Данные встречи состоялись в разгар пандемии COVID-19 и отражают настроение специалистов ВРТ на тот момент: в значительной степени это было состояние растерянности и непонимания перспектив и последствий случившейся беды. Сейчас, по прошествии почти полугода, накоплен и продолжает накапливаться значительный опыт, который дает нам больше уверенности в тактике наших действий и позволяет думать о будущем. Некоторые выводы из опыта, накопившегося за этот период, будут сделаны в конце данной публикации.
Международная онлайн-встреча репродуктологов, 25.04.2020
Китайский опыт
Рассказывает проф. Ки Ю, директор клиники ЭКО, руководитель центра гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицины, замдиректора отделения акушерства и гинекологии Peking Union Medical College Hospital, Пекин, Китай
Внезапное начало пандемии COVID-19 действительно стало катастрофой во всем мире, включая Китай. Выполнение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остановлено на 2 мес из-за необходимости сокращения непосредственного общения пациентов и врачей в этой ситуации в январе и феврале 2020 г.
С марта 2020 г. практика ВРТ постепенно возобновлена в клиниках ВРТ за пределами города Ухань. Сначала стали выполнять переносы замороженных эмбрионов, затем, к концу марта, начали проводить циклы контролируемой овариальной стимуляции в программах ВРТ. Количество пациенток, посетивших клиники ВРТ в марте, было небольшим, поскольку продолжали действовать ограничения на перемещение между городами. В апреле введенные государством ограничения стали сокращаться с каждой неделей, поэтому все больше и больше пациентов смогли посещать центры ВРТ. Даже в Ухане уже открыты клиники ВРТ. Однако сохраняется изоляция городов друг от друга: люди могут перемещаться между городами, но такие поездки строго ограниченны, поэтому пациентки могут свободно посещать клиники только в своем городе по месту проживания. Для тех же, кто приехал из другого города, требуется выполнение тестов на коронавирус и предварительное пребывание на карантине, поэтому в нашей клинике мы принимаем пациенток только из Пекина, а из других городов — нет. Для того чтобы начать прием пациенток из других городов, требуется соответствующее разрешение со стороны регуляторных органов. Можно легко проверить, находилась ли пациентка все время в Пекине до посещения нашей клиники: она высылает нам свой QR-код до прихода в клинику, и по нему проверяют, не покидала ли она пределов Пекина за последние две недели.
На данный момент возобновлены все процедуры ВРТ. С нашей точки зрения, во время пандемии нет необходимости изменять ни протоколы стимуляции яичников, ни стандартные лабораторные процедуры. Пациентов также не тестируют на этот вирус до начала лечения. В то же время, если пациентка больна либо знает, что она является носителем коронавируса, она должна получать необходимую терапию и оставаться на самоизоляции дома в течение двух недель после исчезновения симптомов заболевания, затем она должна повторить тестирование на вирус и прийти в клинику только тогда, когда результаты теста будут отрицательными. В таких условиях высокой самодисциплины единственное средство индивидуальной защиты, которым пользуется наш персонал, — это маски.
Полученный в Китае опыт лечения COVID-19 показал, что эстрогены обладают некоторым протективным воздействием в отношении повреждения этим вирусом легких. Однако необходимо проведение дальнейших исследований для подтверждения этого влияния.
Итальянский опыт
Рассказывает Лука Джанароли, директор по научной работе клиники SISMeR, Болонья, Италия
От COVID-19 на своем посту погибли 153 итальянских медицинских работника, спасая жизни других людей; более 20 000 медицинских работников инфицированы. Практика Италии показала, что в случае нарастания эпидемической ситуации блокировку страны (режим самоизоляции) надо объявлять как можно раньше. Подобную картину мы видим в Китае, когда ограничения ввели при отметке общего количества инфицированных 1200 человек, тогда как в Италии страна мобилизовалась на цифре 11 тыс. инфицированных, что привело к драматическим последствиям. В Италии около 35% инфицированных выздоровели, 41% находятся в режиме строгой самоизоляции, 10% госпитализированы, 1% получают интенсивную терапию, 14% умерли.
Общая смертность от COVID-19 в стране зависит от среднего возраста населения, так как старший возраст, как правило, сопряжен с большим количеством сопутствующих заболеваний. При наличии трех и более сопутствующих заболеваний риск смерти в случае инфицирования COVID-19 резко возрастает. В Европе, в частности в Италии, самый высокий процент населения в возрасте 70 лет и старше. Наблюдаются региональные различия показателей инфицированных, умерших от COVID-19, а также заболевших медицинских работников: наиболее пострадавшие области в Италии — это Ломбардия, Эмилия-Романья и Венето. Всего в Италии на данный момент инфицированы более 20 600 медицинских работников.
Одна из самых серьезных опасностей нового вируса — его способность к мутации: за период с января по март отмечена высокая скорость видоизменения вируса COVID-19 как в разных регионах, так и в одном и том же регионе с течением времени.
Крайне важно констатировать, что в Италии ВРТ вносят значительный вклад в рождаемость и дают стабильно положительную динамику по родам (2,7% детей после применения ВРТ в структуре всех новорожденных в 2017 г.). С учетом того, что общая рождаемость снижается, а смертность в 2020 г. достигнет рекордных показателей из-за COVID-19, крайне нежелательным является факт закрытия клиник ВРТ на длительное время, так как это еще более усугубит отрицательный прирост населения.
В структуре пациенток роддомов отмечена достаточно высокая доля инфицированных, из них у 14% — бессимптомное течение, у 2% — симптомы манифестируют (публикация Desmond Sutton, США, апрель 2020). Пребывая совместно с неинфицированными беременными женщинами и роженицами, такие пациентки представляют серьезную опасность в качестве источника распространения вируса.
На сайте ESHRE есть раздел фиксирования данных по COVID-19 при проведении ВРТ (случаи заболевания / течение беременности). Сообществу предложено сообщать о таких случаях в целях глобального мониторинга: https://www.eshre.eu/Home/COVID19WG. В настоящее время на этом сайте мониторируется течение 30 беременностей.
Общество акушеров-гинекологов Италии приняло решение с 18 марта 2020 г. приостановить проведение циклов ВРТ (исключение: незавершенные циклы с обязательной последующей криоконсервацией и сохранение фертильности по медицинским показаниям). Однако в ближайшее время планируется возобновить выполнение протоколов, так как страна находится на этапе, когда ежедневное количество новых случаев заболевания COVID-19 должно стать меньше числа выздоровевших. Мероприятия для рестарт-плана опираются на рекомендации ESHRE.
Израильский опыт
Рассказывает проф. Дов Фельдберг, президент Израильского общества психосоматического акушерства и гинекологии (ISRAPOG), секретарь Израильского общества гендерной медицины (ISRAGEM), вице-президент Международного общества гендерной медицины (IGM), член комитета по репродуктивной медицине, эндокринологии и бесплодию (REI) Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO). Больница Хелен Шнайдер для женщин, Медицинский центр им. Рабина, медицинский факультет Тель-Авивского университета, Тель-Авив, Израиль
Министерство здравоохранения (МЗ) Израиля 4 нед назад приостановило старт всех новых циклов ВРТ, в результате чего тысячи пар, надеющихся на рождение ребенка, оказались в неизвестности, поскольку их мечты отложены без какого-либо прогноза времени, когда они смогут начать лечение. Приостановив выполнение программ ВРТ, Израиль пошел по пути аналогичных решений, принятых Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) в последние недели.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является очень сложным процессом с технической и эмоциональной точки зрения, который требует тщательного и регулярного контроля. Известно, что даже при правильном выполнении всех процедур неудача происходит чаще, чем успешный исход с рождением здорового ребенка. Однако, несмотря на все трудности, ВРТ в Израиле выполняются с самой высокой частотой на душу населения в мире — 5% от всех родов в стране. В настоящее время пациенты испытывают сильную тревогу, ожидая возобновления циклов ВРТ. Особенно это касается группы пациенток старшего репродуктивного возраста и среди них тех, кто старше 40 лет, так как для них любая задержка может оказаться фатальной.
