Для больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа характерно несоответствие биологического и календарного возраста. Такие пациенты входят в группу риска раннего формирования микро- и макрососудистых осложнений, приводящих к поражению периферических артерий, развитию сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, прогрессированию хронической болезни почек [1]. Сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте — не единственное проявление ускоренного старения больных СД 1-го типа, и не все изменения могут объясняться нарушениями углеводного и липидного обмена и системы гемокоагуляции и фибринолиза. Так, известно, что у больных СД 1-го типа первая менструация наступает позже по сравнению со здоровыми женщинами; чаще отмечается нерегулярность менструального цикла: в репродуктивном периоде у 30% женщин, больных СД 1-го типа, отмечаются аменорея, олигоменорея, полименорея, раньше наступает менопауза [2]. У больных чаще развивается синдром поликистозных яичников (СПКЯ), характерна сниженная фертильность [2—4].

Овариальный резерв — это количество яйцеклеток в обоих яичниках. Для определения овариального резерва принято определять сывороточный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ) на 2—3-й день менструального цикла. Снижение овариального резерва связано с уменьшением количества и потерей качества яйцеклеток и ассоциировано с плохим прогнозом исходов оплодотворения in vitro. Исследование АМГ особенно важно у молодых женщин для того, чтобы в случае снижения овариального резерва и развития бесплодия использовать все возможные вмешательства для его лечения [5]. В исследовании N. Soto и соавт. [6] показано, что у больных СД 1-го типа чаще выявляется преждевременная недостаточность яичников, что проявляется снижением уровня АМГ и ингибина B, свидетельствующем о более раннем уменьшении количества фолликулов в яичниках по сравнению со здоровыми женщинами.

Цель исследования — сравнить овариальный резерв у молодых женщин, больных СД 1-го типа, и у женщин репродуктивного возраста без СД и охарактеризовать роль генетических факторов в патогенезе нарушений репродуктивной функции при СД 1-го типа.

Дизайн исследования — проспективное обсервационное одноцентровое исследование в параллельных группах.

Для минимизации влияния дополнительных факторов, изменяющих овариальный резерв, в исследование включены женщины европеоидной расы молодого репродуктивного возраста (возраст от 20 до 30 лет включительно). В основную группу включены женщины с верифицированным не менее 2 лет диагнозом СД 1-го типа, в контрольную группу — женщины без С.Д. Критериями исключения являлись: операции на органах малого таза; химиотерапия или лучевая терапия в анамнезе; опухолевидные образования яичников, СПКЯ, эндометриоз; установленный диагноз бесплодия; нарушения менструального цикла; беременность; менопауза; прием гормональных препаратов (кроме инсулина для пациенток основной группы) на момент включения в исследование и в течение 3 мес до включения, эндокринные заболевания (кроме СД 1-го типа для пациенток основной группы); курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и токсикомания на момент включения или в анамнезе. Все участницы ознакомились с информацией об исследовании, получили ответы на интересующие вопросы и подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной Медицинской Ассоциацией 1975 г. (пересмотр 2013 г.)

Исследование проведено на базе одного центра — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России (Москва) в период с 2017 по 2018 г. Продолжительность набора участниц исследования в соответствии с планом составила 12 мес, каждую участницу в рамках исследования обследовали 2 раза — на 2—3-й и на 21—23-й дни менструального цикла.

Всех участниц обследовали по единому протоколу: забор венозной крови натощак на 2—3-й и 21—23-йдни менструального цикла для определения сывороточных уровней АМГ, ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, тестостерона (на 2—3-й) и прогестерона (на 21—23-й) методом усиленной люминесценции; на 2-й день также определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA_1с). В индивидуальной регистрационной карте отмечали возраст начала первой менструации и манифестации СД 1-го типа (для больных основной группы). На 2—3-й дни менструального цикла для оценки объема яичников и числа антральных фолликулов проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) на ультразвуковом аппарате («Hewlett Packard Image Point», США) с использованием вагинального датчика с частотой 3,5 МГц по общепринятой методике. Кроме того, для определения предрасположенности к развитию преждевременной недостаточности яичников определяли количество повторов CGG в гене FMR1 (лаборатория ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва).

Основными оцениваемыми параметрами в рамках исследования были уровень АМГ и количество антральных фолликулов на 2—3-й день менструального цикла, а также количество повторов CGG в гене FMR1.

Дополнительные оцениваемые параметры: уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона и объем яичников на 2—3-й дни менструального цикла, уровень прогестерона на 21—23-й дни менструального цикла, уровень HbA_1с при включении в исследование.

