Одной из наиболее актуальных тем в настоящее время является инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, которая сегодня приобретает не только медицинское, но и, безусловно, социальное значение. Всемирной организацией здравоохранения 11 марта 2020 г. объявлена пандемия COVID-19. Во всем мире активно изучаются аспекты патогенеза, возможные методы профилактики, диагностики и лечения новой инфекции. Несомненно, важнейшими и волнующими мировое сообщество вопросами являются специфическая профилактика и разработка вакцины против COVID-19, а также потенциальное влияние этой инфекции на течение беременности и внутри-утробное развитие плода.
Диагностика COVID-19 проводится на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Эпидемиологический анамнез включает наличие зарубежных поездок за 14 дней до дебюта симптомов, а также наличие контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами с лабораторно подтвержденным COVID-19.
Лабораторная диагностика COVID-19 основана на качественном выявлении РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и/или ротоглотки. В качестве дополнительного биоматериала могут быть использованы мокрота, промывные воды бронхов (бронхоальвеолярный лаваж), эндотрахеальный или назофарингеальный аспират, цельная кровь, сыворотка крови, слюна, фекалии, биопсийный или аутопсийный материал легких [1, 2].
Несовершенство имеющихся в настоящее время диагностических систем может привести к получению ложноотрицательных результатов [3]. Это обусловливает необходимость комплексной диагностики пациентов, включающей лабораторные (общий и биохимический анализы крови, уровень С-реактивного белка и сатурации кислородом) и лучевые методы исследования (рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки) [1].
Наряду с ПЦР, определение антител классов G и М выступает в качестве исследования, обладающего высокой диагностической ценностью. Такой анализ не только позволит определить реальную долю переболевших людей в популяции, но и выявить потенциальных доноров плазмы крови, необходимой для изучения ее эффективности в лечении пациентов с COVID-19 [4]. На текущий момент неизвестно, насколько устойчивым является иммунитет к SARS-CoV-2, однако в литературе отсутствуют данные о повторном инфицировании новым коронавирусом. Вариабельность иммунного ответа, а также продолжительность сохранения выработанного титра антител в крови является актуальной темой для исследований в настоящее время [5].
На сегодняшний день не существует специфического лечения COVID-19, в том числе у беременных. Первоначально следует отметить, что ВОЗ, RCOG, RANZCOG не выделяют беременных в группу высокого риска инфицирования SARS-CoV-2 [6—8]. Однако адаптационные изменения, характерные для беременности, такие как увеличение объема циркулирующей крови, повышение потребности в кислороде, а также определенные иммунологические изменения могут способствовать высокой восприимчивости к инфекциям и увеличению риска развития осложнений. Более того, необходимо учитывать опыт предыдущих эпидемий коронавирусных инфекций — SARS и MERS. Так, во время эпидемии SARS (тяжелый острый респираторный дистресс-синдром) в 2002—2003 гг. отмечены случаи материнской смертности, самопроизвольные выкидыши в первом триместре, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды [9, 10]. Во время эпидемии MERS (ближневосточный респираторный синдром) в 2012 г. зарегистрированы случаи материнской и перинатальной смертности, преждевременные роды [9]. Вертикальная передача вируса SARS-CoV и MERS-CoV не подтверждена, но у беременных наблюдалось более тяжелое клиническое течение инфекций по сравнению с небеременными женщинами. Принимая во внимание указанные факты, необходимо тщательно наблюдать за беременными и контролировать соблюдение всех мер профилактики (самоизоляция, частое мытье рук, ношение маски, дезинфекция поверхностей и прочее).
Согласно данным RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) и RANZCOG (The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists) беременные могут быть подвержены коронавирусной инфекции, поэтому они должны строго соблюдать меры социального дистанцирования. Подчеркивается, что имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией взрослых людей. Ожидается, что подавляющее большинство беременных будут испытывать только легкие или умеренные симптомы респираторной вирусной инфекции (возможны кашель, лихорадка, одышка, головная боль и потеря обоняния) [11]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) также отмечает, что риск инфицирования беременных не отличается от такового для общей популяции взрослых людей [12].