Рекомендации по приостановке лечения бесплодия также несправедливо ограничивают возможности однополых пар, которым необходимо ЭКО для зачатия с помощью суррогатного материнства (мужчины) и стандартного ЭКО (женщины). В условиях приостановки лечения бесплодные пары поставлены в неравные условия с теми парами, которые могут самопроизвольно зачать ребенка, так как населению не даны рекомендации воздерживаться от наступления беременности в период пандемии. На основании изложенных данных считаю, что в контексте COVID-19 должны быть сформулированы следующие вопросы в отношении ВРТ:
1. Как осуществлять мониторинг циклов стимуляции овуляции в условиях социального дистанцирования с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и анализа крови? В большинстве случаев это можно осуществить онлайн, т.е. анализ крови и УЗИ могут быть выполнены в других клиниках, в которых пациентки регулярно наблюдаются.
2. Может ли инфицированный эмбриолог передать коронавирус яйцеклеткам, сперме или эмбрионам?
3. В случае если вирус будет присутствовать внутри контейнеров с жидким азотом, может ли он причинить вред хранящимся там замороженным яйцеклеткам, сперме и эмбрионам, подобно ВИЧ и вирусу гепатита В и С?
4. Могут ли зараженные эмбрионы, сперма и яйцеклетки служить источником инфицирования персонала лаборатории?
5. Может ли перенос зараженного эмбриона в полость матки вызвать заболевание у матери?
6. Обладает ли коронавирус тератогенностью на ранних или поздних стадиях беременности подобно, например, вирусу Зика?
7. Как влияет этот вирус на плод и новорожденного?
Рекомендации ESHRE по возобновлению ВРТ включают в себя в том числе и строгие инструкции и ограничения в работе эмбриологической лаборатории, касающиеся дезинфекции лаборатории после работы с каждым биологическим материалом, формирования бригад персонала лаборатории, выходящих на работу посменно без какого-либо контакта между эмбриологами из разных смен. Что касается предварительной подготовки пациентов и начала стимуляции овуляции, то в соответствии с рекомендациями ESHRE и израильскими инструкциями должен быть выполнен ПЦР-тест на SARS-CoV-2 у обоих партнеров до начала цикла стимуляции, а также за 72 ч до аспирации ооцитов. Следует учитывать, что положительные результаты ПЦР можно интерпретировать по-разному. Положительный результат после малого числа циклов полимеразной реакции говорит о том, что пациент заболел недавно и концентрация вируса у него очень высокая; в противоположность этому выявление положительного результата после большого количества циклов ПЦР свидетельствует о близком выздоровлении и очень низкой концентрации коронавируса у данного пациента. Серологические тесты (IgM/IgG) на коронавирус в Израиле не применяются, так как считаются недостаточно точными, дающими слишком много ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
На данный момент рекомендации Израильского общества фертильности предписывают начинать лечение только женщин в возрасте 39 лет и старше. В отношении переноса эмбрионов мы приняли решение, что если пациентка настаивает на свежем переносе, то он будет выполнен после подписания формы информированного согласия. В каждом центре ВРТ должен быть назначен специальный сотрудник (врач, медсестра либо старший администратор), который будет отвечать за надлежащую организацию работы центров ВРТ в соответствии с новыми строгими требованиями к контролю качества выполнения всех процедур. Этот сотрудник организует потоки пациентов внутри клиники в соответствии с правилами, установленными МЗ Израиля (например, присутствие не более одной пациентки в комнате ожидания и т.д.).
Испанский опыт
Рассказывает доктор Рамон Аурелль, директор клиники FERTILITY CAMPUS QUIRONSALUD BARCELONA, Барселона, Испания
Проблемой стал коллапс системы здравоохранения Испании, а не влияние COVID-19 на циклы ВРТ само по себе. Клиники ВРТ в Испании резко ограничили свою работу с 14 марта 2020 г.: завершены начатые циклы; все полученные яйцеклетки и эмбрионы заморожены; переносы отменены; продолжали проводить только программы ВРТ по сохранению фертильности у онкологических пациенток. При этом акушерские отделения продолжали работу, и всего, по последним данным, в Испании зарегистрировано 110 родов у пациенток, перенесших во время беременности COVID-19. Только трое из них имели симптомы заболевания на момент окончания периода гестации: у одной пациентки родоразрешение проведено путем кесарева сечения, у двух остальных произошло естественное родоразрешение; все трое новорожденных без признаков COVID-19.
В настоящее время центры ВРТ в Испании возобновили работу, следуя обновленным рекомендациям ESHRE от 23 апреля 2020 г. В Испании выполняется значительная доля всех мировых циклов ВРТ, в частности 70% донорства яйцеклеток в Европе приходится на эту страну. Кроме того, ни от испанских, ни от всемирных медицинских организаций не поступало рекомендаций населению предохраняться от наступления беременности, следовательно, и экстракорпоральное оплодотворение тоже может быть продолжено.
Необходимо проводить тестирование 100% персонала на SARS-CoV-2. Нецелесообразно менять что-либо в работе эмбриологической лаборатории, наши стандартные лабораторные процедуры позволяют безопасно работать даже с биоматериалом пациентов, инфицированных ВИЧ и гепатитами. В дополнение к рекомендациям ESHRE наши клиники группы FERTILITY CAMPUS QUIRONSALUD (3-я по величине сеть стационаров в мире) по всему миру (в Испании, ОАЭ, Южной Америке) придерживаются единого алгоритма скрининга пациенток и их партнеров на COVID-19. Вкратце данный алгоритм может быть описан следующим образом:
Этап 1. Мы связываемся с пациенткой по телефону и уточняем отсутствие у нее и ее партнера симптомов ОРВИ. Если пациентка сообщает, что у нее есть симптоматика, то она остается дома еще минимум 14 дней. В то же время если у пациентки / ее партнера есть слабовыраженные неспецифические симптомы, например небольшой кашель на фоне нормальной температуры тела, или они оба не имеют симптомов, то им разрешено прийти в клинику. В клинике они также заполнят анкеты на COVID-19.
Этап 2. В сортировочном отделении клиники проводится тестирование пациентки и ее партнера на антитела IgM/IgG; тест выполняется в собственной лаборатории клиники. Начало цикла откладывается только у IgM-позитивных пар. Повторное тестирование перед пункцией и перед переносом.
Этап 3. Дифференцированная тактика ведения пациенток в зависимости от полученных результатов серологического тестирования:
— Сценарий IgM–/IgG– (отрицательный тест): начинается проведение стимуляции. В случае если впоследствии у пациентки развивается симптоматика ОРВИ, то стимуляция прекращается; либо протокол выполняется полностью и производится аспирация ооцитов в специально отведенном отсеке клиники для инфицированных пациенток, а все полученные эмбрионы витрифицируются. В отсутствие симптомов ОРВИ вплоть до дня, предшествующего аспирации ооцитов, пациентка вновь проходит серологическое тестирование на антитела IgM/IgG.
— Если результат тестирования по-прежнему отрицательный (IgM–/IgG–), то выполняется пункция в стандартных условиях. Перед переносом проводится третье серологическое тестирование пациентки на COVID-19, так как со времени пункции прошло 6 дней и ситуация могла измениться. При выявлении IgM+ перенос отменяется, а эмбрионы витрифицируются. При наличии IgG+ выполнение переноса возможно только при отрицательном результате ПЦР-теста на COVID-19 (при положительном ПЦР-тесте — отмена переноса и витрификация эмбрионов).
— В тех случаях, когда перед пункцией анализ на антитела IgM дает положительный результат (варианты IgM+/IgG– и IgM+/IgG+), пациентка расценивается как инфицированная и аспирация ооцитов производится в специальном отсеке клиники; все полученные эмбрионы витрифицируются. Мы не выполняем свежий перенос таким пациенткам, так как они находятся в самом начале заболевания COVID-19 и никто не может предсказать, как оно будет протекать: к примеру, у такой пациентки может развиться пневмония, что может потребовать назначения мощной терапии и отрицательно сказаться на беременности самого раннего срока.
