Введение

Донорство ооцитов с позиции медицинских работников

Историческим катализатором развития репродуктивных технологий послужило рождение в 1978 г. с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) первого ребенка — Луизы Браун [1]. А в 1984 г. впервые стало возможным проведение ЭКО с использованием донорских яйцеклеток [2]. Понятие донорской яйцеклетки включает в себя использование донорской гаметы в программах экстракорпорального оплодотворения от здоровой молодой женщины для пациентки, у которой нельзя получить генетический материал по разным причинам.

В настоящее время отмечается прогрессивный рост числа программ ЭКО с применением донорских половых гамет не только в мире, но и в Казахстане. Этому способствуют реалии современного мира. Основное внимание молодых женщин уделяется карьерному росту, обучению в вузах и постдипломному образованию, что приводит к поздним бракам и отложенному материнству. Увеличилось количество обращений в клиники вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) женщин старше 38 лет, как в браке, так и одиноких [3, 4].

Стремительное развитие технологий и медицины в целом позволяет решить множество вопросов для пациенток с бесплодием, связанным с невозможностью использования собственного генетического материала. Тем временем отмечается рост частоты бесплодия у женщин, которое по различным показаниям требует применения донорских ооцитов. К таким показаниям относятся состояния после проведения лучевой и химиотерапии; состояния после хирургических вмешательств на гонадах (резекций, овариоэктомий); отсутствие ооцитов вследствие естественной менопаузы или раннее, преждевременное истощение яичников (в возрасте до 40 лет); синдром резистентных яичников, который может быть вызван генетически обусловленными причинами; врожденные аномалии развития половых органов, отсутствие яичников; хромосомные аномалии; неполноценность яйцеклеток с наследственными заболеваниями; экстрагенитальная патология у женщины, при которой невозможно проведение контролируемой овариальной стимуляции; близкородственные браки; неоднократные попытки лечения метом ЭКО (эмбрионы низкого качества, отсутствие развивающихся эмбрионов, остановка в развитии эмбрионов, перенос которых не приводил к наступлению беременности) [5].

В последние десятилетия усиливается тенденция обращений пар нетрадиционной ориентации к использованию донорских ооцитов и спермы во всех странах мира. Возможности современной медицины позволили тысячам бесплодных женщин, одиноких мужчин и гомосексуальных пар стать родителями, до этого у них был единственный путь к родительству — усыновление [6].

Данные Society for Assisted Reproductive Technology (SART) за 2019 г., а также данные Европейского регистра ESHRE за 2018 г. говорят о том, что около 8—8,2% из всех циклов ВРТ проводятся с использованием донорских эмбрионов и ооцитов [7, 8].

Современные репродуктивные технологии и достижения генетики позволяют применять донорские половые клетки в лечении бесплодия, при котором получение собственного генетического материала невозможно или весьма затруднительно, применяются митохондриально-заместительная терапия (MRT), перенос аутосомных митохондрий, инновационные методы активации яйцеклеток, пронуклеарный перенос, замена ядра веретена деления, трансфер бластомеров и многие другие методы [9, 10].

Между тем недоступность подобных процедур связана с тем, что новейшие технологии до настоящего времени остаются на экспериментальном, исследовательском уровне, далеко не все специалисты и клиники ВРТ владеют ими, требуется специальное дорогостоящее оснащение и обучение персонала. В качестве альтернативы используют доступные технологии с применением донорских ооцитов. Между национальным законодательством в области репродуктивных технологий каждой отдельной страны в вопросе донорства половых гамет нет взаимосвязи, одинаковых стандартов и/или правил, и это формирует неоднозначное отношение к репродуктивным технологиям в целом [11].

В Республике Казахстан вспомогательные репродуктивные технологии регулируются Кодексом «О здоровье народа и системе здравоохранения», Кодексом «О браке (супружестве) и семье», а также рядом других нормативных документов. Донорство половых гамет (ооцитов, спермы, эмбрионов) разрешено в Республике Казахстан и с успехом применяется в клиниках экстракорпорального оплодотворения [5, 12, 13].

В то же время важной проблемой остается оценка доступности программ ВРТ с донорскими половыми клетками и необходимость адекватного мониторинга и контроля за их использованием в программах ЭКО.

Цель исследования — определить отношение медицинских работников к проведению программ ВРТ с использованием донорских ооцитов и контролю их использования; изучить состав специалистов, которые проводят программы экстракорпорального оплодотворения с применением донорских ооцитов (область работы, стаж, пол).