В статье, посвященной опыту врачей Нью-Йорка, описаны 43 беременные с подтвержденным COVID-19, из которых у 29 отмечены симптомы заболевания, а в 14 случаях положительный тест на SARS-CoV-2 оказался случайной находкой при универсальном тестировании. В данной группе легкое течение заболевания наблюдалось у 37 (86%) из 43 женщин, тяжелое — у 4 (9,3%) и критическое — у 2 (4,7%). Эти данные (в процентном отношении) статистически схожи с данными по общей популяции [13].
В систематическом обзоре D. Di Mascio и соавт. рассмотрены данные 6 исследований по 41 случаю COVID-19 у беременных. Авторы подчеркивают, что наиболее частым исходом беременности у этих женщин были преждевременные роды. Дистресс плода зафиксирован в 12 случаях, кесарево сечение выполнено 38 женщинам из 41 [14]. Опубликована информация о двух случаях перинатальной смерти. Случай мертворождения зарегистрирован у женщины, госпитализированной при сроке 34 нед беременности с жалобами на лихорадку и боль в горле, в ходе госпитализации ее состояние ухудшилось, пациентка была подключена к аппарату эктракорпоральной мембранной оксигенации [15]. В другом клиническом наблюдении описан случай неонатальной смерти. Ребенок рожден в сроке беременности 34 нед 5 дней, через 30 мин после рождения переведен в отделение реанимации в связи с появлением одышки, еще через 8 дней развились рефрактерный шок, полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; произведена трансфузия тромбоцитов, эритроцитарной массы и плазмы крови. Несмотря на принимаемые меры, на 9-е сутки жизни констатирована смерть новорожденного [16].
За период с 1 по 20 марта 2020 г. в Ломбардии (Италия) зарегистрировано 42 случая COVID-19 у беременных. Интерстициальная пневмония была клиническим проявлением COVID-19 у 20 женщин, из которых 7 женщин госпитализированы в отделение реанимации или нуждались в неинвазивной дыхательной поддержке методом CPAP (Constant Positive Airway Pressure). Осложнений у этих пациенток не наблюдалось. 18 женщин родоразрешены посредством кесарева сечения, в 2 случаях наблюдались преждевременные роды [17].
Относительно течения COVID-19 у беременных следует отметить статью N. Breslin и соавт., в которой описано два случая госпитализации беременных с COVID-19 в отделение реанимации [18].
Женщина 38 лет поступила при сроке беременности 37 нед для индукции родов. Течение беременности осложнено плохоконтролируемым сахарным диабетом 2-го типа и внутрипеченочным холестазом. В связи с отсутствием родовой деятельности было принято решение о проведении кесарева сечения, которое осложнилось атоническим кровотечением. Пациентка интубирована, а при интраоперационной рентгенографии органов грудной клетки выявлены затемнения в нижней доле правого легкого и ателектаз левого легкого. Анализ на SARS-CoV-2 у пациентки оказался положительным. Начата терапия гидроксихлорохином (600 мг в первый день, далее 400 мг в течение 4 дней), состояние женщины улучшилось через 8 ч. Следует также отметить, что анализ на SARS-CoV-2 у новорожденного был отрицательный.
Пациентка 33 лет госпитализирована для индукции родов в связи с обострением хронической артериальной гипертензии. Анамнез пациентки также включал бронхиальную астму и сахарный диабет 2-го типа. В связи с отсутствием родовой деятельности было проведено кесарево сечение. Через 25 ч после родоразрешения у пациентки появились кашель, лихорадка (39,4 °С), сниженная сатурация кислородом (88%), тахикардия (130 уд/мин), профузное потоотделение, грубые влажные хрипы при аускультации легких. Анализ на SARS-CoV-2 у пациентки оказался положительным. В течение 5 дней проводились кислородная поддержка, терапия гидроксихлорохином, азитромицином и цефтриаксоном. Новорожденный изолирован, тест на SARS-CoV-2 отрицательный. О дальнейшем состоянии женщины в статье информация отсутствует.
Согласно данным профессиональных сообществ, бесспорно, что все положенные обследования при беременности должны быть выполнены своевременно в соответствии со сроком гестации, особенно скрининговые программы и обследования, необходимость которых зависит от течения беременности. Игнорирование выполнения скрининговых программ может привести к повышению материнской и младенческой смертности. Возможность дистанционного проведения консультативного приема с использованием ресурсов телемедицины должна обсуждаться с лечащим врачом.