— При выявлении IgG+ на фоне отрицательного IgM (IgM–/IgG+) перед пункцией пациентке проводится ПЦР-диагностика на COVID-19: если результат теста отрицательный, то пункция выполняется в обычных условиях, если же положительный — то в инфекционном отсеке. Перенос эмбриона возможен только при отрицательном результате ПЦР-теста на COVID-19.
— Сценарий IgM+ на фоне IgG– (серологическая картина острой фазы COVID-19): вмешательства по программе ВРТ не осуществляются.
— Сценарий IgG+ (варианты IgM–/IgG+ и IgM+/IgG+): тактика в отношении таких пациенток выбирается в зависимости от результатов ПЦР-теста на COVID-19. При отрицательном результате (пациентки с иммунитетом к SARS-CoV-2 и не представляющие риска для окружающих) выполняются стимуляция и аспирация ооцитов в стандартных условиях с последующим переносом либо витрификацией эмбрионов. При положительном результате ПЦР-теста (пациентки, которые могут сохранять контагиозность по COVID-19) вмешательства, связанные с ВРТ, не осуществляются.
Данный алгоритм охватывает все возможные варианты изменения симптоматической и серологической картины пациентки и ее партнера в процессе уже начатого цикла. Однако в реальной практике врачи, скорее всего, столкнутся не более чем с 1% случаев, когда у исходно COVID-негативных пациентки/партнера это заболевание наступит между началом стимуляции и аспирацией ооцитов.
В отсутствие возможности проводить серологическое тестирование следует ориентироваться на клиническую картину в соответствии с рекомендациями ESHRE (см. Приложение 15). Существует, в частности, исландский опыт, согласно которому лишь 0,1% лиц с полным отсутствием симптоматики и нормальным самочувствием являются носителями вируса SARS-CoV-2.
(В процессе дискуссии данное положение подвергнуто критике, так как население Исландии — 300 тыс. человек и несопоставимо с многомиллионным населением других стран.)
Однако отсутствие серологического тестирования в клинике сопряжено с требованием того, что при появлении симптоматики у пациентки/партнера в процессе начатого цикла ВРТ все процедуры должны быть отменены.
В целом применение описанного алгоритма ведет к сокращению количества свежих переносов и увеличению переносов витрифицированных эмбрионов в дальнейшем. В целом клиника готова к такой ситуации, так как и в обычных условиях свежие переносы составляют не более 20% всех переносов. Это связано с тем, что среди пациенток клиники большинство относятся к старшему репродуктивному возрасту, для них обязательно преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), а следовательно, речь о свежем переносе не идет с самого начала программы ВРТ.
Отдельные аспекты касаются пациентов-мужчин. В частности, существуют данные о том, что вирус SARS-CoV-2 может присутствовать в тканях яичка, что вызывает ряд вопросов. Может ли вирус присутствовать в семенной жидкости после эякуляции? Целесообразно ли замораживать собранную сперму на 14 дней на случай, если за это время у пациента разовьется симптоматика COVID-19?
В рамках дискуссии возник вопрос о чувствительности и специфичности существующих серологических тестов на SARS-CoV-2 и оправданности выбора клинической тактики на основании исключительно результатов этих тестов.
Австралийский опыт
Рассказывает д-р Алекс Поляков, директор клиники Мельбурн ЭКО, Royal Women’s Hospital, старший преподаватель Университета Мельбурна, Австралия
Австралию называют в средствах массовой информации «счастливой страной» (lucky country), и в условиях коронавирусной инфекции это название оказалось также оправданным из-за относительно малого урона, нанесенного ей новой инфекцией (COVID-19). Сравнительные данные по Австралии и другим странам представлены в таблице.
Таблица. Сравнительные данные о частоте заболеваний, смертей и тестирования в связи с COVID-19 в разных странах
| Страна | Население, млн | Заболеваний на 1 млн населения | Смертей на 1 млн населения | Тестов на 1 млн населения |
| Австралия | 25 | 262 | 3 | 18,917 |
| Россия | 144 | 470 | 4 | 17,474 |
| Испания | 47 | 4,700 | 482 | 19,896 |
| Швеция | 10 | 1,739 | 213 | 9,357 |
| США | 328 | 2,691 | 154 | 14,569 |
С целью ограничения числа заболевших COVID-19 в Австралии принят ряд государственных мер нарастающего характера начиная со 2 февраля, когда отменено авиасообщение с Китаем, и вплоть до 30 марта, когда введен запрет на все собрания более двух человек (за исключением совместно проживающих). Эти меры повлияли на статистику заболеваемости следующим образом: пик новых случаев COVID-19 пришелся на 23 марта, а уже 22 апреля регистрировались лишь единичные новые случаи.
Эта ситуация не могла не повлиять на работу клиник ВРТ: с 25 марта все плановые вмешательства во всех клиниках, включая ЭКО, приостановлены, за исключением циклов сохранения фертильности у онкологических пациенток. Разрешалось только завершить циклы, начатые до этой даты. Однако уже через месяц, когда количество вновь выявленных случаев COVID-19 сократилось до 10 на всю страну, получено государственное разрешение на возобновление некоторых плановых вмешательств, включая ЭКО с 20 апреля. Таким образом, исходя из времени, требующегося на возобновление работы клиники, первые пункции, переносы эмбрионов и внутриматочные инсеминации могли быть выполнены 27 апреля. Это же применимо и к донорству гамет.
С учетом того, что в клинике Мельбурна выполняется, как правило, 450 циклов ЭКО в месяц, это выливается в 2340—4680 посещений за месяц. Поэтому, возобновляя работу сейчас, мы не думаем о том, как выполнять аспирацию ооцитов или переносить эмбрионы пациентке, инфицированной SARS-CoV-2: мы не будем этого делать. Наша задача сейчас создать такие меры безопасности в своей клинике, чтобы свести к минимуму риск заражения персонала и пациентов, а следовательно, и связанный с этим риск распространения инфекции.
Меры безопасности для пациентов:
— Пациентки будут проверены с помощью анкеты и измерения температуры в начале цикла и при каждом посещении.
— Пациентка приходит в клинику одна, без партнера.
— В близком контакте («лицом к лицу») должны выполняться только основные процедуры (УЗИ, анализ крови, пункция, перенос эмбрионов, внутриматочная инсеминация). Все остальное делается по телефону либо через Zoom. При этом в нашу клинику пациентка приходит только для аспирации ооцитов и переноса эмбрионов. Все остальные неспецифические процедуры, такие как УЗИ и анализ крови, она выполняет в той поликлинике, в которой регулярно наблюдается.
— Пациенты должны носить маски.
— Строгие правила гигиены и социального дистанцирования для всех.
— Все пациенты будут протестированы на COVID-19 методом ПЦР за 24 ч до запланированных процедур ВРТ, включая пункцию, перенос эмбрионов, внутриматочную инсеминацию. При положительном тесте указанные процедуры ВРТ отменяются, в том числе и пункция, каким бы ни было количество фолликулов. В случае отмены по причине COVID-19 оплата, внесенная пациенткой, идет в счет ее будущего цикла в нашей клинике. Следует отметить, что серологические тесты (IgM/IgG) на SARS-CoV-2 вообще не используются в Австралии, так как очень мало заболевших людей, что снижает прогностическую ценность таких тестов.
В случае выявления у пациентки положительного теста ПЦР на SARS-CoV-2 она должна уйти на самоизоляцию, а также весь персонал, который с ней общался, также обязан уйти на самоизоляцию на 2 нед, поэтому у нас будут работать 3 разные команды, чередующиеся по дням. В случае если мы узнаем, что у пациентки, принятой в определенный день, выявлен COVID-19, то вся команда, работавшая в этот день, уходит на двухнедельный карантин. Разумеется, это может повлечь за собой нехватку персонала, поэтому в случае ухода на карантин одной из команд две оставшиеся комнды будут вынуждены разбиться на три. По требованиям МЗ Австралии пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, но не имеющие симптоматики, должны лечиться дома, так как помещение их в стационар увеличивает риск распространения инфекции.
Меры безопасности для персонала:
— Личная гигиена и социальное дистанцирование, которые должны соблюдаться всем персоналом.
— Дополнительные графики работы для врачей в случае необходимости самоизоляции / болезни.
