолликула женщины показано, что чХГ более эффективен, чем ЛГ в механизме активации цАМФ, в то время как ЛГ преимущественно задействует иные — ERK½ и AKT пути [16]. Очевидно, что вклад центральных регуляторных структур в концентрацию прогестерона в крови в течение поздней фолликулярной фазы осуществляется путем регуляции функции яичников обоими гонадотропинами. При этом хорошо известна роль ФСГ в отношении функции клеток гранулезы на протяжении всей фолликулярной фазы. Роль же ЛГ значительно более сложная. Текаклетки, конституционально наделенные рецепторами, являются постоянной мишенью ЛГ, основной эффект которого в них реализуется в поддержании активности 17α-гидроксилазы, трансформирующей прогестерон в 17ОН-прогестерон. Вероятно, ЛГ в текаклетках способен активировать и синтез прогестерона, и это сбалансированное влияние ЛГ на секрецию прогестерона в текаклетках наблюдается в течение всей фолликулярной фазы [17]. Клетки гранулезы, напротив, приобретают положительный рецепторный статус к ЛГ только на стадии антрального фолликула с последующим постоянным увеличением плотности рецепторов до момента овуляции. Исследование на культурах «зрелых» зернистых клеток позволило установить, что высвобождающее действие ЛГ в отношении прогестерона в 3 раза сильнее, чем действие ФСГ [18]. Анализ этих данных показал, что совместное влияние экзогенных ФСГ и чХГ в эквивалентном соотношении 1:1 в ЧМГ на клетки гранулезы избыточно стимулирует секрецию прогестерона [19]. Индукторы, наделенные избыточной ЛГ активностью, в особенности в качестве дополнения чХГ, не должны присутствовать в большом количестве, особенно в конце индукции, когда их усиленная стимуляция способна повышать продукцию прогестерона не только клетками теки, но и клетками гранулезы. В дополнение, в одном из оригинальных исследований, оценивая последствия увеличения дозы чХГ (от 0 до 150 МЕ) с начала стимуляции ФСГ в протоколе антГнРГ, авторы отметили постепенное увеличение сывороточных концентраций прогестерона во всех группах чХГ по восходящей от 50 до 150 МЕ [20].

В нашем исследовании у пациенток 1-й А1,1-й А3,1-й Б1,1-й Б3 групп после применения рФСГ и ЧМГ отмечены статистически значимо сопоставимые отклонения уровней прогестерона в крови, что согласуется с выводами других авторов [13, 21]. Дальнейший анализ показал, что у пациенток при использовании рЛГ повышение уровня прогестерона выше порогового 1,2 нг/мл наблюдалось в 2,5—3 раза реже, чем у пациенток других групп.

Как уже отмечено, роль ЛГ в контексте основного обсуждаемого вопроса остается крайне неоднозначной, поэтому спорной. Во многом это объясняется небольшим числом проведенных исследований. Между тем R. Fleming и соавт. [22] еще в 2010 г. предположили, что избыточная индукция высокими дозами ФСГ, вызывающая реакцию большого количества растущих фолликулов и накопление активной гранулезной массы, ведет к избыточному усилению гранулезоклеточного стероидогенеза. Но в условиях абсолютного дефицита ЛГ, вследствие применения аналогов ГнРГ произведенный прогестерон не будет дальше метаболизироваться в андрогены и вынужденно попадет в системный кровоток. Развивая свою концепцию, авторы опираются на то, что в фолликуле есть 2 источника прогестерона, но только 1 путь его дальнейшего метаболизма (катаболизм в андрогены), который управляется активностью Л.Г. Следовательно, можно предположить, что компенсирование дефицита ЛГ путем добавления ЛГ активности в виде рЛГ в условиях фонового использования аналогов ГнРГ способно не только не увеличивать, а напротив, понижать уровень прогестерона в течение фазы стимуляции за счет опосредованного ЛГ ускорения утилизации прогестерона в андрогены.

Таким образом, опираясь на собственные данные, мы можем доказательно утверждать, что умеренное добавление рЛГ в протоколах гонадотропной стимуляции предупреждает избыточное накопление прогестерона в плазме крови.

На следующем этапе в ходе исследования изучали фолликулярный ответ, количество зрелых ооцитов и потенциальных эмбрионов на введение различных препаратов, используемых в нашей работе для ССО. Необходимо отметить, что вероятность роста концентрации прогестерона в основном зависит от отклика яичников на ФСГ, а абсолютное количество сывороточного прогестерона в день введения триггера овуляции имеет прямую корреляционную связь с числом извлеченных ооцитов [8].