Материал и методы

Анализ и сбор данных проведен методом анонимного онлайн-опроса с использованием Google Форм (Приложение). Участники опроса получали доступ к вопросам путем использования гиперссылки на анкету. В анкетировании приняли участие медицинские работники клиник ВРТ, участвующие в процессе проведения программы ЭКО, которым предложено анонимно ответить на ряд вопросов.

Математико-статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью прикладной статистической программы Statistica v. 10. Данные, полученные при исследовании, подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики. Качественные переменные описаны абсолютными (n) и относительными (%) значениями с указанием доверительного интервала (ДИ).

Результаты

В анкетировании приняли участие медицинские работники клиник ВРТ, так или иначе связанные с репродуктивной медициной (n=190). Среди респондентов, ответивших на вопросы нашей анкеты, были: акушеры-гинекологи, репродуктологи, андрологи-урологи, руководители клиник ВРТ, а также эмбриологи. В опросе приняли участие 190 респондентов, среди которых 42% — из Казахстана, 52% — из России, 5% — из Узбекистана и 1% — из Израиля. Основная характеристика респондентов, участвовавших в опросе, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика медицинских специалистов, участвовавших в опросе

Примечания. n — размер выборки для каждой группы. Сумма процентов может не составлять 100% из-за округления и отсутствия данных в отчетах об анализе пола и опыта работы.

По данным анкетирования установлено, что бóльшую часть респондентов (80%) составили женщины. Стаж работы опрашиваемых в сфере ВРТ более 10 лет составил 45,8%, от 5 до 10 лет — 31,6%, что указывает на довольно внушительный опыт работы в данной области. Респонденты со стажем работы до 3 лет составили 22,6%.

Для понимания вовлеченности респондентов в процесс проведения программы ВРТ проведен опрос относительно участия медицинских работников в проведении донорских программ ВРТ. Результаты опроса представлены на рис. 1. Видно, что 77,37% (147 респондентов) принимают непосредственное участие в выполнении программ ЭКО с донорскими ооцитами, что позволяет им более объективно оценивать проблемные вопросы в области ВРТ.

Рис. 1. Результаты опроса респондентов относительно участия в выполнении донорских программ вспомогательных репродуктивных технологий.

При создании единого учетного регистра в стране важно знать отношение медицинских специалистов к донорским программам ВРТ. С этой целью проведен соответствующий опрос, результаты которого представлены на рис. 2. Выяснено, что 2,90% опрошенных респондентов положительно относились к проведению донорских программ ВРТ и только 2% отрицательно воспринимали проведение программы ВРТ с использованием донорского материала.

Рис. 2. Отношение медицинских работников к донорским программам вспомогательных репродуктивных технологий.

Немаловажным фактом при выполнении донорских программ остается ответ на вопрос «Почему донор становится донором?». Мнение опрошенных респондентов, полученное в результате опроса, представлено на рис. 3. В большинстве своем (80,7%) респонденты считали, что донорами становятся из-за финансовой мотивации. И только 6,3% респондентов полагали, что донором движут альтруистические мотивы. Главным фактором при проведении донорских программ ВРТ остается вопрос о данных донора, которые интересуют реципиента. В табл. 2 представлены основные вопросы, которые задают реципиенты донорских ооцитов медицинскому персоналу.

Рис. 3. Результаты опроса респондентов о причинах донорства ооцитов.

Таблица 2. Основные вопросы реципиентов о донорах

Примечание. * — казахский род — термин, обозначающий принадлежность к определенной группе, так называемому роду. Согласно казахским обычаям, каждый казах обязан знать своих предков до 7-го колена, то есть знать генеалогию и родословную своих предшественников; жуз — исторически сложившееся объединение казахских родов.

По данным опроса, 90,5% (172 участника) отметили интерес реципиентов к здоровью доноров ооцитов, 78,4% (149 участников) отметили, что реципиенты обращали внимание на внешние данные доноров, 51,6% (98 участников) указали, что реципиентов интересовало образование доноров ооцитов. Эти данные указывают на то, что реципиенты донорских половых гамет обращают внимание на несколько факторов при выборе донора, в основном на его потенциальное здоровье. Особенностью в запросе от реципиентов в Республике Казахстан является то, что они обращали внимание на род и жуз в 22,6% случаев.

Одним из этических моментов донорской программы ВРТ остается вопрос осведомленности супруга реципиентки об использовании донорской яйцеклетки. Мнение медицинских работников по данному вопросу представлено на рис. 4.

Рис. 4. Результаты ответов респондентов о том, что необходима осведомленность супруга реципиента при использовании донорских ооцитов.