— Дополнительные графики для медсестер, эмбриологов, вспомогательного персонала.
— Протокол для глубокой очистки и дезинфекции всех объектов в клинике.
— Специальные средства индивидуальной защиты для работы с пациентами, такие как маски, перчатки, халаты.
Опыт ОАЭ
Рассказывает доктор Дайе Мухаммад Мазин, главный врач Клиники Репродукции Нео-Хоб, ОАЭ
В ОАЭ не было прямого запрета на выполнение программ ВРТ, однако общее количество пациенток в связи с государственными карантинными мерами уменьшилось примерно на 60%. Кроме того, в нашей клинике мы прекратили свежие переносы. У нас существует также ограничение по количеству принимаемых пациенток: не более одной в час. В остальном применяются все стандартные меры по профилактике распространения заражения, принятые на международном уровне.
ОАЭ — одна из лидирующих в мире стран по количеству выполненных ПЦР-тестов на коронавирус. ПЦР-диагностика проводится всем по желанию и совершенно бесплатно: все расходы взяло на себя государство, поэтому у нас нет необходимости в своей клинике дублировать это исследование. В случае выявления ПЦР-положительного теста на коронавирус у пациентки либо у кого-то из ее ближайшего окружения мы останавливаем лечение до пункции, каким бы ни было количество фолликулов. В отношении оплаты: до начала лечения пациентка подписывает информированное согласие, по которому она принимает на себя риск, связанный с досрочным прерыванием / отменой лечения по причине положительного теста на SARS-CoV-2, поэтому оплата не возвращается.
Шведский опыт
Рассказывает доктор Антонина Сазонова, сеть клиник Ливио, Швеция
МЗ сохраняет политику рекомендательных мер; в Швеции нет карантина. Только 22.04.20 МЗ Швеции приняло решение начать серологическое тестирование (IgM/IgG) на SARS-CoV-2 медицинского персонала. Частные центры ВРТ не закрыты, а государственные закрыты только потому, что они входят в состав университетских клиник, которые в значительной мере перепрофилированы под лечение и изоляцию предположительно зараженных коронавирусом.
В нашей клинике мы проводим около 900 циклов в год и сейчас продолжаем работать практически как раньше, лишь с добавлением нескольких новых правил, направленных на «разрежение» пациенток в клинике. В частности, мы ввели следующие простые меры:
— Первая встреча врача с пациенткой проводится дистанционно: либо по скайпу, либо по телефону.
— Посещение пациенткой клиники только с целью УЗИ, аспирации ооцитов либо переноса эмбрионов; без сопровождающего партнера.
— Анкетирование пациенток до посещения клиники (устно, никаких справок не требуется).
— В комнате ожидания могут находиться не более 5 человек с дистанцией не менее 2 м.
2 нед назад появилась дополнительная рекомендация отказа от всех переносов (и свежих, и замороженных) у пациенток с сопутствующей соматической патологией и повышенным индексом массы тела (ИМТ более 30 кг/м2) в связи с риском тяжелого протекания COVID-19 у них в случае инфицирования во время беременности. Таких пациенток мы предупреждаем о том, что, к сожалению, в настоящее время не можем провести им программу ВРТ.
С момента начала эпидемии в своей клинике мы провели немногим более 200 переносов; у всех этих пациенток на момент переноса отсутствовала симптоматика, но их настоящий статус в отношении COVID-19 мы не знаем, так как в программах ВРТ в Швеции нет тестирования пациенток на SARS-CoV-2. Это также лишает нас возможности объективно наблюдать течение беременности в ранние сроки у пациенток, позитивных по COVID-19. В то же время среди пациенток, которые посещали нашу клинику с целью УЗИ на 7—8-й неделе беременности, развившейся в результате ВРТ, случаев возникновения симптоматики ОРВИ также не было.
Белорусский опыт
Рассказывает Олег Леонидович Тишкевич, директор Центра вспомогательной репродукции «Эмбрио», Минск, Беларусь
В Беларуси, так же как и в Швеции, нет строгого карантина, однако принимается ряд мер по сдерживанию распространения инфекции COVID-19. Первые случаи коронавируса у нас появились в конце февраля, а 16 марта 2020 г. МЗ Беларуси издало приказ, в котором определило меры профилактики и борьбы с этой инфекцией. Согласно этому приказу, определены три уровня пациентов: 1) инфицированные; 2) контакты 1-го уровня; 3) контакты 2-го уровня. Определены медицинские учреждения, в которые должны быть госпитализированы эти пациенты. Уже в марте некоторые медицинские учреждения Минска и многие областные медицинские учреждения закрыты для приема обычных (без COVID-19) пациентов. Выпущен еще ряд постановлений МЗ, последнее из которых датируется 20 апреля. Согласно этим постановлениям, список медицинских учреждений, специализированных для оказания помощи при COVID-19, постепенно расширяется. Таким образом, в Беларуси все пациенты с коронавирусом в обязательном порядке госпитализируются. Ранее принят такой порядок: всех пациентов, имеющих контакты 1-го уровня (с зараженными), госпитализировать в отдельные стационары либо санатории, а пациентов, имеющих контакты 2-го уровня, оставлять под наблюдением. В настоящее время в связи с распространением инфекции COVID-19 внутри страны (случаи выявлены и в крупных, и в малых городах) полностью остановлена плановая госпитализация, а амбулаторный прием существенно ограничен. Обязательны масочный режим и сортировка пациентов; не проводятся профилактические обследования и т.д.
Все описанные выше ограничительные меры обязательны только для государственных медицинских учреждений. Частные медицинские центры, в том числе наша клиника «Эмбрио», могут продолжать свою работу после введения дополнительных санитарно-гигиенических мер. Однако при этом в связи с тяжелой эпидемической ситуацией из 8 центров ВРТ в Беларуси клиники Витебска и Гомеля полностью закрыты, а минские клиники примерно на 80% снизили свою нагрузку. Всех пациентов мы предупреждаем, что страна находится сейчас на пике эпидемии и в соответствии с рекомендациями ESHRE, ASRM, а также российскими рекомендациями предписывается замораживать все полученные яйцеклетки или эмбрионы. Мы остановили и донорские программы.
По данным на 24.04.20, в Беларуси зарегистрировано 9590 случаев COVID-19 (+817 за последние сутки), при этом летальных исходов, ассоциированных с COVID-19, — 67, а выздоровели 1500 пациентов. Однако даже если учесть смертность от пневмоний, предполагая, что среди них могут быть случаи коронавируса, который не подтвержден лабораторно, то она не слишком высока. С учетом общего, но небольшого роста заболеваемости внебольничными пневмониями по сравнению с тем же периодом прошлого года, по всей вероятности, количество всех случаев заболевания коронавирусом (и подтвержденных, и неподтвержденных) вряд ли превышает статистические данные о подтвержденных случаях более чем в 5 раз.
Выздоровление от COVID-19 фиксируется в случае двух последовательных негативных ПЦР-тестов на SARS-CoV-2. ПЦР-диагностика на COVID-19 в Беларуси государственная: частные клиники не имеют возможности проводить эти тесты. Серологических тестов на SARS-CoV-2 в Беларуси пока нет.
Всего в Беларуси у 5 беременных женщин, инфицированных COVID-19, состоялись роды, и вертикальной передачи вируса от матери плоду не было.
Опыт США
Рассказывает проф. Лариса Гаврилова-Джордан, директор службы ЭКО и сохранения фертильности департамента репродуктивной эндокринологии, бесплодия и генетики Медицинского колледжа акушерства и гинекологии Университета Августы, Джорджия, США
В США в центрах ВРТ действуют жесткие правила социального дистанцирования: в клинику пациентки заходят по одной, без сопровождения; интервалы между приемами пациенток не менее 30 мин с полной последующей дезинфекцией. Персонал в зоне приема пациенток в клинике защищен стеклом; внутри клиники пациентки обязаны носить маски-респираторы с высокой противомикробной надежностью. Диагностика с применением ПЦР не проводится, выполняется только серологическое тестирование с целью планирования переноса эмбрионов. Основная часть работы с пациентками проводится дистанционно онлайн.