Уровень сатурации кислородом в течение беременности должен поддерживаться равным или более 95%. При падении этого показателя необходимо провести анализ газового состава крови для измерения парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2). Для поддержания оптимального градиента диффузии кислорода от материнской части плаценты к плодной части плаценты уровень PaO2 должен составлять более 70 мм рт.ст. [19].
Согласно данным ВОЗ, инфицирование COVID-19 не является показанием к кесареву сечению. Согласно RANZCOG, если у женщины диагностирована инфекция COVID-19 и нет непосредственного риска для ее здоровья или других акушерских показаний, то плановое кесарево сечение или индукцию родов следует отложить, при возможности, на более поздний срок. При плановом кесаревом сечении или индукции родов рекомендуется сдать анализ на SARS-CoV-2 за день до оперативного родоразрешения [6, 8].
Во временных методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации указано, что в случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания COVID-19 (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Решение о тактике ведения и методе родоразрешения (в том числе и оперативном родоразрешении путем кесарева сечения) принимается коллегиально междисциплинарной бригадой врачей на основании акушерских показаний и клинического состояния беременной. Важно также отметить, что, согласно данным рекомендациям, в отсутствие признаков выраженной полиорганной недостаточности у пациентки для проведения операции кесарева сечения возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, а при выраженной полиорганной недостаточности — тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких [1].
У беременных с COVID-19 можно рассмотреть вариант сокращения продолжительности второго периода родов (ограничение потуг) путем оперативного влагалищного родоразрешения (вакуум-экстракция, акушерские щипцы), так как женщине может быть трудно осуществлять потуги, будучи в хирургической маске [20].
При неосложненном течении COVID-19 у беременных и в отсутствие медицинских показаний к немедленному родоразрешению рекомендуется родоразрешение после получения отрицательного результата анализа на SARS-CoV-2 или по истечении режима изоляции. Такая тактика направлена на максимальное снижение риска послеродового инфицирования новорожденного [21]. По данным врачей из Китая, у некоторых пациенток с симптомами коронавирусной инфекции наблюдались преждевременные роды, однако неизвестно, была ли инфекция COVID-19 непосредственной причиной такого исхода беременности [11].
Следует также помнить, что при повышении температуры у роженицы или родильницы обязательно необходимо рассматривать COVID-19 в рамках дифференциальной диагностики причины лихорадки (наряду с другими причинами — хориоамнионитом, эндометритом) [13].
В условиях пандемии COVID-19 не рекомендованы отсроченное пережатие пуповины, контакт мать—ребенок и прикладывание к груди. После рождения ребенок должен быть максимально быстро изолирован в специально выделенное отделение. Более того, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ у ребенка обязательно берутся мазки из носа и ротоглотки на SARS-CoV-2 сразу после перемещения из родильного зала, далее на 3-й и 7—10-й дни жизни. Вакцинация и неонатальный скрининг откладываются до установления COVID-отрицательного статуса новорожденного [1].
Согласно рекомендациям по ведению родов в условиях пандемии COVID-19 Общества перинатологов (SMFM) и Общества анестезиологов в акушерстве и перинатологии (SOAP) польза от применения сульфата магния для нейропротекции плода должна быть сопоставлена с потенциальным риском угнетения дыхания матери. Решение о необходимости применения сульфата магния зависит от срока беременности и респираторного статуса матери. Важно отметить, что для пациенток с нарушением функции почек доза препарата должна быть скорректирована соответствующим образом. В качестве альтернативы SMFM и SOAP предлагают однократное болюсное введение сульфата магния (4 г) для пациенток с умеренными дыхательными нарушениями [22]. Аналогично данным рекомендациям, решение о необходимости применения сульфата магния при преэклампсии должно быть принято на основании соотношения риск/польза для беременной [22].
Согласно рекомендациям FIGO (Международной федерации акушерства и гинекологии) к антенатальному применению кортикостероидов для ускорения созревания легких плода необходимо подходить очень осторожно, так как это может привести к ухудшению состояния женщины или отсрочке необходимого для пациентки в критическом состоянии родоразрешения [23]. Решение должно приниматься в ходе междисциплинарного консилиума [24, 25]. Более того, в случае преждевременных родов у пациентки c COVID-19 не рекомендуется проведение токолиза с целью выделения времени для антенатального применения кортикостероидов [20].
