Введение

Пролапс органов малого таза (ПТО) у женщин — патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или сочетанно. Заболевание имеет разнообразную этиологию. Согласно данным литературы, 2,9—53% женщин во всем мире отмечают те или иные проявления ПТО. Заболевание зачастую манифестирует еще в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. До 47% больных пролапсом тазовых органов — это женщины трудоспособного возраста. По данным исследования Women’s Health Initiative Study, среди 16 616 женщин перименопаузального возраста частота выявления маточного пролапса составила 14,2%, цистоцеле — 34,3%, ректоцеле — 18,6%. В большинстве случаев пролапс органов малого таза протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространенности в популяции. Наиболее часто в мире используется классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) — количественная система оценки ПТО, которая рекомендована Американским урогинекологическим обществом, Обществом гинекологических хирургов и Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society — ICS). Данная классификация позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости.

Причины развития пролапса различны, но одной из основных является беременность и вагинальные роды, которые приводят к прямому повреждению мышц тазового дна и соединительной ткани. Выпадение тазовых структур может вызывать такие проявления, как ощущение давления в тазу или выпуклости через влагалище, и может быть связано нередко с недержанием мочи.

Недержание мочи, определяемое как жалоба на непроизвольное мочеиспускание, является распространенной проблемой, однако часть женщин не предъявляют никакой симптоматики. Следует отметить, что, согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи: стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, а также при дислокации и ослаблении связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, которые возникают при кашле, чиханье, физических нагрузках и т.д.; ургентное (императивное) недержание мочи — непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора, служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря; смешанное (комбинированное) недержание мочи — сопровождается проявлением и стрессового, и ургентного недержания, широко распространено в Северной Америке и странах Европы, где 34—38% женщин страдают этим заболеванием. Распространенность ургентного недержания мочи, согласно исследованию Women’s Health Initiative Study, составляет до 14%. Распространенность недержания мочи среди женщин в возрасте старше 60 лет составляет 19,3% и увеличивается с возрастом [1].

Лечение может включать как нехирургические методы, так и хирургические вмешательства. Дальнейшая тактика подбирается индивидуально.

Цель обзора — оценить эффективность современных методов коррекции ПТО и недержания мочи у женщин.

Материал и методы

Систематический обзор включает опубликованные исследования с 2016—2022 гг., которые рассматривают лечение ПТО и недержания мочи. Данный систематический обзор проведен согласно чек-листу PRISMA.

Поиск литературы осуществлен в электронной базе данных PubMed, а также в библиотеке КиберЛенинка. Ключевые слова: (pelvic organ prolapse), AND (stress urinary incontinence), AND (surgery). В результате получено 25 статей по данному запросу, из которых 13 включены в систематический обзор с учетом критериев включения и исключения (см. ниже).

Критерии включения: ПТО, недержание мочи.

Критерии исключения: лечение, полученное ранее; беременность.

Два исследователя (К.М., Л.П.) независимо друг от друга провели электронный поиск публикаций. Далее подходящие по названию и абстракту исследования оценены по полному тексту публикаций. Списки литературы в описании исследований, которые подошли для скрининга полного текста, просмотрены для поиска дополнительной литературы. Скрининг полнотекстовых публикаций проведен независимо двумя исследователями для включения публикаций в качественный анализ. После полноценного скрининга авторами исключены дубликаты. Любые разногласия по включению или исключению предварительно отобранных исследований для качественного синтеза или любые другие разногласия в процессе обзора устранены путем консенсуса после совместного обсуждения. Оценка предвзятости включенных исследований проводилась при помощи The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Два исследователя проводили оценку предвзятости независимо друг от друга согласно шкалам, рекомендованным обществом Cochrane. Разногласия в процессе оценки предвзятости устранены путем консенсуса или с привлечением третьего автора. Согласно справочнику Cochrane для написания систематических обзоров, шкала RoB2 использована для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных контролируемых исследованиях (рис. 1—3).