Казахстанский опыт
Рассказывает проф. Вячеслав Нотанович Локшин, президент Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины, управляющий директор Международной клиники репродуктологии «ПЕРСОНА», Алматы, Казахстан
В Казахстане действует довольно жесткий карантинный режим: выходить на улицу можно только в магазин или в аптеку; для поездки в транспорте необходим пропуск.
Негативная часть полученного в Казахстане опыта связана с тем, что оказался высоким уровень заболеваемости COVID-19 среди врачей: почти третья часть всех заразившихся — это медицинский персонал. Госпитализация в провизорный стационар обязательна в случае положительного результата ПЦР на коронавирус даже в отсутствие клинических проявлений. Пациенты, имеющие симптоматику COVID-19, обязательно госпитализируются в специализированные инфекционные больницы.
Полного запрета на выполнение ВРТ в Казахстане нет, однако КАРМ практически одновременно с ESHRE обратилась к медицинским учреждениям с рекомендацией свести к минимуму деятельность по ВРТ до улучшения эпидемической обстановки. В ответ на эту рекомендацию практически 100% клиник ВРТ приостановили свои программы, но работа с пациентами онлайн не прекращалась.
Теперь мы постепенно возобновляем выполнение ВРТ. Накануне визита в клинику пациенток обзванивают: мы уточняем, все ли в порядке с ними и их непосредственным окружением в эпидемическом плане. В клинике работает фильтр поступающих пациенток: медсестра в полном комплекте средств индивидуальной защиты на входе измеряет температуру пациенткам, проводит их опрос. В отношении персонала у нас также действует правило жесткой самодисциплины: если сотрудник нездоров либо у кого-то из его ближайшего окружения появились симптомы ОРВИ, то этот сотрудник на работу не выходит.
Грузинский опыт
Рассказывает проф. Нино Мусеридзе, Грузино-немецкий центр репродуктивной медицины, Тбилиси, Грузия
Первый случай заболевания COVID-19 в Грузии зафиксирован 26 февраля, после чего Грузия немедленно закрыла свои границы. При этом единичные прибывшие в нашу страну сразу отправляются на 14-дневный карантин за счет государства. Уже 21 марта 2020 г. населению запрещено выходить на улицу, за исключением наличия соответствующего разрешения МЗ. В результате на сегодняшний день в Грузии всего 457 случаев заболевания коронавирусом; 4 случая смерти, ассоциированной с COVID-19 (все эти пациенты старше 70 лет); около 7000 человек, находившихся в контакте с инфицированными, пребывают на карантине.
В Грузии программы ВРТ реализуются только в частных клиниках, без поддержки государства. В связи с этим в Грузии, так же как и в некоторых других странах, ограничения по оказанию плановой медицинской помощи в государственных клиниках не коснулись ВРТ.
Объем выполняемых в нашей клинике циклов ВРТ невелик — примерно 450 в год, однако среди них очень много донорских программ и программ суррогатного материнства с зарубежными пациентами. И ключевая трудность, с которой мы сталкиваемся сейчас, — рождение детей в программах суррогатного материнства, родители которых не могут в данное время прибыть в Грузию.
В своей клинике мы, так же как и в Австралии, разбились на три группы и выходим на работу посменно. У нас также действует фильтр для пациенток при входе в клинику: сопровождающие не допускаются, пациенткам измеряется температура. До недавнего времени ни в нашей, ни в какой-либо другой частной клинике тестирование на COVID-19 не проводилось, так как только государство уполномочено проводить ПЦР-диагностику на SARS-CoV-2. Теперь мы получили разрешение закупить и выполнять серологические тесты (IgM/IgG) в нашей клинике. Данное тестирование мы рассматриваем как дополнительную меру защиты персонала (помимо средств индивидуальной защиты), чтобы минимизировать риск проникновения в клинику инфицированных пациентов, так как в этом случае весь контактировавший с ними персонал будет обязан уйти на карантин. В работе эмбриологической лаборатории мы также ничего не меняли, как и в других клиниках, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами и пациентами с вирусными гепатитами В и С. Вся администрация клиники работает из дома онлайн. Персонал, работающий в самой клинике, соблюдает правила дистанцирования; не более 5—6 сотрудников могут собираться одновременно.
До настоящего времени мы работали преимущественно с онкологическими пациентами, нуждающимися в сохранении фертильности, и не выполняли переносы, но уже с 27 апреля мы расширяем объем выполняемых процедур, потому что растут напряжение и тревога со стороны пациентов.
Российский опыт, Санкт-Петербург
Рассказывает проф. Владислав Станиславович Корсак, президент РАРЧ, генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины, Санкт-Петербург, Россия
Ситуация в России в значительной мере варьирует от региона к региону, и решения применительно к санитарно-эпидемической обстановке в конкретном регионе принимает главный санитарный врач этого региона. В Санкт-Петербурге такое решение принято в конце марта, и заключается оно в полном прекращении всей плановой амбулаторной медицинской помощи, но при этом экстренная помощь оказываться может. Таким образом, мы не можем принимать пациентов в рамках программ ВРТ. В то же время некоторые клиники продолжают прием, что после разъяснения юристов в рамках прошедших вебинаров следует рассматривать как нарушение.
Вслед за IFFS, ESHRE, ASRM и другими международными профессиональными ассоциациями в области репродукции РАРЧ выпустила свои рекомендации. Эти рекомендации находятся в общем доступе для ознакомления. Вкратце суть рекомендаций сводится к следующему:
— Рекомендовано не начинать новые циклы ВРТ, а только завершить уже начатые циклы.
— Возможны некоторые исключения в отношении онкологических пациенток, нуждающихся в сохранении фертильности.
Хотелось бы подчеркнуть, что РАРЧ не запрещала перенос эмбрионов, РАРЧ рекомендовала временно воздержаться от выполнения этой процедуры. В настоящее время мы обсуждаем возможность проводить неотложную медицинскую помощь в условиях, когда будет разрешена амбулаторная помощь, и планируем выпустить соответствующие рекомендации РАРЧ по неотложной помощи в рамках ВРТ. В качестве варианта клинической ситуации, когда речь, наверное, идет о неотложной помощи в рамках ВРТ, можно привести пример пациентки, у которой уже имеются замороженные эмбрионы, однако их перенос ранее был невозможен из-за проблем с эндометрием; теперь, спустя несколько месяцев лечения, состояние эндометрия позволяет выполнить перенос; пациентка уже прибыла специально с целью переноса размороженных эмбрионов из другого города/страны и находится в эмоционально нестабильном состоянии.
Очень важный вопрос, поднятый сегодня, касается дальнейшей тактики в отношении пациентки, которая вошла в цикл ВРТ, будучи COVID-негативной, а затем, в некоторый момент до выполнения пункции, ее анализ на COVID-19 стал положительным. Мы услышали два диаметрально противоположных ответа: полностью отменить все дальнейшие процедуры, принимая во внимание необходимость безопасности персонала, либо, наоборот, выполнить аспирацию ооцитов, но в условиях «грязного» блока клиники для инфицированных пациентов. Открытым остается следующий вопрос применительно к COVID-позитивным пациентам: не повлечет ли за собой выполнение пункции яичников с целью аспирации ооцитов, а также анестезиологического пособия таким пациенткам манифестацию либо утяжеление течения инфекции?
Российский опыт, Москва
Рассказывает Маргарита Бениаминовна Аншина, почетный член РАРЧ, директор Центра репродукции и генетики «ФертиМед», Москва, Россия
В России, в отличие от многих стран, официальный карантин для всего населения не объявлен. Объявлен режим повышенной готовности. Однако принятые при этом меры для борьбы с распространением коронавируса, в частности в Москве, были достаточно жесткими, что отразилось и на деятельности медицинских центров. Гинекологические отделения во многих больницах закрыты, а сами больницы перепрофилированы. Большинство центров ВРТ, в соответствии с рекомендациями IFFS, ESHRE, ASRM и РАРЧ, приостановили свою работу, практически полностью отменив переносы эмбрионов и сохранив проведение протоколов ВРТ только онкологическим пациентам для сохранения ооцитов перед началом химиотерапии и у женщин с выраженным снижением функции яичников. Это, конечно, крайне негативно отразилось на финансовом состоянии клиник. Очень медленное возобновление работы центров ВРТ началось только в конце мая — начале июня. Большой проблемой остается полная неясность с необходимостью обследования и длительностью получения результатов ПЦР у пациентов до начала и в процессе проведения программ ЭКО/ИКСИ/криопереносов. Хотелось бы предложить НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова как головному учреждению, оказывающему помощь беременным пациенткам с COVID-19 и в то же время продолжающему выполнять программы ВРТ, создать специальный обсерватор, куда центры ВРТ могли бы направлять COVID-позитивных пациенток с уже начатой овариальной стимуляцией и после переноса эмбрионов.