В настоящее время нет достоверных доказательств того, что беременная с COVID-19 может передать вирус ребенку во время беременности или родов.
Согласно данным RCOG, описаны два случая рождения COVID-положительных новорожденных, однако эти данные необходимо трактовать с осторожностью, так как в ранее зарегистрированных случаях по всему миру инфекция COVID-19 выявлена у новорожденных, по меньшей мере, через 30 часов после рождения. Следует подчеркнуть, что во всех случаях COVID-19 у новорожденных дети чувствовали себя хорошо и не имели выраженной клинической симптоматики [11].
Важной является информация о том, что, по данным проведенных исследований, вирус SARS-CoV-2 не обнаружен в образцах амниотической жидкости, плаценты, выделений из влагалища. Более того, на сегодняшний день нет доказательств тератогенного воздействия вируса SARS-CoV-2 [11, 26].
Согласно обзору данных о зарегистрированных случаях COVID у беременных в Китае среди 30 новорожденных COVID-положительных матерей не отмечены случаи заражения младенцев вирусом SARS-CoV-2. Ранее сообщалось о двух случаях заражения новорожденных новым коронавирусом: одному младенцу диагноз установлен на 17-й день жизни, у него был тесный контакт с двумя COVID-положительными лицами (мамой и няней); положительный анализ на SARS-CoV-2 у другого новорожденного получен через 36 ч после рождения. У обоих младенцев не обнаружено прямого свидетельства вертикальной передачи инфекции. Поскольку анализ произведен не сразу после родов, нельзя исключить инфицирование в послеродовом периоде в связи с контактом с COVID-положительными людьми [26].Центр по контролю и профилактике заболеваний США (СDC) также отмечает, что передача коронавируса от матери ребенку во время беременности маловероятна, но после рождения ребенок подвержен инфицированию вследствие контакта с COVID-положительным человеком.
Следует также отметить зарегистрированные случаи, когда у COVID-положительных женщин рождались дети с отрицательными анализами на SARS-CoV-2 и повышенным уровнем IgM и IgG к SARS-CoV-2. В статье L. Dong и соавт. описан клинический случай, в рамках которого у новорожденного в возрасте двух часов жизни выявлено повышение уровня IgG и IgM к вирусу SARS-CoV-2. В то же время результаты 5 анализов мазков из носоглотки на новый коронавирус были отрицательные (взяты в интервал времени от 2 ч после рождения до 16 дней жизни ребенка). У матери выявлен положительный анализ на SARS-CoV-2, а также отмечено повышение уровня IgG и IgM к данному коронавирусу [27].
В исследовании L. Zeng и соавт. описаны 3 случая выявления положительного анализа на SARS-CoV-2 у детей, рожденных от COVID-положительных матерей. В двух случаях у новорожденных были слабость, лихорадка и диагностирована пневмония. Анализ на SARS-CoV-2 мазка из носоглотки и мазка из прямой кишки у этих новорожденных выявил положительный результат на 2-е и 4-е сутки жизни, и отрицательный результат — на 6-е сутки жизни. В третьем описанном данными авторами клиническом случае проведено кесарево сечение женщине с COVID-19-ассоциированной пневмонией при сроке беременности 31 нед и 2 дня в связи с дистрессом плода. После рождения понадобилось проведение реанимационных мероприятий неонатологами, оценка по шкале Апгар составила 3, 4, 5 на 1-й, 5-й, 10-й минутах жизни соответственно. Новорожденному установлен диагноз респираторный дистресс-синдром, пневмония, неонатальный сепсис (вызванный ). Терапия новорожденного включала неинвазивную вентиляцию легких, кофеин и антибактериальные препараты; выздоровление достигнуто на 14-е сутки жизни. Авторы сообщают о положительном результате анализа мазка из носоглотки и мазка из прямой кишки на 2-е и 4-е сутки жизни и об отрицательном результате анализа на 7-е сутки жизни ребенка [28]. Перечисленные случаи, несомненно, не могут достоверно свидетельствовать о вероятности вертикальной передачи SARS-CoV-2, поскольку нельзя исключить инфицирование новорожденных в послеродовом периоде.