Больные разделены на две группы: основная группа — 224 пациентки с СД 1-го типа; контрольная группа — 230 здоровых женщин без нарушений углеводного обмена.

Уровни АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, прогестерона определяли методом усиленной люминесценции. Уровень HbA_1с определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Референсные значения определяли на основании данных локальной лаборатории, а также с учетом рекомендаций Американской коллегии акушеров-гинекологов по определению овариального резерва 2015 г. [7] и Роттердамских критериев СПКЯ (для определения нормального объема яичника) [8]. Для исследования количества повторов CGG в гене FMR1 определяли частоту полной мутации (более 200 повторов), премутации (55—200 повторов) и «серой зоны» (45—54 повтора) [9, 10].

Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6,0 («StatSoft Inc», США). Нормальность распределения признаков оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. При описании нормально распределенных переменных указывали среднее и стандартное отклонение (M±s). Сравнение количественных показателей в разных группах осуществляли при помощи критерия Манна—Уитни (для двух групп). Качественные показатели представляли в виде абсолютного числа наблюдений. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. По коэффициенту Спирмена оценивали силу связи между переменными (r). При значениях коэффициента r<0,3 связь считалась слабой и незначительной; при значениях r=0,3—0,7 — средней или умеренной; при значениях r>0,7 — значительной и сильной.

Результаты обследования участниц исследования представлены в таблице.

На рисунке

Отмечены статистически значимые различия таких параметров овариального резерва, как уровень АМГ (2,9±1,3 нг/мл у пациенток основной группы и 4,7±1,5 нг/мл у пациенток контрольной группы; p<0,05), количество антральных фолликулов (16,4±7 и 20,4±5,2 соответственно). Закономерным является статистически значимое различие уровней HbA_1с: 8,2±2,5% у пациенток основной группы по сравнению с 4,9±0,52% у пациенток контрольной группы.

Средний возраст начала первой менструации был бóльшим у пациенток основной группы и составлял 13,4±0,8 года, у пациенток контрольной группы — 11,8±0,45 года (p<0,05). У пациенток контрольной группы среднее количество родов на момент включения в исследование оказалось в 2 раза ниже, чем у пациенток контрольной группы (p<0,05). При анализе корреляционных связей между уровнем HbA_1с и параметрами овариального резерва отмечается сильная отрицательная связь с уровнем АМГ (r= –0,92; p<0,05) и количеством антральных фолликулов (r= –0,76; p<0,05). При этом уровни таких маркеров овариального резерва, как размер яичников, ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона статистически значимо не различались.

Отмечена статистически значимая разница в количестве повторов CGG в гене FMR1: среднее количество повторов у пациенток основной группы составило 31,4±11,3, у пациенток контрольной группы — 25,6±10,8. В то же время только у 1 пациентки из основной группы частота повторов CGG оказалась равна 53 («серая зона»), ни в одном случае в обеих группах этот показатель не достигал уровня, достаточного для констатации синдрома ломкой X-хромосомы.

В ходе проведения исследования нежелательных явлений не зарегистрировано.

Состояние репродуктивного здоровья у больных СД 1-го типа в последние годы является предметом серьезного изучения. C. Kim и соавт. [11] в исследовании с участием женщин в возрасте от 30 до 45 лет с сохранной репродуктивной функцией показали, что у больных СД 1-го типа уровень АМГ в крови статистически значимо ниже, чем у женщин без СД (β-коэффициент –1,27 при 95% доверительном интервале (ДИ) от –2,18 до –0,36).

По данным E. Codner и соавт. [12], изменения в яичниках, связанные с СД 1-го типа, начинаются еще до наступления пубертатного периода. Авторы провели оценку гормонального статуса и УЗИ органов малого таза у девочек с СД 1-го типа (n=73) и здоровых девочек (n=86). В препубертатном возрасте у девочек, больных СД 1-го типа, уровень АМГ был статистически значимо выше по сравнению со здоровыми сверстницами (29,1 и 29,9 пмоль/л соответственно). Однако в пубертатном периоде у больных СД 1-го типа отмечалось статистически значимое снижение АМГ, чего не наблюдалось у здоровых девочек (10,1 пмоль/л по сравнению с 15,7 пмоль/л). Таким образом, к периоду полового созревания в яичниках больных СД 1-го типа было больше фолликулов по сравнению со здоровыми сверстницами, что авторы связывают с воздействием экзогенного инсулина в качестве ростового фактора. Такое увеличение количества фолликулов повышает риск развития СПКЯ у больных СД 1-го типа. В то же время фолликулогенез в яичниках изменяется после достижения полового созревания с ростом уровня гонадотропинов, отмечается прогрессивное снижение уровня АМГ по сравнению с таковым у здоровых девушек.