Российский опыт, Ростов-на-Дону
Рассказывает проф. Карина Юрьевна Сагамонова, директор Центра репродукции человека и ЭКО, Ростов-на-Дону, Россия
Текущая ситуация в регионах, действительно, очень разная, и она, к сожалению, не улучшается в эпидемическом плане. Пациентов в клиниках ВРТ сейчас очень мало. Тестирование на COVID-19 в нашем регионе, как и во многих других российских регионах, исключительно государственное, поэтому в нашей клинике оно не осуществляется. Однако выполнение тестирования пациентки до ее прихода в клинику весьма целесообразно; вопрос лишь в сроках выполнения такого тестирования. Изложенный австралийский подход с проведением теста за 24 ч до вмешательства представляется недостаточно применимым к российским условиям: в наших условиях ведение пациенток в программе ВРТ должно с самого начала овариальной стимуляции включать регулярное тестирование на COVID-19, так как в России велика доля бессимптомных носителей SARS-CoV-2.
В дополнение к тем мерам защиты персонала и пациентов, а также профилактики распространения новой коронавирусной инфекции, которые уже применяются в нашей клинике, по результатам обсуждения удалось почерпнуть для себя некоторые дополнительные возможности. В частности, разделение персонала клиники на три бригады и выход на работу посменно.
Международная онлайн-встреча эмбриологов, 04.05.20
Немецкий опыт
Рассказывает Мартин Гройнер, старший клинический эмбриолог клиники IVF-SAAR, Саарбрюккен, Германия
Ключевой фактор в работе лаборатории ВРТ в условиях пандемии — это именно организация бригад: необходимо организовать две команды на случай, если у члена одной из бригад будет выявлен COVID-19. Мы меняем бригады еженедельно, можно чередовать утреннюю и вечернюю смены. В начале пандемии остановлены все ЭКО-программы; текущие программы — freeze all. Недовольство и запросы от пациентов растут, система здравоохранения Германии не перегружена, нет доказательств негативного влияния вируса на беременность, нет данных передачи вируса с гаметами — формируется стратегия терапии ургентных групп пациенток: старший возраст, неблагоприятный прогноз, множественные неудачные попытки.
Особенности организации работы:
— размещение информации относительно терапии методами ВРТ в период пандемии на информационных ресурсах;
— дистанционная коммуникация с пациентами, включая сбор анамнеза;
— пациентами подписывается анкета, касающаяся их здоровья и эпидконтактов, особенно с жителями регионов с высоким риском инфицирования;
— приглашенные на прием пациенты должны ожидать приема вне клиники (например, в машине);
— только 5 человек могут одновременно находиться в зоне ожидания (режим разрежения);
— вход пациентов в клинику возможен только по вызову регистратора и только после дезинфекции рук и надевания маски;
— стойка регистрации защищена плексигласовым стеклом;
— мужчины входят только для подписания документов и сдачи спермы;
— дезинфекция проводится после каждого пациента.
При обнаружении COVID-19 у пациентки перед пункцией фолликулов пункция отменяется. Если принимается решение о продолжении лечения, то пациентку ведут по протоколу пациентов с гепатитом В/С; все манипуляции выполняются в конце рабочего дня; персонал работает в масках и перчатках; не производится перенос эмбрионов; инкубация проводится в Bench-top или Time-lapse инкубаторах. Выполняется дезинфекция после инкубации; витрификация клеток в закрытой автоматизированной системе; используется отдельный сосуд Дьюара, однако это не обязательно, так как закрытая система не увеличивает риска контаминации.
При обнаружении COVID-19 у пациента перед сдачей спермы в день проведения трансвагинальной пункции фолликулов наши действия: замораживаем сперму, ооциты, откладываем цикл или проводим оплодотворение, замораживаем эмбрионы.
Главное — избежать риска заболевания для пациентки и персонала. Лечение отменяется. Если принимается решение о продолжении лечения, то ведем по протоколу пациентов с гепатитом В/С; выполняем градиентное центрифугирование с последующей промывкой; медленное замораживание в герметичных соломинках; используем отдельный сосуд Дьюара, но личное мнение — это не обязательно (закрытая система не увеличивает риска контаминации).
Нет необходимости хранить сперму/ооциты/эмбрионы пациентов с COVID-19 в отдельном сосуде Дьюара, риск контаминации крайне невелик. Целесообразно использование Bench-top или Time-lapse инкубаторов.
Украинский опыт
Рассказывает Валерий Дмитриевич Зукин, д.м.н., генеральный директор клиники репродуктивной медицины «Надия», Киев, Украина
На Украине карантин введен с 11.03.20, количество случаев COVID-19 сравнительно невелико: инфицированных — около 12 000, смертей — 288, активных подтвержденных случаев — около 11 000.
Аргументы в пользу возрождения работы клиник ЭКО следующие:
— длительная отмена циклов ЭКО может отрицательно сказаться на демографической ситуации;
— лечение бесплодия является приоритетным;
— для «возрастных» пациентов риск заболеть коронавирусом значительно меньше, чем риск остаться без детей;
— до сих пор не получены доказательства возможности передачи коронавируса с гаметами и эмбрионами;
— нет информации о тяжелых осложнениях при коронавирусе во время беременности.
Возобновление работы планируется проводить согласно рекомендациям ESHRE.
Итальянский опыт
Рассказывает Лаура Риенци, директор лабораторий сети клиник GENERA, Италия
Отработаны программы по введению клиники в карантин, поддержанию работы криохранилища в условиях карантина, выходу клиники из карантина. Выполняем рекомендации ESHRE по работе в условиях COVID-19. Сотрудники работают бригадами по 2 нед, и перед началом двухнедельной смены сотрудникам проводится тестирование на IgM и IgG.
Принципы в отношении пациентов как потенциального источника инфицирования:
— сокращение личного контакта с пациентами там, где это возможно;
— регулярное мытье рук;
— использование средств защиты (масок, перчаток) все время, даже во время письма и работы на компьютере;
— дезинфекционные процедуры в кабинетах, комнатах для сбора спермы и других помещениях между приемами пациентов;
— увеличение кратности воздухообмена в кабинетах, в которых находятся пациенты (как минимум двукратный воздухообмен в час);
— увеличение времени между процедурами для обеспечения достаточного обновления воздуха;
— регулирование потока пациентов (индивидуальное ожидание пациентов до проведения процедур);
— проведение скрининга пациентов и персонала на COVID-19.
Принципы в отношении персонала, который может быть источником инфекции
— повышение осведомленности персонала в целях сокращения рисков инфицирования;
— не рекомендуется излишне часто прикасаться к лицу и поверхностям;
— стерилизация рабочих станций, включая окуляры микроскопов, до и после каждого использования;
— стерилизация внешних поверхностей криотанков после каждого использования;
— дезинфекция рабочих мест как между приемами пациентов, так и между сменами сотрудников;
— дезинфекция воздуха в помещении, проветривание помещения;
— ограничение количества процедур: пункций, сбора спермы или переноса эмбрионов; максимум — один пациент в час.
Технологии, связанные с автоматизацией, могут помочь оптимизировать лабораторную работу: электронная система идентификации; Time-lapse культивирование (позволяющее проводить дистанционную оценку эмбриона); одношаговые среды; автоматизированная витрификация, автоматизированный контроль криохранилища; автоматизированные системы мониторинга оборудования и сигнализации.