Рис. 1. Блок-схема электронного поиска исследований по PRISMA.

Рис. 2. Шкала для оценки рандомизированных исследований RoB 2.0 (summary plot).

Рис. 3. Шкала для оценки рандомизированных исследований RoB 2.0 (traffic light plot).

D1 — риск предвзятости, возникающий в процессе рандомизации; D2 — риск предвзятости из-за отклонений от предполагаемых вмешательств; D3 — риск предвзятости из-за отсутствия данных результатов; D4 — риск предвзятости в измерении исхода; D5 — риск предвзятости в подборе представленного результата. Светлый кружок — некоторые сомнения, темный кружок — низкий риск предвзятости.

Результаты

После электронного поиска найдено 82 исследования в базе данных PubMed и библиотеке КиберЛенинка, которые подвергнуты независимому скринингу по названиям и абстрактам. После полноценного поиска и исключения дубликатов 26 публикаций вошли в скрининг, из которых 12 были исключены по названию и абстракту. Оценены в полнотекстовом формате для систематического обзора 14 исследований (см. рис. 1). После прочтения полнотекстовых статей 3 из них были исключены, так как не соответствовали критериям включения и исключения. В 11 исследованиях оценивались суммарно 2568 пациентов (таблица).

Краткая характеристика клинических исследований, включенных в качественный синтез

Хирургическое лечение

Двумя наиболее распространенными вмешательствами для коррекции апикального выпадения являются фиксация крестцово-остистых связок (SSLF) и фиксация крестцово-маточных связок (ULS). Послеоперационная боль, а именно боль в ягодичной области и задней части бедра после SSLF, обычно проходит в течение 6 нед у большинства пациенток. Послеоперационная боль также описана у пациенток, перенесших ULS; помимо этих зарегистрированных нежелательных жалоб в анамнезе, имеется мало данных о краткосрочной и долгосрочной боли после операции по поводу выпадения тазовых органов, что ограничивает возможности врачей в полной мере консультировать своих пациенток. Именно поэтому целью исследования M.D. Barber и соавт. являлось описание послеоперационной боли и функциональной активности после операции, а также сравнение этих результатов между пациентками, которые рандомизированы на тех, кто перенес крестцово-маточную гистеропексию (n=188) и сакроспинальную гистеропексию (n=186) для лечения апикального выпадения влагалища и стрессового недержания мочи. Для оценки использовались две шкалы: хирургической боли (SPS) и оценки активности (AAS). Через 2 нед, 4—6 нед после операции участников опрашивали на наличие боли в ногах, бедрах, ягодицах или паху после операции, оценивая степень ее тяжести (легкая, умеренная или тяжелая) и необходимость дальнейшего лечения данного осложнения. По итогам исследования фиксация крестцово-маточных связок приводила к меньшему возникновению боли, чем фиксация крестцово-остистых связок, через 4—6 нед после операции (4,6% против 10,5%, p=0,043), однако без значительной разницы возникновения боли в паху или бедре [2].