Согласно имеющимся данным, вирус SARS-CoV-2 не обнаружен в грудном молоке женщин с COVID-19. В ранее упомянутых рекомендациях ВОЗ, CDC и RCOG указано, что грудное вскармливание COVID-положительными матерями возможно при соблюдении мер предосторожности (ношение маски, мытье рук, дезинфекция поверхностей) [29]. Вопрос о возможности грудного вскармливания решается в зависимости от состояния матери и новорожденного по согласованию с акушером-гинекологом и неонатологом.
Следует отметить, что если женщина находится в тяжелом или критическом состоянии, рекомендуется рассмотреть вопрос об обязательной изоляции новорожденного от матери. В таких случаях необходимо сцеживать грудное молоко для поддержания его выработки и кормления новорожденного из бутылочки (может осуществляться другим человеком) с соблюдением всех принципов санитарно-эпидемиологической защиты. После каждого применения молокоотсоса устройство следует тщательно промыть в соответствии с рекомендациями производителя [30].
В настоящее время не существует специфической терапии для COVID-19, тем более четких указаний по специфическому лечению COVID-19 у беременных, в связи с этим изучается возможность репозиционирования имеющихся препаратов. Данных доказательной медицины о тактике лечения беременных с коронавирусной инфекцией нет. В нашей стране используются Временные методические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1].
По данным разных авторов, проводятся клинические исследования потенциальной эффективности в отношении COVID-19 таких препаратов, как противомалярийные препараты хлорохин (Chloroquine) и гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine); противовирусные препараты ремдесивир (Remdesivir), рибавирин (Ribavirin), фавипиравир (Favipiravir); антиретровирусные препараты лопинавир и ритонавир (Lopinavir и Ritonavir); моноклональное антитело к рецептору интерлейкина 6 (тоцилизумаб (Tocilizumab)) [31]. Лабораторные исследования гидроксихлорохина на мышах выявили такие тератогенные эффекты, как повреждение центральной нервной системы, ототоксичность, ретинальное кровотечение и патологическая пигментация ретины, однако исследования на людях не проводились. Противовирусный препарат рибавирин противопоказан при беременности, применение препарата ремдесивир также не рекомендуется у этой категории женщин [32]. Исследования лопинавира и ритонавира на лабораторных животных (крысы, кролики) не выявили взаимосвязи приема этих препаратов с врожденными пороками развития [33].
Первый и единственный на данный момент опубликованный случай материнской смертности в условиях пандемии COVID-19 зарегистрирован в Иране. Женщина 27 лет госпитализирована (в maternity hospital, родильный дом) при сроке беременности 30 нед и 3 дня с жалобами на лихорадку, кашель и миалгию на протяжении 3 дней. Из анам-неза пациентки известно следующее: отсутствие сопутствующих заболеваний, неотягощенный семейный анамнез, отсутствие контактов с инфицированными COVID-19 и путешествий за последние 14 дней (со слов женщины); род деятельности — домработница. Известно, что данная беременность вторая, первая беременность завершилась родами (ребенок жив), особенности течения первой беременности авторами не указаны. Отмечено своевременное прохождение скрининговых тестов в ходе данной беременности. В связи с учащенным дыханием (34 в мин) переведена в отделение интенсивной терапии. При рентгенографии органов грудной клетки выявлены затемнения в легких, при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки — субплевральные затемнения в виде «матового стекла» и утолщение плевры. Пациентка переведена в специализированный центр (Vali’e Asr Hospital), в котором при обследовании выявлены сатурация кислородом 92%, лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровней С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы. В связи с повышением температуры до 40 °С и частотой дыхательных движений 55 в мин пациентка переведена на неинвазивную дыхательную поддержку, однако в дальнейшем пациентка интубирована и переведена на искусственную вентиляцию легких. В связи с подозрением на COVID-19 начата терапия, включающая осельтамивир, лопинавир/ритонавир, гидроксихлорохин, меропенем, ванкомицин (азитромицин и цефтазидим отменены). При эхокардиографическом исследовании выявлены значительное увеличение правого предсердия и правого желудочка, выраженная систолическая дисфункция правого желудочка, регургитация трикуспидального клапана, фракция выброса 