Мы должны принять как должное, что все биологические образцы потенциально инфекционно опасны. Все процедуры экстракорпорального оплодотворения (ИКСИ, денудация яйцеклеток, витрификация и перенос эмбрионов) должны быть модифицированы таким образом, чтобы включать многократные смены чашек / промывки клеток новыми средами для достижения разведения любого потенциального инфекционного агента и, следовательно, ограничения риска присутствия вируса в культуральной среде.
Методы снижения риска инфицирования при работе с биологическим материалом как с потенциальным источником контаминации:
— дополнительные мероприятия при обработке спермы (очистка поверхности контейнера);
— криоконсервация спермы в закрытых системах;
— изменение количества расходных материалов на одного пациента (например, увеличение использования пипеток);
— индивидуальное культивирование зигот после ИКСИ;
— запрет на прикосновение к криосоломине без перчаток во время каждой фазы криоконсервации (маркировка, загрузка, хранение);
— использование стерильного азота во время разморозки.
Испанский опыт
Рассказывает Наталия Базиль, старший эмбриолог клиники IVI, Мадрид, Испания
Современные данные не свидетельствуют о повышенном риске тяжелых заболеваний на фоне COVID-19 среди беременных женщин, как это наблюдалось при гриппе. Обострения респираторных заболеваний, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде, скорее всего, связаны с патофизиологическими изменениями (например, с увеличением объема циркулирующей крови), происходящими в этот период.
Клиника начала работу по программе онкофертильности, социальной криоконсервации, обслуживаются пациентки старшего возраста, а также пациентки 2-й, 3-й, 4-й групп POSEIDON.
Алгоритм работы сотрудников:
— учитываются результаты тестирования на COVID-19;
— при необходимости выполнения МРТ проводится тестирование на IgM и IgG персонала, приступающего к работе (при подозрении на заражение инфекцией COVID-19), и пациентов;
— если у сотрудника положительный результат на IgM, сотрудник уходит домой «на больничный лист»;
— если положительный результат на IgG, сотрудник остается на работе и должен следовать мерам защиты, как и любой другой (есть риск отсутствия иммунитета);
— если отрицательный результат на IgM и IgG, сотрудник остается на работе и должен следовать принятым для всех мерам защиты;
— персонал не будет повторно тестироваться каждую неделю.
Алгоритм для пациентов:
— пациенты классифицируются на две группы: иммунизированные и еще не зараженные;
— до первого визита пациентки в клинику подход следующий: если есть симптомы вирусной инфекции — не посещать клинику;
— при плановом визите быть пунктуальной, приходить без сопровождения, в маске;
— оплата только через Интернет;
— пройти инструктаж по приезде в клинику.
Перед началом стимуляции:
— заполнение сортировочного опросника;
— серологическое обследование на наличие IgM, IgG во время 1-го визита или перед началом стимуляции;
— если результат теста на IgG положительный, продолжают лечение;
— если результат теста на IgM положительный, отправляют домой на 15 дней, после этого возвращение в клинику;
— если не появляются клинические симптомы, нет необходимости в повторном тестировании;
— если результаты теста на IgM, IgG отрицательные, пациент может начать лечение после подписания информированного согласия.
Во время стимуляции:
— ПЦР на COVID-19 сдают на 5—8-й день стимуляции: если результат отрицательный, продолжают лечение; если результат положительный, лечение отменяют; если результат отрицательный, но появились клинические симптомы, лечение отменяют; перед переносом не повторяют ПЦР;
— донация ооцитов и криопротоколы — ПЦР перед переносом: если результат отрицательный, продолжают лечение; если результат положительный, лечение отменяют; если результат отрицательный, но появились клинические симптомы, лечение отменяют.
В организации работы лаборатории изменений крайне мало, поскольку надлежащая практика в лаборатории проводится обязательно.
Основные принципы работы в лаборатории:
— находиться в лаборатории только в случае необходимости;
— ношение хирургической маски для лица и перчаток постоянно;
— маски FFP2/N95 (только для аэрозолей) постоянно;
— обратить внимание на правильную работу системы вентиляции;
в течение дня дезинфекция оборудования мыльным раствором после каждого использования, в конце дня — дезинфекция растворами на основе аммония, этанола 70%, перекиси водорода (H2O2) или хлорита натрия (NaCLO2).
Основные принципы работы в операционных:
— маска + хирургическая маска поверх все время;
— перчатки и одноразовые халаты меняются после каждой процедуры;
— количество людей ограничено до 3 человек;
— эмбриолог не входит в операционную;
— прием пациентов каждые 45 мин;
— уборка после каждой процедуры.
Есть ли смысл культивирования эмбрионов в отдельном инкубаторе в случае обнаружения COVID-19 у пациентов?
Ответ неоднозначный: нет — основываясь на научных доказательствах; да — исходя из практической осторожности.
Рецепторы ACE2 определяются в яичниках, нет доказательств, что есть на мембране яйцеклеток; ACE2 экспрессируется только на клетках Лейдига, никаких признаков в сперме нет; АСЕ2 экспрессируется в эпителии эндометрия; наличие рецептора ACE2 не означает наличия вируса; не следует забывать об эффекте разбавления; SARS-CoV-2 — это респираторный вирус.
Есть ли смысл хранить сперму/ооциты/эмбрионы пациентов COVID-19 в отдельном сосуде Дьюара (инфекция не является гемоконтактной)?
Ответ неоднозначный: нет — основываясь на научных доказательствах; да — исходя из практической осторожности.
Ранее проведенные исследования не выявили вирусных последовательностей (кросс-контаминация) после культивирования и витрификации ооцитов и эмбрионов серопозитивных пациентов при различных типах вируса, таких как ВИЧ, гепатит С и гепатит В. Осторожность — неотъемлемая специфика работы в лаборатории, но с учетом скудной доказательной базы нет необходимости существенно изменять эмбриологический этап.
Французский опыт
Рассказывает Франсуа Оливьенн, руководитель отделения ВРТ клиники Ambroise Paré, Pierre Cherest and Hartmann, Париж, Франция
15 марта 2020 г. Национальным агентством здравоохранения анонсирован запрет на проведение любых видов вмешательства ВРТ. На данный момент никаких протоколов не проводится. Во Франции ожидают выхода национального руководства по ВРТ в условиях пандемии, возможно, что это руководство будет базироваться на рекомендациях ESHRE. Ключевым моментом также будет выход региональных приказов, которые могут отличаться от национального руководства и по-иному регламентировать работу ВРТ клиник.
Мы прогнозируем ограничения на лечение пациенток с факторами риска (ожирение, диабет, тромбозы в анамнезе и т.д.). Возможно, будет регламентировано оказание помощи пациентам ургентных групп (возраст, неблагоприятный прогноз). Ожидаемо должен регулироваться поток пациенток, особенно в многопрофильных клиниках (дистанция между пациентами, количество пациентов в холлах).
Мы не исключаем вторую волну пандемии, соответственно, должны быть продуманы информированные согласия, касающиеся немедленной отмены протоколов в случае форс-мажора. Важным фактором также являются опасения анестезиологов, которые не готовы делать анестезию пациенткам с COVID-19 (с подозрением на COVID-19) без предварительной оценки уровня С-реактивного белка и лейкоцитарной формулы, а в случае неблагоприятных результатов анализов — рентгенографии грудной клетки. По многим остальным моментам практика и алгоритмы во Франции согласуются с опытом итальянских и испанских коллег.
Опыт Израиля
Рассказывает Павел Ицыксон, заведующий лабораторией ЭКО клиники Асута Ришон, Израиль
После 1,5-месячного перерыва возобновляем выполнение пункций. В первые недели возобновления активности будет введено ограничение пациенток по возрасту: от 39 лет и старше (примерно 50% общего количества циклов). В протокол обработки биологического материала внесено изменение: введен дополнительный этап промывки ооцит-кумулюсного комплекса после пункции. МЗ рекомендовано использовать ламинарные шкафы типа BIOHAZARD CLASS II при работе с фолликулярной жидкостью и нативной спермой и центрифуги типа BIOHAZARD при обработке спермы.