Положительная корреляционная связь между количеством полученных фолликулов и уровнем сывороточного прогестерона зарегистрирована во всех группах. Вместе с тем у пациенток тех групп, в которых для индукции фолликулярной когорты использовали рЛГ (1-я А2 и 1-я Б2), указанная зависимость имела меньшую умеренную силу (0,5), чем при применении рФСГ и ЧМГ. Иными словами, при реализации протокола ЭКО наиболее оптимальной подборкой гонадотропинов, используемой для стимуляции фолликулов в протоколе антГнРГ, является схема, включающая совместное использование ФСГ и рЛГ.

Дополнительно при проведении сравнительного анализа в группах стимуляции между уровнем прогестерона в крови, количеством полученных преовуляторных фолликулов и размером максимального фолликула получены результаты, демонстрирующие, что в большей степени на уровень прогестерона в крови влияет диаметр максимального фолликула. Количество преовуляторных фолликулов также оказывает положительное влияние на уровень прогестерона в крови, но в меньшей степени. Между тем на сегодняшний день опубликованы результаты только 1 исследования, оценивающие в комплексе диаметр доминирующих фолликулов и уровни преовуляторного прогестерона, а также показатели успешности протокола ЭКО [23]. У пациенток групп раннего и позднего введения триггера овуляции статистически значимо различались сывороточные концентрации прогестерона (0,8 и 1,1 нг/мл соответственно). Между тем не выявлено статистически значимых различий относительно положительного влияния чХГ (46,2 и 50% соответственно) или наступления клинической беременности (34,6 и 40,7% соответственно) у пациенток, которым ССО проведена с помощью рФСГ/антГнРГ [23].

Нами выявлено, что высокий уровень прогестерона (≥1,2 нг/мл) сочетается с получением во время пункции фолликулов большего количества зрелых ооцитов, но статистически значимо не изменяет количество полученных эмбрионов. В подавляющем большинстве авторы других исследований соглашались, что сывороточная концентрация прогестерона не связана с качественными характеристиками яйцеклетки или эмбриона, в том числе с оплодотворением и количеством доступных эмбрионов для переноса или криоконсервации [15].

При анализе результатов ЭКО обращает на себя внимание тот факт, что частота наступления беременности у пациенток после проведения ССО с применением рЛГ несколько выше, чем после применения рФСГ и ЧМГ, однако разница статистически незначима. Мнения исследователей в этом вопросе расходятся, о чем свидетельствуют отчеты не только отдельных исследований, но и метаанализов. В одном исследовании выгода от добавления рЛГ в схему ССО была очевидной [24], в другом — не обнаружено явных доказательств разницы во влиянии рЛГ в сочетании с рФСГ или рФСГ в качестве монопрепарата на показатели частоты наступления и результаты беременности [25].

Следует отметить, что частота наступления беременности у пациенток 2-й, А группы, которым осуществляли перенос размороженного эмбриона в модифицированном естественном менструальном цикле, была более чем в 1,3 раза выше, чем при проведении ССО. Это означает, что проблему индуцированного цикла еще нельзя считать решенной.

Заключение

Согласно дизайну и методам исследования, впервые проведена сравнительная параллель между индуцированными циклами экстракорпорального оплодотворения и естественными циклами с оценкой сывороточного уровня прогестерона в день применения аналогичной овуляторной дозы рекомбинантного хорионического гонадотропина в качестве триггера. По результатам настоящего исследования определен имеющий практическое значение уровень прогестерона (≥1,2 нг/мл) в день назначения овуляторной дозы рекомбинантного хорионического гонадотропина в протоколах с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона для пациенток с изначально хорошим прогнозом экстракорпорального оплодотворения. При уровне сывороточного прогестерона ≥1,2 нг/мл статистически значимо снижаются положительные клинические результаты экстракорпорального оплодотворения — частота имплантации эмбриона и регистрация прогрессирующей беременности. Подтверждено, что основная эмбриологическая характеристика цикла экстракорпорального оплодотворения — формирование качественных бластоцист — не зависит от сывороточной концентрации прогестерона. Из этого следует, что негативный эффект повышения уровня фолликулярного прогестерона реализуется через моделирование имплантационной готовности эндометрия.

Доказано, что повышенная концентрация прогестерона (≥1,2 нг/мл) на финише фолликулярной фазы протокола вспомогательных репродуктивных технологий снижает частоту наступления клинической беременности как в циклах стимуляции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении, так и в естественных криоциклах вспомогательных репродуктивных технологий.

Определена вероятность превышения прогестероном порогового значения (≥1,2 нг/мл) в протоколе стимуляции суперовуляции с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона при экстракорпоральном оплодотворении, которая составила 19%, тогда как в циклах переноса размороженного эмбриона в день введения триггера овуляции единственного фолликула этот показатель достигает лишь 8,3%.

Показано, что затягивание фолликулярной фазы является наиболее важным фактором повышения уровня прогестерона. Количество и средний диаметр фолликулов являются наиболее точными предикторами патологической фолликулярной гиперпрогестеронемии.