В другом большом исследовании I. Meyer и соавт. сравнивали двухлетние хирургические результаты фиксации крестцово-маточных связок (ULS) и фиксации крестцово-остистых связок (SSLF) у женщин с прогрессирующим выпадением органов малого таза (III—IV стадии) и стрессовым недержанием мочи. Хирургические результаты разделены в соответствии со степенью тяжести заболевания. Результаты ULS и SSLF у женщин с прогрессирующим выпадением органов малого таза: из 374 пациенток у 117 (62,7%) из 188 пациенток группы ULS и 113 (60,7%) из 186 пациенток группы SSLF был прогрессирующий пролапс. Эффективность хирургического вмешательства через 2 года не различалась между группами. Тяжесть симптомов пролапса, измеренная по шкале POPDI в баллах, улучшилась через 2 года по сравнению с исходным уровнем в обеих группах, без межгрупповых различий. Тяжесть симптомов мочеиспускания и кишечных симптомов также не различалась между группами. Что касается результатов хирургического лечения женщин с прогрессирующим пролапсом по сравнению с теми, у кого в анамнезе выпадение органов малого таза II стадии, показано следующее: в исследовании у 230 (61,5%) женщин наблюдался прогрессирующий пролапс, а у 144 (38,5%) — пролапс II стадии. Эффект через 2 года был ниже у пациенток с прогрессирующим пролапсом по сравнению с пациентками со II стадией (58,3% и 73,2%; относительный риск (RR) 0,5; 95% доверительный интервал (CI) 0,3—0,9); между группами ULS и SSLF не обнаружено различий в показателях благоприятного исхода прогрессирующего пролапса по сравнению с пациентками со II стадией. Тяжесть симптомов ПТО, измеренная по шкале POPDI, улучшилась как в группах с прогрессирующим ПТО, так и у пациенток со II стадией через 2 года [3].

В исследовании E. Bataller и соавт. (2018) в основную и контрольную группы включены по 58 пациенток, которым проведена лапароскопическая сакрокольпопексия/цервикопексия (LSC-Cx). Анатомический эффект достигнут в 79% случаев при LSC-Cx и в 76% случаев при имплантации передней вагинальной сетки (AVM), статистически значимых различий между группами не было, в то время как лучшие результаты получены после LSC-Cx в точках задней стенки влагалища. Интраоперационные результаты были одинаковыми в двух группах, за исключением времени операции (78,05 мин при LSC-Cx по сравнению с 44,28 мин при AVM). Не было также статистически значимых различий, связанных с возникновением стрессового недержания мочи и диспареунии. Поздние послеоперационные осложнения и повторные вмешательства были одинаковыми в двух группах [4].

A.M. Itkonen Freitas и соавт. оценивали качество жизни и сексуальную активность через 1 год после применения вагинальной ленты без натяжения (TVT) в сравнении с инъекцией полиакриламидного гидрогеля (PAHG); 212 женщин рандомизированы на две группы: TVT — 104 пациентки, PAHG — 108 пациенток. Анализ сравнения недержания мочи, качества жизни, сексуальной активности осуществляли с помощью анкетирования в начале исследования и через 1 год; результаты показали улучшение качества жизни, связанного с недержанием мочи, по сравнению с исходным уровнем в обеих группах. Через 1 год пациентки с применением TVT испытывали меньше расстройств, связанных с симптомами мочеиспускания, по сравнению с пациентками с применением PAHG, также улучшилось качество жизни по данным опросника по сравнению с исходным уровнем в обеих группах по физическому и социальному функционированию (p<0,001). Однако отмечено, что увеличение боли по сравнению с исходным уровнем (p=0,02) обнаружено для TVT, но не для PAHG, значимой разницы между группами не было (p=0,78) [5].

В рандомизированном клиническом исследовании (2018) приняли участие 285 женщин, из которых 244 (86%) завершили расширенное исследование. Через 5 лет предполагаемая частота хирургических неудач (опущение верхушки более чем на одну треть от общей длины влагалища, передней или задней стенки влагалища за пределы девственной плевы или беспокоящие симптомы выпуклости) составила 61,5% у женщин группы фиксации крестцово-маточных связок (ULS) и 70,3% у женщин группы фиксации крестцово-остистых связок (SSLF). Среди женщин, перенесших вагинальную операцию по поводу апикального выпадения влагалища и других органов малого таза, не выявлено существенной разницы между ULS и SSLF в показателях хирургической неудачи и не было существенного положительного влияния предоперационной тренировки мышц. По сравнению с результатами через 2 года частота хирургических неудач увеличилась в течение 5-летнего периода наблюдения, хотя показатели симптомов ПТО не ухудшились [6].