При обнаружении COVID-19 у пациентки перед пункцией фолликулов пункция отменяется. Если отмена пункции опасна для здоровья пациентки, пункция будет проведена в конце дня (со всеми вытекающими для операционной последствиями) или в выделенной операционной; не производится перенос эмбрионов. При обнаружении COVID-19 у супруга сперма пациента не принимается (пациент вообще не допускается в клинику).
Нет смысла хранить сперму/ооциты/эмбрионы пациентов COVID-19 в отдельном сосуде Дьюара. Нет смысла культивировать эмбрионы в отдельном инкубаторе в случае обнаружения COVID-19 у пациентов.
Дополнительные меры защиты персонала лаборатории ВРТ:
— соблюдать по возможности дистанцию между эмбриологами во время работы;
— исключить присутствие в лаборатории врачей, медсестер, супервайзеров и администраторов;
— разделить коллектив на бригады с постоянным составом;
— исключить пересечение бригад во время пересмены;
— исключить пересечение эмбриологов с остальным коллективом клиники (медсестрами, врачами, администраторами) во время обеденных перерывов;
— поверхности общего пользования (клавиатуры, джойстики, объективы микроскопов, пипеторы и т.п.) обрабатывать влажными дезинфицирующими салфетками после каждой смены пользователя.
Российский опыт
Рассказывает Шурыгина Оксана Викторовна, д.м.н., председатель Секции клинической эмбриологии Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), заведующая эмбриологической лабораторией клинического госпиталя «ИДК» «Мать и Дитя», Самара, Россия
С конца марта в регионах вводят запреты на оказание плановой амбулаторной помощи, за исключением неотложных состояний; Указами Президента РФ от 25 марта и 2 апреля 2020 г. период с 30.03.20 до 11.05.20 объявлен нерабочими днями. Введен режим самоизоляции. Заключение РАРЧ от 02.04.20:
— в полном объеме проводить в центрах ВРТ противоэпидемические мероприятия;
— отказаться от первичного амбулаторного приема;
— отказаться от начала новых циклов ВРТ и ИИ;
— все полученные эмбрионы криоконсервировать и хранить;
— перенос размороженных эмбрионов проводить по окончании введенных ограничительных мер.
На данный момент приостановлены новые циклы ВРТ; завершены текущие циклы стимуляции с последующим freeze all; осуществляется онлайн-консультирование пациентов в установленных системах дистанционной медицины, а также посредством мессенджеров и социальных сетей.
Данные по COVID-19 в России динамически отражаются в СМИ: на 3 мая отмечен рост контаминации коронавирусом: общее количество случаев COVID-19 — 134 687 человек, прирост за сутки — 10 633 человека; 1280 случаев смерти с диагнозом COVID-19; сделано около 4,2 млн тестов.
Если оценить динамику прироста общего количества случаев заражения и смертности в России, то мы видим, что активность инфекции еще далека от плато. Возможным объяснением этому может быть как обширная территория страны, так и высокая плотность населения в европейской части РФ.
Ориентируясь на прогностические модели развития инфекции (по материалам Университета Дж. Хопкинса), можно отметить хороший потенциал в РФ по достижению плато и последующему спаду в ближайшие месяцы благодаря, в частности, своевременным противоэпидемическим мерам.
Если говорить о специфике работы лаборатории ВРТ, то, безусловно, необходимо организовать работу в эмбриоблоке бригадами, обязательно сфокусировать внимание на системе вентиляции, так как это приобретает наиважнейшее значение для безопасности персонала и клиники в целом. Все процедуры персонал должен выполнять с использованием головных уборов, масок и перчаток; все процедуры должны проводиться в ламинарах второго класса; текущая и завершающая дезинфекция проводится в обычном режиме; утилизация биологического материала осуществляется в закрытых контейнерах, предотвращающих его распространение по поверхности.
При обнаружении COVID-19 у пациентки перед пункцией фолликулов эмбриологический этап проводится по аналогии работы с любым другим биологическим материалом, то есть принимается во внимание потенциальный риск перекрестной контаминации; применяется стратегия freeze all. Проводится обработка образца спермы в градиентах с последующей отмывкой. На сегодняшний момент нет убедительных данных о рецепторах к COVID-19 на мембранах гамет и эмбрионов; ИКСИ проводится строго при наличии клинических показаний (например, мужской фактор); применяется стратегия freeze all. COVID-19 не является гемоконтактной инфекцией; нет никаких свидетельств о персистенции и репликации в жидком азоте, но для снижения риска рекомендуется раздельное хранение гамет и эмбрионов у пациентов с положительными результатами тестов на COVID-19.
Культивирование эмбрионов в отдельном инкубаторе не имеет смысла, но мы рекомендуем использовать Bench-top инкубаторы или Time-lapse инкубаторы для культивирования эмбрионов.
Опыт США
Рассказывает Зев Розенвакс, директор Центра репродуктивной медицины, США
Краткий обзор ситуации с COVID-19 в США: около 1 200 000 случаев инфицирования; 300 000 случаев в одном Нью-Йорке; приблизительно 70 000 случаев смерти. Выполнение всех протоколов ВРТ приостановлено, за редким исключением для пациенток по профилю онкофертильности. Предприняты серьезные изменения в работе клиники: реорганизованы холлы, чтобы значительно сократить количество ожидающих приема пациентов; усилена безопасность персонала, подготовлены все возможные средства защиты; пришли к решению о тестировании всех пациентов методом ПЦР до протокола стимуляции и за 1 день до пункции (необходимо делать тест не за 1 день, а за 2 дня у пациенток с прогнозом гиперответа, так как риски развития синдрома гиперстимуляции яичников значительны даже при замене триггера). К сожалению, существует дефицит реагентов для серодиагностики, однако, вероятно, в ближайшее время появится возможность проведения тестирования согласно рекомендациям ESHRE.
Рассказывает Никица Занинович, директор лаборатории ЭКО клиники Cornell, Нью-Йорк, США
Выполнение протоколов ВРТ приостановлено, за редким исключением для пациенток по программе онкофертильности. На данный момент продумана и организована работа медицинскими бригадами (2 бригады, которые не пересекаются), выработан алгоритм минимального контактирования с пациентами (основной контакт приходится на операционную). Ко всем пациенткам, посещавшим клинику с начала 2020 г. (включая тех, которые обращались в клинику по поводу криоконсервации тканей и клеток), решено относиться как к потенциально инфицированным COVID-19.
Значительно усилен фокус на многократную отмывку гамет (если раньше промывание делали 5—7 раз, то сейчас частота этой процедуры удвоена). В связи с тем, что в 100% случаев используются Time-lapse и хранение в парах азота, особые хранилища и инкубаторы для материала COVID-19+ не предусмотрены. Планируется начало приемов и биопсии трофоэктодермы (манипуляции, которые не требуют присутствия пациентов в клинике).
Информация и выводы спустя полгода после данных встреч
В тех странах, где казалось, что ситуация быстро взята под контроль и не была столь пугающей (Израиль, Казахстан, Австралия, Бразилия и другие), после отмены карантинных мер произошли очень серьезные вспышки, потребовавшие закрытия этих стран и возвращения к карантину. Центры ВРТ, насколько нам известно, при этом не закрываются, поскольку вопрос деторождения не может быть отложен на неопределенно долгий срок.
Мы должны признать, что еще очень мало знаем об этой эпидемии, перспективах вакцинации и даже о целесообразности и преимуществах того или иного вида тестирования. Одно понятно: надо быть чрезвычайно осторожными и не ослаблять противоэпидемические мероприятия. Очень важно объединить усилия по сбору информации о разных аспектах течения этой инфекции, особенно у беременных и потомства.
Главный опыт, который мы приобрели, — это понимание возможности любых эпидемий в любое время и необходимость постоянной к ним готовности. Конечно, каждая инфекция имеет свои особенности и будут разрабатываться соответствующие клинические рекомендации, но общие принципы поведения при эпидемиях, которые формируются суммой опыта разных специалистов из разных стран, необычайно важны.
Благодарность компании Merck, А.В. Ершовой в частности, в организации онлайн-встреч и подготовке материалов к публикации.