Установлено, что применение рекомбинантного лютеинизирующего гормона и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона в соотношении 1: 2 характеризуется снижением риска повышения уровня прогестерона в крови по сравнению с циклами со стимуляцией суперовуляции без применения лютеинизирующего гормона и с циклами с применением человеческого менопаузального гонадотропина.

Показано, что оценка уровня прогестерона в день введения триггера овуляции в обязательном порядке должна быть выполнена пациенткам, имеющим хороший прогноз, которым планируется эмбриотрансфер. Следует отметить, что не только превышение уточненного значения уровня прогестерона (≥1,2 нг/мл), но и сам факт стимуляции суперовуляции могут служить поводом к витрификации всех потенциальных бластоцист с целью отложенного переноса в цикле, свободном от негативного влияния гипергормонального воздействия половых стероидов на эндометрий. Частота наступления беременности, изменяясь, оставалась более высокой при переносе эмбриона в цикле, свободном от этапа стимуляции суперовуляции.

Проблема индуцированного цикла экстракорпорального оплодотворения, включая психологические и экономические составляющие проводимого лечения, более масштабная, чем может показаться на первый взгляд.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Д.О., И.И., Ю.Д.

Сбор и обработка материала — Д.О., И.И., Ю.Д.

Написание текста — Д.О., И.И., Ю.Д.

Редактирование — Д.О., И.И., Ю.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Д.В. Огородников — Центр репродукции и генетики «Нова клиник», Москва, Россия, 119415; e-mail: 79163108615@ya.ru; https://orcid.org/0000-0003-3703-8013

И.Ю. Ильина, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, улица Островитянова дом 1, 117997; https://orcid.org/0000-0001-8155-8775

Доброхотова Ю.Э. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, улица Островитянова дом 1, 117997; https://orcid.org/0000-0002-7830-2290

Автор, ответственный за переписку: Огородников Д.В. — Центр репродукции и генетики «Нова клиник», Москва, Россия, 119415; e-mail: 79163108615@ya.ru

Corresponding author: Ogorodnikov D.V. — The Centre of Reproduction and Genetics «Nova Clinic», Moscow, Russia, 119415;
e-mail: 79163108615@ya.ru

Список литературы:

  1. Lin Y, Lan K, Huang F, Lin P, Chiang H, Kung F. Reproducibility and clinical significance of pre-ovulatory serum progesterone level and progesterone/estradiol ratio on the day of human chorionic gonadotropin administration in infertile women undergoing repeated in vitro fertilization cycles. Reproductive Biology and Endocrinology. 2015;13(1):41. https://doi.org/10.1186/s12958-015-0037-9
  2. Abuzeid M, Sasy M. Elevated progesterone levels in the late follicular phase do not predict success of in vitro fertilization-embryo transfer. Fertility and Sterility. 1996;65(5):981-985. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)58273-9
  3. Kolibianakis EM, Venetis CA, Bontis J, Tarlatzis BC. Significantly Lower Pregnancy Rates in the Presence of Progesterone Elevation in Patients Treated with GnRH Antagonists and Gonadotrophins: a Systematic Review and Metaanalysis. Current Pharmaceutical Biotechnology. 2012;13(3):464-470. https://doi.org/10.2174/138920112799361927
  4. Al-Azemi M, Kyrou D, Kolibianakis E, Humaidan P, Van Vaerenbergh I, Devroey P, Fatemi H. Elevated progesterone during ovarian stimulation for IVF. Reproductive BioMedicine Online. 2012;24(4):381-388. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.01.010
  5. Al-Inany H, Aboulghar M, Mansour R, Serour G. Optimizing GnRH antagonist administration: metaanalysis of fixed versus flexible protocol. Reproductive BioMedicine Online. 2005;10(5):567-570. https://doi.org/10.1016/s1472-6483(10)61661-6
  6. Al-Inany H, Abou-Setta A, Aboulghar M. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception: a Cochrane Review. Reproductive BioMedicine Online. 2007;14(5):640-649. https://doi.org/10.1016/s1472-6483(10)61059-0
  7. Bosch E, Valencia I, Escudero E, Crespo J, Simón C, Remohí J, Pellicer A. Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome. Fertility and Sterility. 2003;80(6):1444-1449. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.07.002
  8. Bosch E, Labarta E, Crespo J, Simón C, Remohí J, Jenkins J, Pellicer A. Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles. Human Reproduction. 2010;25(8):2092-2100. https://doi.org/10.1093/humrep/deq125
  9. Griesinger G, Mannaerts B, Andersen CY, Witjes H, Kolibianakis EM, Gordon K. Progesterone elevation does not compromise pregnancy rates in high responders: a pooled analysis of in vitro fertilization patients treated with recombinant follicle-stimulating hormone/gonadotropin-releasing hormone antagonist in six trials. Fertility and Sterility. 2013;100(6):1622-1628.e3. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.08.045
  10. Chabbert-Buffeta N. Neuroendocrine effects of progesterone. Steroids. 2000;65(10-11):613-620. https://doi.org/10.1016/s0039-128x(00)00187-2
  11. De Geyter C. Progesterone serum levels during the follicular phase of the menstrual cycle originate from the crosstalk between the ovaries and the adrenal cortex. Human Reproduction. 2002;17(4):933-939. https://doi.org/10.1093/humrep/17.4.933
  12. Micevych P, Sinchak K. Synthesis and Function of Hypothalamic Neuroprogesterone in Reproduction. Endocrinology. 2008;149(6):2739-2742. https://doi.org/10.1210/en.2008-2011
  13. Werner M, Forman E, Hong K, Franasiak J, Molinaro T, Scott R. Defining the «sweet spot» for administered luteinizing hormone-to-follicle-stimulating hormone gonadotropin ratios during ovarian stimulation to protect against a clinically significant late follicular increase in progesterone: an analysis of 10,280 first in vitro fertilization cycles. Fertility and Sterility. 2014;102(5):1312-1317. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.07.766
  14. Cai Q, Wan F, Appleby D, Hu L, Zhang H. Quality of embryos transferred and progesterone levels are the most important predictors of live birth after fresh embryo transfer: a retrospective cohort study. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2013;31(2):185-194. https://doi.org/10.1007/s10815-013-0129-4
  15. Venetis C, Kolibianakis E, Bosdou J, Tarlatzis B. Progesterone elevation and probability of pregnancy after IVF: a systematic review and meta-analysis of over 60 000 cycles. Human Reproduction Update. 2013;19(5):433-457. https://doi.org/10.1093/humupd/dmt014
  16. Casarini L, Lispi M, Longobardi S, Milosa F, La Marca A, Tagliasacchi D, Pignatti E, Simoni M. LH and hCG Action on the Same Receptor Results in Quantitatively and Qualitatively Different Intracellular Signalling. PLoS One. 2012;7(10):e46682. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0046682
  17. Sonigo C, Dray G, Roche C, Cédrin-Durnerin I, Hugues J. Impact of high serum progesterone during the late follicular phase on IVF outcome. Reproductive BioMedicine Online. 2014;29(2):177-186. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2014.03.027
  18. Lindeberg M, Carlström K, Ritvos O, Hovatta O. Gonadotrophin stimulation of non-luteinized granulosa cells increases steroid production and the expression of enzymes involved in estrogen and progesterone synthesis. Human Reproduction. 2006;22(2):401-406. https://doi.org/10.1093/humrep/del408
  19. Hugues J. Impact of ‘LH activity’ supplementation on serum progesterone levels during controlled ovarian stimulation: a systematic review. Human Reproduction. 2011;27(1):232-243. https://doi.org/10.1093/humrep/der380
  20. Thuesen L, Smitz J, Loft A, Nyboe Andersen A. Endocrine effects of hCG supplementation to recombinant FSH throughout controlled ovarian stimulation for IVF: a dose-response study. Clinical Endocrinology. 2013;79(5):708-715. https://doi.org/10.1111/cen.12186
  21. Devroey P, Pellicer A, Nyboe Andersen A, Arce J. A randomized assessor-blind trial comparing highly purified hMG and recombinant FSH in a GnRH antagonist cycle with compulsory single-blastocyst transfer. Fertility and Sterility. 2012;97(3):561-571. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.12.016
  22. Fleming R, Jenkins J. The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles. Reproductive BioMedicine Online. 2010;21(4):446-449. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2010.05.018
  23. Kyrou D, Kolibianakis E, Fatemi H, Tarlatzis B, Tournaye H, Devroey P. Is earlier administration of human chorionic gonadotropin (hCG) associated with the probability of pregnancy in cycles stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonists? A prospective randomized trial. Fertility and Sterility. 2011;96(5):1112-1115. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.08.029
  24. Santi D, Casarini L, Alviggi C, Simoni M. Efficacy of Follicle-Stimulating Hormone (FSH) Alone, FSH + Luteinizing Hormone, Human Menopausal Gonadotropin or FSH + Human Chorionic Gonadotropin on Assisted Reproductive Technology Outcomes in the «Personalized» Medicine Era: A Metaanalysis. Frontiers in Endocrinology. 2017;8:114. https://doi.org/10.3389/fendo.2017.00114
  25. Mochtar M, Danhof N, Ayeleke R, Van der Veen F, van Wely M. Recombinant luteinizing hormone (rLH) and recombinant follicle stimulating hormone (rFSH) for ovarian stimulation in IVF/ICSI cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;5:CD005070. https://doi.org/10.1002/14651858.cd005070.pub3