Лечение цистоцеле

В своем исследовании A.A. Ahmed и соавт. решили оценить эффективность и безопасность сопутствующей трансобтураторной ленты (TOT) с передней кольпорафией по сравнению с субвезикальной сеткой (TOM) для стрессового недержания мочи (SUI), ассоциированного с цистоцеле. Пациентки рандомизированы в две группы: 81 — те, кто перенес TOT (1-я группа), 83 — те, кто перенес TOM (2-я группа). Средняя продолжительность наблюдения составила 12 мес, по итогам наблюдения не было существенных различий между группами в отношении показателей успешности лечения SUI и цистоцеле. У пациенток обеих групп были схожие показатели излечения SUI (82,9% и 88,4% соответственно; p=0,369) и частоты успешного лечения цистоцеле (85,4% и 97,7% соответственно; p=0,055). Об осложнениях, таких как повреждения мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, а также об эрозиях сетки не сообщается. Таким образом, авторы отмечают, что оба метода являются эффективными в лечении стрессового недержания мочи, ассоциированного с цистоцеле [7].

В исследовании 2016 г. сравнивалось восстановление органов малого таза с использованием и без использования среднеуретрального слинга (MUS), авторы обследовали 231 женщину, из которых 91 рандомизирована следующим образом: 43 прооперированы с MUS и 47 без MUS. Большее число женщин в группе MUS сообщили об отсутствии недержания мочи (86% по сравнению с 48%; RR 1,79; 95% CI 1,29—2,48). Ни одна женщина группы MUS не получала дополнительного лечения по поводу послеоперационного стрессового недержания мочи; у 6 (13%) женщин контрольной группы был произведен вторичный MUS. Сделан вывод, что добавление MUS к операции в связи с ПТО снизило риск послеоперационного недержания мочи. Из женщин, которые перенесли операцию только по поводу ПТО, 13% нуждались в дополнительном оперативном вмешательстве вследствие недержания мочи [8].

E.C. Trabuco и соавт. сравнивали эффективность и безопасность слинговой уретропексии и срединно-мочеточникового слинга у женщин с недержанием, которым проведена сопутствующая пластика тазового дна с сакрокольпопексией. Женщины случайным образом разделены на тех, кто перенес операцию по Burch (n=56), и тех, кому выполнен среднеуретральный слинг (n=57). Общие и специфические для стресса первичные результаты воздержания определены с помощью анкет и слепого стресс-теста на кашель. За 6 мес не выявлены различия между группами. Тем не менее женщины, которые перенесли среднеуретральный слинг, сообщили о большей удовлетворенности (78% по сравнению с 57%; p=0,04) и об успешной операции по поводу недержания (71% по сравнению с 50%; p=0,04). Не обнаружено разницы в общем впечатлении пациенток об облегчении тяжести или симптомов, частоте осложнений или воздействии сетки [9].

Тренировка мышц тазового дна

Авторы [10] оценивали влияние предоперационной тренировки мышц тазового дна (PFMT) на сокращение мышц тазового дна. В исследование включены 159 женщин, у которых планировалось оперативное вмешательство по поводу ПТО. Участницы рандомизированы на две группы: с ежедневной PFMT до проведения операции (81 человек) и без PFMT до проведения операции (78 человек). Сокращение мышц тазового дна оценивали по результатам пальпации влагалища и оценки по модифицированной оксфордской шкале (MOS; 0—5 баллов), а также трансперинеального ультразвукового исследования, вагинальной манометрии и поверхностной электромиографии. Расстояние ПТО от девственной плевы измерялось при максимальном маневре Вальсальвы. Авторы не обнаружили статистически значимой разницы в показателях сокращения мышц тазового дна в группах и пришли к выводу, что у всех пациенток улучшение показателей сокращения мышц тазового дна и уменьшение симптомов ПТО в течение 6 мес наблюдения является результатом оперативного вмешательства [10].