По полученным результатам анкетирования установлено, что 86,3% (164 респондента) считали: супруг реципиента должен знать о том, что в программе применялись донорские яйцеклетки. Остальные участники не могли однозначно ответить на этот вопрос или были против того, чтобы сообщать супругу об имеющейся проблеме.

Одним из главных моментов данного исследования был вопрос о необходимости создания единого учетного регистра в стране. Большинство респондентов указали, что такой регистр необходим. Более детальная информация по данному вопросу представлена на рис. 5. При анализе ответов на указанный вопрос получены следующие результаты: 135 (71%) респондентов считали, что единый регистр донорских гамет необходим, 34 (18%) респондента не могли ответить однозначно на данный вопрос.

Рис. 5. Результаты ответов медицинских работников о необходимости создания единого учетного регистра в стране.

Большое значение при выполнении донорских программ ВРТ имеет введение учета использования донорских половых гамет между клиниками страны. Результаты изучения мнения медицинских работников по данному вопросу представлены на рис. 6. Отмечено, что 79,5% (151 респондент) считали важным ведение учета использования донорских половых гамет. Сомневались в необходимости такого контроля 12,1% (23 респондента).

Рис. 6. Результаты ответов респондентов на вопрос о необходимости учета использования донорских половых гамет между клиниками.

Одна из главных целей создания единого регистра состоит в проведении учета количества рожденных детей от одного донора. Результаты изучения мнения медицинских работников по данному вопросу представлены рис. 7. Показано, что 76% респондентов считали: создание единого регистра донорских половых гамет позволит вести учет количества рожденных детей от одного донора, а 20% опрошенных респондентов сомневались в этом.

Рис. 7. Результаты ответов респондентов о возможности учета количества рожденных детей от одного донора с помощью единого регистра.

Обсуждение

Проведенный опрос позволил оценить отношение медицинских работников к проблеме использования донорских половых гамет.

Практически 50% респондентов — медицинские работники или те, кто так или иначе связан с репродуктивным здоровьем, работают в данной сфере более 10 лет, что позволяет объективно, с точки зрения ведущих специалистов, взглянуть на такое направление, как донорство ооцитов. И тем интереснее мнение коллег по данному вопросу, поскольку они в 78% случаев сами проводят программы ЭКО с донорскими ооцитами, принимают в нем непосредственное участие, ведут личные приемы доноров и реципиентов. В 60% случаев респонденты отнеслись положительно к проведению лечения бесплодия с использованием донорских ооцитов, это, скорее всего, связано с тем, что пациенты передают врачу свои переживания и проблемы (физические, психологические, семейные). Будучи непосредственным исполнителем программ ВРТ с применением донорских половых гамет, медицинский работник понимает всю важность и необходимость оказания услуг и проведения лечения данным методом.

Интерпритация анализа результатов анкетирования позволила установить высокую степень обеспокоенности реципиентов здоровьем доноров. Это наводит на мысль о вероятном недоверии реципиентов донорских половых гамет как к медицинскому персоналу и агенствам, которые предоставляют доноров ооцитов, так и к самим донорам, которые обращаются в клиники и агентства с целью заработка и в своих интересах могут скрывать информацию о своем здоровье или не давать ее в полном обьеме. Внешние данные донора, по мнению респондентов, находятся на втором месте вопросов, которые задаются реципиентами на приемах.

Медицинские работники в большинстве своем уверены, что донорами становятся с целью получить финансовое вознаграждение, и это позволяет задуматься о социальном неблагополучии населения.

Систематический обзор, который проведен в 2019 г. с анализом исходов программ с использованием донорского материала, показал, что генетические связи воспринимаются как важные, особенно в подростковом и зрелом возрасте. Участники донорских программ (реципиенты) заинтересованы в получении дополнительной информации о доноре и потенциальных родственных контактах [14].

Респонденты данного исследования в подавляющем большинстве (86%) считали необходимым и обязательным ставить супруга реципиента в известность о том, что используются донорские ооциты. Выявлены различия в ответе респондентов на важность ведения учета использования донорских половых гамет между клиниками ВРТ, но большинство (79,5%) респондентов считали его необходимым. Так, 76% респондентов уверены, что создание единого электронного регистра необходимо и позволит проводить контроль использования донорских половых гамет.

В таком случае оправданным и необходимым признано создание электронного регистра доноров в одной стране и обеспечение доступа к информации между клиниками, проводящими программы ВРТ с использованием донорского материала.