50%. На следующий день отмечена регулярная родовая деятельность, родился ребенок с цианозом и оценкой по шкале Апгар 0/0. Реанимационные мероприятия не способствовали улучшению состояния новорожденного. При КТ органов грудной клетки женщины выявлены новые признаки: уплотнения в обоих легких и двухсторонний плевральный выпот. У женщины заподозрен острый респираторный дистресс-синдром, однако в связи с неспецифичностью КТ-картины, повышением уровня креатинина, протеинурией, тромбоцитопенией врачи предположили аутоиммунное заболевание (acute collagen vascular autoimmune disease). Пациентке проведена терапия: метилпреднизолон 1 г и экстренный плазмаферез; в ответ на данное лечение повысился уровень нейтрофилов и лимфоцитов. Через несколько часов сатурация кислородом снизилась до 70—75% и не повышалась, несмотря на лечение, рекомендованное при остром респираторном дистресс-синдроме. Пациентка скончалась вследствие полиорганной недостаточности и септического шока. Анализ на SARS-CoV-2 у женщины был положительным. О проведении анализа на SARS-CoV-2 у новорожденного информации нет [34].
Согласно ВОЗ, нет противопоказаний к какому-либо методу контрацепции в условиях пандемии COVID-19 [6].
Имеется информация о лекарственном взаимодействии препаратов, используемых в лечении пациентов с COVID-19, и препаратов, применяемых в гинекологии [35]. Инструкция по применению противовирусного препарата рибавирина в Европе указывает, что эффективная контрацепция должна применяться на протяжении всего курса лечения и далее в течение 4 или 7 мес после завершения курса лечения рибавирином (4 мес — для женщин, принимавших рибавирин; 7 мес — для женщин, чьи партнеры-мужчины принимали рибавирин). Согласно инструкции по применению рибавирина в США эффективная контрацепция должна быть соблюдена на протяжении курса лечения и в течение 6 мес после его завершения [35].
Применение таких противовирусных препаратов, как атазанавир, лопинавир/ритонавир или фавипиравир может снизить концентрацию этинилэстрадиола, прогестинов, эстрадиола в плазме, но изменение дозы препаратов из-за короткой продолжительности лечения COVID-19 не рекомендуется [35].
Консенсус Международного общества ультразвукового исследования (УЗИ) в акушерстве и гинекологии (ISUOG) рекомендует разделение потоков пациентов в зависимости от результата анализа на SARS-CoV-2, а также выделяет группы показаний для проведения УЗИ на те, которые необходимо реализовать «сейчас», «скоро» или «позже»:
— острая боль в животе (перекрут яичника, разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания органов малого таза и/или тубоовариальный абсцесс), послеоперационные осложнения, осложнения какого-либо медицинского вмешательства, синдром гиперстимуляции яичников, увеличение объема живота вследствие асцита, аномальное маточное кровотечение с тяжелой анемией или нестабильностью гемодинамики.
— — аномальное маточное кровотечение в постменопаузе, опухолевидное образование в брюшной полости или в малом тазу (высокий риск злокачественного новообразования), стадирование онкологического заболевания (подтвержденного гистологически или выявленного случайно в ходе другого исследования), посткоитальное кровотечение, признаки рецидива рака органов репродуктивной системы, отягощенный семейный анамнез по раку органов репродуктивной системы (при положительном анализе на мутации генов +).
— : аномальное маточное кровотечение (нетяжелые формы, не в постменопаузальном периоде, например: кровотечение на фоне приема гормональных препаратов, обильные менструации без сопутствующей анемии, олигоменорея, синдром поликистозных яичников, межменструальные кровотечения, кровотечения в перименопаузальном периоде), боль в области живота неострого характера (хроническая тазовая боль, дисхезия, диспареуния), отягощенный семейный анамнез по раку органов репродуктивной системы (при отрицательном анализе на мутации генов –), недержание мочи, бесплодие и привычное невынашивание беременности, пролапс органов малого таза, предположительно доброкачественное образование придатков матки (однокамерная киста яичника, эндометриома, дермоидная киста, зрелая кистозная тератома яичника, киста желтого тела, гидросальпинкс), ранее выявленная патология (пролапс органов малого таза, миома матки, аденомиоз, эндометриоз), оценка состояния внутриматочной спирали, УЗ-контроль по поводу рака органов репродуктивной системы (у пациентов, получающих лечение и в отсутствие признаков рецидивирования) [36].