N. Soto и соавт. [6] изучили функцию яичников у 66 больных СД 1-го типа по сравнению со здоровыми женщинами (n=58) в возрасте моложе 45 лет. Среди больных СД 1-го типа чаще встречались случаи снижения уровня АМГ до характерных для менопаузы уровней, при этом у больных СД 1-го типа старше 33 лет уровень АМГ был статистически значимо ниже по сравнению со здоровыми женщинами. Авторы пришли к заключению, что снижение уровня АМГ у больных данной возрастной группы с СД 1-го типа свидетельствует об ускоренном уменьшении пула антральных фолликулов. Эти данные согласуются с результатами, полученными в нашем исследовании: даже у молодых женщин репродуктивного возраста наличие СД 1-го типа приводит к снижению овариального резерва (более низкие значения АМГ и количество антральных фолликулов).

В 2016 г. опубликована работа F. Yarde и соавт. [13], целью которой было установление зависимости между факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 1-го типа и снижением овариального резерва как параметра, характеризующего возрастные изменения в яичниках. В это поперечное исследование случай—контроль вошел анализ данных 150 больных СД 1-го типа (средний возраст 33,8±8,4 года) и 177 здоровых женщин с сохранной репродуктивной функцией. Оценивали такие параметры, как количество антральных фолликулов, липидограмму, плазменные уровни АМГ, С-реактивного белка, HbA_1c, а также систолическое артериальное давление, вызванную кровотоком дилатацию артерий, скорость пульсовой волны и толщину комплекса интима—медия. Авторы пришли к выводу, что статистически значимых различий в параметрах овариального резерва у больных СД 1-го типа и здоровых женщин нет, а негативная корреляция обнаружена только между значениями систолического артериального давления и уровнем АМГ и количеством антральных фолликулов. При сравнении с нашим исследованием следует отметить различие методологий: ретроспективный характер с историческим контролем. Кроме того, в нашем исследовании в соответствии с критериями включения участвовали более молодые женщины. Проспективный характер нашего исследования позволил проконтролировать все известные факторы, влияющие на овариальный резерв, что обеспечивает высокую сопоставимость групп по всем параметрам. Кроме того, объем выборки в нашем исследовании значительно больше, что увеличивает статистическую мощность исследования и статистическую значимость выводов. Таким образом, можно объяснить различия в полученных результатах. Тем не менее результаты исследования F. Yarde и соавт. представляют большую ценность для понимания патогенеза снижения овариального резерва у больных СД 1-го типа. В нашем исследовании мы не ставили задачу сопоставить параметры овариального резерва с выраженностью факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, обнаружена лишь корреляция с уровнем HbA_1с. Отсутствие корреляции параметров овариального резерва с параметрами липидограммы и характеристиками сосудистой стенки в исследовании F. Yarde и соавт. свидетельствует об отсутствии, как минимум, прямой причинно-следственной связи снижения овариального резерва при СД 1-го типа с макрососудистыми поражениями.

В рамках исследования, выполненного M. Al Khafajia и соавт. [14], анализировались параметры овариального резерва у 60 молодых женщин, больных СД 1-го типа, и 80 здоровых молодых женщин (средний возраст 24,87±8,47 и 25,91±8,29 года соответственно). Авторы показали статистически значимо меньший уровень АМГ (2,82±1,27 и 3,79±1,91 нг/мл) и более высокий уровень HbA_1с (8,73±2,8 и 4,82±0,39%) у больных СД 1-го типа по сравнению со здоровыми женщинами соответственно (p<0,00). При этом отмечалась сильная отрицательная корреляция между уровнем АМГ и содержанием HbA_1с (r=–0,931; p=0,2). Данные M. Al Khafajia и соавт. [14] полностью согласуются с результатами нашего исследования.