В другом исследовании, которое проведено в период с января 2008 г. по май 2013 г., авторы оценивали влияние предоперационной тренировки мышц таза на качество жизни и сексуальную функцию после вагинальной операции по поводу ПТО и стрессового недержания мочи. Пациентки (n=374) рандомизированы на группы: женщины основной группы тренировали мышцы малого таза (n=186), женщины контрольной группы не проводили тренировку (n=188). Авторы продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий в группах в течение 24 мес наблюдения, вследствие чего сделан вывод, что предоперационная тренировка, выполняемая в качестве дополнения к операции по поводу ПТО и недержания мочи, не обеспечивает дополнительного улучшения качества жизни или сексуальной функции по сравнению с обычным лечением [11].

Целью исследования, выполненного E. Başer и соавт., было изучение риска возникновения стрессового недержания мочи у женщин, которые получали лечение по поводу ПТО с фиксацией крестцово-остистых связок (SSLF) в дополнение к вагинальной гистерэктомии (VAH) и передне-задней кольпорафии (CAP), в течение 24-месячного периода наблюдения. В исследование включены 150 пациенток, которые рандомизированы на группы: 1-я группа: VAH+CAP — 77 пациенток; 2-я группа: VAH+CAP+SSLF — 73 пациентки. В течение периода наблюдения стрессовое недержание de novo развилось у 7 (9,1%) пациенток 1-й группы и у 6 (8,2%) пациенток 2-й группы (p>0,05). В 1-й группе рецидив ПТО произошел в 5 (6,4%) случаях, во 2-й группе — в 1 (1,3%) случае. Авторы отметили, что у пациенток, перенесших операцию по поводу ПТО с использованием фиксации крестцово-остистых связок, частота de novo недержания не увеличилась [12].

Обсуждение

В нашей работе обсуждается актуальный вопрос, касающийся такой распространенной патологии среди женщин, как ПТО, предпринята попытка проанализировать возможные варианты хирургического вмешательства (табл. 1). В нашем систематическом обзоре представлена актуальная информация за последние годы; отмечено, что профилактическая тренировка органов малого таза не приносит значительных результатов [10], а фиксация крестцово-остистых связок в дополнение к вагинальной гистерэктомии и передне-задней кольпорафии показала отсутствие рецидивов недержания мочи [12], равносильную эффективность показала фиксация крестцово-маточных связок и фиксация крестцово-остистых связок у женщин с прогрессирующим выпадением органов малого таза (III—IV стадии) и стрессовым недержанием мочи [3]. Женщины, которым выполнен среднеуретральный слинг, сообщили о большей удовлетворенности. Не наблюдалось осложнений или неблагоприятного воздействия в результате применения сетки [9]. Систематический обзор демонстрирует эффективность оперативного вмешательства при ПТО и недержании мочи. Тем не менее следует отметить, что присутствует значительная неоднородность между исследованиями, которые не предоставили возможность выполнить метаанализ, в данном систематическом обзоре.

Заключение

В настоящее время с учетом клинического опыта и научно-практических данных формируется точное понимание, что консервативный подход, включающий в себя тренировку мышц малого таза, малоэффективен, ряд исследователей не отметили статистически значимого влияния предоперационной тренировки на сокращение мышц малого таза, однако хирургическое вмешательство показало свою эффективность у женщин с пролапсом органов малого таза и недержанием мочи. Следует отметить, что хирургическое лечение показано тем женщинам, у которых значительно ухудшилось качество жизни. Существуют различные хирургические подходы к лечению как пролапса органов малого таза, так и недержания мочи, поэтому при выборе типа оперативного вмешательства обращают внимание на локализацию и тяжесть состояния, характер симптомов, предпочтения пациента и, конечно, мнение хирурга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Сибирская Е.В.

Сбор и обработка материала — Мурватова К.К.

Написание текста — Пивазян Л.Г., Мурватова К.К.

Редактирование — Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Пивазян Л.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.