Вопрос о прерывании беременности в Российской Федерации в настоящее время решается согласно Приказу Минздрава России от 01.11.12 №572н (ред. от 12.01.16) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [37] и Временным методическим рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1].
FIGO выделяет следующие способы решения вопроса проведения аборта в условиях пандемии COVID-19: обсуждение с пациентками посредством видеосвязи всех аспектов медикаментозного аборта, а также предоставление препаратов для медикаментозного аборта в домашних условиях. Несомненно, при необходимости пациентка может обратиться за консультацией на любом этапе проведения аборта [38].
Подобное решение о возможности проведения медикаментозного аборта в домашних условиях оперативно принято в Великобритании, теперь необходимые препараты — мифепристон и мизопростол — можно будет принимать дома в сроке до 10 нед беременности после телефонной или электронной медицинской консультации. Британская консультативная служба по ведению беременности (BPAS) считает, что эта безопасная и простая мера значительно улучшит доступность медицинской помощи для женщин во время пандемии COVID-19 [39]. В то же время медицинские ассоциации Австралии и Новой Зеландии рекомендуют проведение абортов в стандартном режиме [40]. Американские ассоциации ACOG и ABOG (American Board of Obstetrics and Gynecology) рекомендуют не ограничивать проведение абортов [41]. Однако губернаторы некоторых штатов поддержали запрет как медикаментозного, так и хирургического аборта, рассматривая такую процедуру как опциональную и необязательную [42].
Важно, что FIGO рекомендует рассматривать абортивный материал и плаценту COVID-19-инфицированных женщин как потенциально инфицированные ткани, которые должны быть утилизированы соответствующим образом. По возможности также необходимо провести анализ данного биоматериала на SARS-CoV-2 [20].
Медицинские ассоциации AAGL, AUGS, IGCS, SGO, SGS, CSAGE выпустили совместные рекомендации относительно работы гинекологических отделений в условиях пандемии. Основные положения включают необходимость отмены плановых операций, переноса несрочных операций у пациенток с подтвержденным COVID-19 до выздоровления, важность оценки COVID-статуса каждого пациента в рамках предоперационного обследования. Рекомендовано обследование всех пациентов на SARS-CoV-2 при наличии тестов в достаточном количестве [43].
Вышеперечисленными ассоциациями выпущены рекомендации по проведению лапароскопических операций:
— использовать электрохирургические и ультразвуковые устройства таким образом, чтобы свести к минимуму образование шлейфа дыма, применять низкую установку мощности, избегать длительной десикации тканей (высушивания инсуффлируемым газом);
— хирургический дым эвакуировать с использованием специальных фильтров (по возможности использовать закрытую систему удаления дыма/фильтрации с ультранизкой фильтрацией частиц воздуха (ULPA);
— лапароскопическую аспирацию можно использовать для удаления хирургического дыма и десуффляции брюшной полости; не следует выпускать газ из брюшной полости в помещение операционной;
— по возможности использовать низкое внутрибрюшное давление (10—12 мм рт.ст.);
— избегать быстрой десуффляции или потери пневмоперитонеума, особенно во время смены инструментов или извлечения образцов биоматериала;
— удалять биоматериал с минимальным выбросом углекислого газа, используя закрытую систему удаления дыма/фильтрации или лапароскопический отсос, минилапаротомию, экстракционный разрез, влагалищную кольпотомию и прочее;
— минимизировать распространение капель крови/жидкости (брызги);
— минимизировать утечку углекислого газа из троакаров (проверять герметичность многоразовых троакаров или использовать одноразовые троакары).
Аналогичное беспокойство вызывает потенциальная возможность аэрозолизации вирусных частиц при использовании электрохирургических устройств и неконтролируемого выброса шлейфа дыма непосредственно в среду внутри операционной, однако нет доказательств подобного пути передачи COVID-19. Целесообразным является обсуждение с анестезиологами возможности выполнения операции с влагалищным или лапаротомным доступами под местной анестезией во избежание проведения интубации и экстубации, которые генерируют аэрозоль.