Таким образом, результаты нашего исследования, в котором показано снижение овариального резерва у больных СД 1-го типа по сравнению со здоровыми женщинами молодого репродуктивного возраста, согласуются с результатами большинства других подобных исследований. Механизмы снижения овариального резерва при СД 1-го типа не ясны. Девочка рождается с пулом фолликулов в яичниках, единицы из которых при достижении половой зрелости входят в процесс созревания, остальные представляют собой «покоящиеся» фолликулы. Клетки гранулезы находятся в тесном взаимодействии с окружающими клетками, что необходимо для выживания и адекватного созревания яйцеклетки. В экспериментах на животных с индуцированным диабетом показано, что в условиях гипергликемии эти клетки повреждаются: изменяются пути метаболизма, нарушается созревание фолликулов и усиливается апоптоз [15—17]. Кроме того, в процессах физиологического старения задействовано гликозилирование белков, усиливающееся при диабете. Так, E. Diamanti-Kandarakis и соавт. [18] описали статистически значимое повышение уровня конечных продуктов гликирования даже в яичниках здоровых молодых женщин. Логично предположить, что при СД содержание таких токсичных веществ в яичниках больных увеличено в большей степени, что негативно сказывается на овариальном резерве. Наконец, в ряде исследований показана ассоциация аутоиммунных заболеваний, в том числе СД 1-го типа, с развитием синдрома преждевременной недостаточности яичников, с чем связано предположение об участии аутоиммунных механизмов в более раннем снижении овариального резерва у больных СД 1-го типа [19, 20].

Для оценки генетической предрасположенности к синдрому преждевременной недостаточности яичников у больных СД 1-го типа мы провели оценку распространенности мутации в гене FMR1 (количество повторов CGG). Оказалось, что средние показатели у пациенток основной группы превышают таковые у пациенток контрольной группы, однако в обеих группах не выходят за пределы референсных значений, только у 1 пациентки основной группы число повторов оказалось в «серой зоне». Данные о распространенности мутаций в гене FMR1 у больных СД 1-го типа в доступной литературе нам не встретились. Однако наши результаты согласуются с результатами популяционных исследований, в которых показано, что пороговое количество CGG на уровне премутации отмечалось всего у 0,4% женщин репродуктивного возраста [10].

Судить о снижении репродуктивного потенциала у больных СД 1-го типа на основании меньшего среднего количества родов на момент включения в исследование некорректно с учетом того, что таким больным в соответствии с современными руководствами врачи рекомендуют особенно тщательно планировать беременность с достижением компенсации СД к моменту зачатия. Поэтому разница по этому параметру может быть отчасти обусловлена осознанным решением больных СД 1-го типа повременить с беременностью, а также в большей степени социальными факторами, чем биологическими причинами.

В нашем исследовании не проводился формальный расчет объема выборки, что допустимо в рамках неинтервенционного исследования. Четкие критерии отбора участниц исследования уменьшают вероятность влияния на результат дополнительных факторов, однако в реальной клинической практике дисменорея, прием гормональных контрацептивов, гинекологические операции в анамнезе, ожирение могут существенно изменять овариальный резерв. Таким образом, экстраполяция результатов на общую популяцию женщин молодого репродуктивного возраста, больных СД 1-го типа, некорректна. Следует отметить, что мы были ограничены возможностью определения только одного типа мутаций, характерных для преждевременной недостаточности яичников, в связи с этим нельзя исключить возможность выявления других мутаций, коррелирующих со снижением овариального резерва у больных СД 1-го типа.

В нашем исследовании показано снижение параметров овариального резерва у молодых женщин, больных СД 1-го типа, по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. Полученные результаты в совокупности с ранее известными данными о потенциальном влиянии СД на репродуктивную функцию должны учитываться врачами-специалистами, а также пациентками при планировании беременности. Несмотря на сохранение параметров овариального резерва в референсных пределах, с учетом их снижения при СД 1-го типа по сравнению со здоровыми женщинами целесообразно рекомендовать пациенткам планировать беременность в более молодом возрасте. В случае длительного отсутствия спонтанной беременности, несмотря на многократные попытки естественного зачатия, следует начать более раннюю и продуманную подготовку к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках Гранта Российского научного фонда «Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация» (Грант Российского научного фонда № 17−75−30035).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Григорян О.Р. — https://orcid.org/0000-0003-4979-7420; e-mail: iceberg1995@mail.ru

Красновская Н.С. — https://orcid.org/0000-0002-2683-9387; e-mail: krasnovskayans@yandex.ru

Михеев Р.К. — https://orcid.org/0000-0001-5826-3186; e-mail: iceberg1995@mail.ru

Андреева Е.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8425-0020; e-mail: iceberg1995@mail.ru;

Дедов И.И. — https://orcid.org/0000-0002-8175-7886; e-mail: dedov@endocrincentr.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Григорян О.Р., Красновская Н.С., Михеев Р.К., Андреева Е.Н., Дедов И.И. Анализ геномных и постгеномных факторов состояния овариального резерва у женщин с сахарным диабетом 1-го типа в репродуктивном периоде. Проблемы репродукции. 2019;25(3):20-27. https://doi.org/10.17116/20192503120

Автор, ответственный за переписку: О.Р. Григорян — e-mail: iceberg1995@mail.ru