В 2018 г. Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine предложил не сохранять анонимность и ввести базы учета доноров половых гамет [15]. По рекомендации ESHRE (2021), дети, рожденные по программам ВРТ, должны иметь возможность получать информацию о своих донорах, а также полноценную консультацию и сопровождение со стороны психологов. Необходима доступная информация о медико-генетическом обследовании и здоровье доноров, их расе и национальности [16].

Существует множество взглядов на проблему донации половых клеток: моральное право ребенка, зачатого с использованием донорского материала, репродуктивная свобода, свобода выбора, право на тайну и частную жизнь донора, семейной пары и личности в целом [17]. Юридические права сопряжены с целым рядом практических, медицинских и социальных проблем, которые, в свою очередь, требуют баланса в принятии решений [18].

Право знать о донации является важной составляющей современной культуры. Возможная связь с генетическим родителем, когда донор воспринимается как личность, способствует возникновению доверительных отношений в семье. Право не знать о донации, как правило, влечет за собой психологические и семейные проблемы восприятия, когда рожденный ребенок не хочет знать о доноре. Так определяется репродуктивная справедливость и право на самоопределение семей [18].

Следует учитывать и информировать об этом доноров: в век IT-технологий при наличии информации в базе данных может произойти утечка конфиденциальных сведений, поэтому невозможно гарантировать полную анонимность.

Существует ли опасность близкородственных связей и, как следствие, увеличения генетических заболеваний? Как безопасно (для всех сторон) обеспечить доступ к донорской генетической и медицинской информации? Эти и другие вопросы предстоит решить путем создания полной базы донорских половых гамет.

Создание единого регистра донорских половых гамет на уровне государства позволит с большей вероятностью провести анализ применения донорских половых гамет и обеспечить контроль их использования как в государстве, так и между клиниками.

Заключение

1. Медицинские работники со стажем работы 5—10 лет, непосредственно выполняющие программы экстракорпорального оплодотворения и являющиеся экспертами в области вспомогательных репродуктивных технологий, поддерживают применение программ с использованием донорских половых гамет.

2. Основным мотивом донорства с позиции доноров является финансовая заинтересованность.

3. Вопросы, связанные со здоровьем донора, явились основными у реципиентов при выборе доноров, что позволяет задуматься о вероятном недоверии реципиентов к медицинскому персоналу, агентствам и потенциальным донорам.

4. Готовность к ведению учета использования донорского материала путем создания единого электронного регистра показывает осознание важности данного вопроса и необходимости его решения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чалова Л.Р., Локшин В.Н.

Сбор и обработка материала — Чалова Л.Р., Кинжибаев А.А.

Статистическая обработка — Чалова Л.Р.

Написание текста — Чалова Л.Р.

Редактирование — Чалова Л.Р., Кинжибаев А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение. Вопросы анкеты

1. Ваша страна проживания и работы (напишите...).

2. Ваш пол:

— мужской

— женский

3. Занимаемая должность:

— директор

— заведующий отделением

— врач акушер-гинеколог, репродуктолог

4. Стаж работы в сфере репродуктивной медицины:

— до 3 лет

— 5—10 лет

— более 10 лет

5. Выполняете ли Вы лично программы ВРТ с применением донорских половых гамет?

— да

— нет

6. Как Вы относитесь к программам ВРТ с применением донорских половых гамет?

— положительно

— отрицательно

— сомневаюсь в правильности проведения таких программ

7. Как Вы считаете, почему донор становится донором?

— финансовая заинтересованность

— желание помочь родственникам

— желание помочь другу/подруге

— альтруистические мотивы (желание просто помочь)

— половые амбиции

— другое (напишите...)

8. Основные вопросы, которые задают заказчики о донорах (возможен выбор нескольких ответов):

— здоровье, в том числе генетическое

— группа крови и резус-фактор

— внешние признаки (фенотип)

— образование

— знак зодиака

— откуда родом, где проживает

— был ли ранее этот донор донором

— сколько детей у данного донора

— род, жуз (в Республике Казахстан)

— другое (напишите...)

9. Как Вы считаете, должен ли супруг/супруга знать о том, что используется донорский материал?

— да

— нет

— сомневаюсь

10. Как Вы считаете, нужен ли единый регистр донорских половых гамет в Вашем государстве?

— да

— нет

— не могу ответить однозначно

— другое (напишите...)

11. Считаете ли Вы важным ведение учета использования донорских половых гамет между клиниками?

— да

— нет

— сомневаюсь

12. Как Вы считаете, позволит ли создание единого регистра проводить учет количества рожденных детей от одного донора?

— да

— нет

— сомневаюсь

— другое (напишите...)