Решение относительно выбора хирургического доступа должно также основываться на наличии сопутствующих заболеваний у пациентки (ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания). Следует подчеркнуть, что более длительное пребывание в стационаре после лапаротомии может подвергать пациентов более высокому риску внутрибольничной инфекции, включая риск инфицирования COVID-19.
(ASCCP) по срокам проведения диагностических и лечебных процедур для пациентов с патологическими результатами скрининга рака шейки матки в условиях пандемии COVID-19 включают следующие положения:
— при LSIL (интраэпителиальное поражение низкой степени) диагностические процедуры можно отложить на срок 6—12 мес;
— при HSIL(интраэпителиальное поражение высокой степени) необходимо провести дообследование в течение 3 мес;
— при HSIL и подозрении на инвазию следует провести дообследование в течение 4 нед [44].
J. Deprest и соавт. указывают на возможность отсрочки определенных оперативных вмешательств в условиях пандемии COVID-19. В случае положительного анализа на COVID-19 и в отсутствие симптомов у беременной рекомендуется отложить оперативное вмешательство на плоде до полного выздоровления матери (два последовательных отрицательных анализа на SARS-CoV-2), если это позволяет состояние плода.
В случае положительного анализа на COVID-19 и при наличии симптомов у беременной также рекомендуется отложить оперативное вмешательство на плоде, если это возможно. Данное решение может быть обосновано тем, что классические симптомы COVID-19 (кашель, одышка) могут препятствовать безопасному проведению операции, дополнительный стресс может способствовать ухудшению или стремительному прогрессированию заболевания, или привести к ятрогенным осложнениям.
Авторы разделяют оперативные вмешательства на плоде в условиях пандемии следующим образом:
— операции, которые рекомендуется отложить для всех пациенток: операции на сердце плода, везико-амниотическое шунтирование, фетальная цистоскопия, окклюзия трахеи при врожденной диафрагмальной грыже;
— операции, которые рекомендуется проводить у COVID-отрицательных пациенток, но необходимо отложить у COVID-положительных пациенток: биопсия ворсин хориона, амниоцентез;
— операции, которые рекомендуется проводить у COVID-отрицательных и асимптомных пациенток, а в случае положительного анализа или наличия симптомов у женщины — адаптировать проведение операции для максимального снижения риска инфицирования матери и плода, если отложить вмешательство не представляется возможным (например, провести операцию под местной анестезией): внутриутробное переливание крови плоду, торако-амниотическое шунтирование, лазерная коагуляция плацентарных анастомозов при фето-фетальном трансфузионном синдроме, селективная редукция плода при монохорионической двойне;
— операцию по внутриутробной коррекции спинномозговой грыжи () рекомендуется отложить, если позволяет гестационный возраст (до 26 нед). Если нет, то проведение операции рекомендуется только у COVID-негативных пациенток [45].
Современные молекулярно-биологические исследования продемонстрировали, что вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки посредством взаимодействия с рецептором ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ-2) [46]. Так, в 2009 г. V. Pereira и соавт. изучали экспрессию мРНК АПФ-2 и рецептора Mash в ткани яичника лабораторных крыс методом ПЦР в реальном времени. В результате этого эксперимента учеными выявлено, что введение лошадиного хорионического гонадотропина способствует повышению экспрессии мРНК АПФ-2 и Mash [47]. J. Segars и соавт. в статье 2020 г. ссылаются на вышеуказанное исследование и отмечают, что в настоящее время неизвестно, использует ли вирус SARS-CoV-2 рецепторы АПФ-2 в ткани яичника, и какое влияние может потенциально оказать данное взаимодействие на качество ооцитов, развитие эмбрионов и последующую беременность [48].
Необходимо ососбо отметить, что данные об экспрессии АПФ-2 в ткани яичника получены в ходе экспериментального исследования на лабораторных крысах, в связи с этим результаты не могут быть экстраполированы на женщин без проведения соответствующих клинических исследований. Важно также подчеркнуть, что в настоящее время нет статистически значимых данных о потенциальном в