Несмотря на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на Украине за последние 3 года, ее уровень остается одним из самых высоких в мире. Причинами сложившейся ситуации, по оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), являются недостаточное финансирование отрасли, отсутствие мотивации у населения быть здоровыми и у врачей повышать качество медицинской помощи, ее профилактическую направленность [1, 2].

Одним из важных факторов, влияющих на показатели смертности от ССЗ, является достоверная кодировка свидетельств о смерти [3-11]. При сравнении показателей смертности населения от заболеваний органов крово­обращения Украины с показателями в странах СНГ и Европы, обращает на себя внимание несоответствие общего показателя смертности от ССЗ и ее структуры общеевропейским тенденциям [12].

Цель исследования - изучение основных ошибок при заполнении медицинских свидетельств о причинах смерти населения от ССЗ в центрах первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) на региональном уровне и их влияния на показатели смертности.

Материалами для настоящего исследования послужили статистические данные о смертности от ССЗ, свидетельства о смерти, амбулаторные карты, истории болезни. В ходе исследования использовали следующие методы: статистический, аналитический и метод экспертных оценок. Для более детального анализа качества кодирования причин смерти было проведено выборочное исследование. Объем выборки составлял 560 свидетельств о смерти умерших от заболеваний органов кровообращения.

Материалом для изучения ошибок при заполнении медицинских свидетельств о причинах смерти населения от заболеваний органов кровообращения стали 560 свидетельств о смерти. Из них 148 (25%) свидетельств было выписано после патологоанатомического исследования, 22 (3,7%) - по результатам судебно-медицинской экспертизы. Основные ошибки, выявленные при выдаче медицинского свидетельства о смерти, можно разделить на три группы: заполнение, кодирование и выбор основной причины смерти. Ошибок при заполнении и кодировании справок о смерти, выписанных после патологоанатомического вскрытия, не выявлено.

В 22 свидетельствах о смерти, выписанных после судебно-медицинского исследования, основная причина смерти определена как «острая коронарная недостаточность».

При анализе свидетельств о смерти, которые выписывались врачами ЦПМСД (n=390), выявлены следующие ошибки: в 42 (12,5%) случаях свидетельства о смерти выписаны умершим в возрасте 80-90 лет с кодом основной причины смерти R54 (старость), в строке «б» - код 125.8 (хроническая ишемическая болезнь сердца), в строке «в» - код 150.9 (хроническая сердечная недостаточность).

При кодировании свидетельств о смерти, где ее основной причиной указана сердечная недостаточность (код 150.9), в строках «б» и «в» записаны две самостоятельные нозологии: хроническая ишемическая болезнь сердца (код 125.8), атеросклеротический кардиосклероз (125.1) или гипертоническая болезнь I10.Х (39 случаев, или 10%). В 3 (0,6%) случаях при выписке свидетельств о смерти основной ее причиной обозначили сердечную недостаточность (код 150.9), а в строчках «б» и «в» - гипертоническую болезнь и хронический гломерулонефрит.

За 2012 г. в Запорожской области умерли от ССЗ 16 804 человека (или 939,5 на 100 тыс. населения, по Украине - 961,1), в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС) 10 817 (604,8 на 100 тыс. населения, по Украине - 654,9), от инфаркта миокарда - 754 человека (41,0 на 100 тыс. населения, по Украине - 26,9); от цереброваскулярных заболеваний - 4158 человек (232,5 на 100 тыс. населения, по Украине - 204,9), в том числе от инсультов всех форм - 2256 (126,1 на 100 тыс. населения, по Украине - 91,7). Смертность от артериальной гипертензии (АГ) в области составила 1,3 на 100 тыс. населения (на Украине - 1,7, в России - 20,1, в Германии - 39,5, в Польше - 16,4). Из всех умерших от ССЗ только 14,5% умерли в стационаре. Объем патологоанатомических и судебно-медицинских исследований составил 38% в 2012 г.

Основные ошибки, выявленные при выдаче медицинского свидетельства о смерти, можно разделить на три группы: заполнение, кодирование и выбор первоначальной причины смерти. Кодирование и выбор первоначальной причины смерти во всем мире проводится на основании Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), одного из важнейших разделов медицинской статистики, обеспечивающего перевод диагнозов болезней на международный язык кодов, понятный врачам других стран. При этом важно, что приняты единые правила формулирования клинического диагноза, его написания и кодирования.

Анализ основных показателей смертности на Украине и их сравнение с таковым в странах СНГ и странах Европы показал определенные особенности.

Во-первых, при достаточно высоких показателях смертности от ССЗ мы имеем очень низкие показатели смертности от острого инфаркта миокарда. В целом по Украине этот показатель за 2012 г. составил 26,9 на 100 тыс. населения. В России - 46,2, в Германии - 67,9, в Финляндии - 82,6. По Запорожской области этот показатель достиг 41,0 на 100 тыс. населения.

В то же время по данным судебно-медицинских исследований за этот период умерли от острой коронарной недостаточности (код I24) 1725 человек, в то время как от острого инфаркта миокарда - всего 754 (код I21). В ряде сельских районов области на протяжении 2012 г. не зарегистрировано ни одного случая острого инфаркта миокарда. Соотношение острой коронарной недостаточности с острыми инфарктами миокарда составило 1725 : 754 или 1,0 : 0,4, что может говорить о недостоверности данных о смертности от острого инфаркта миокарда или завышении удельного веса ИБС.

Состояния из класса XVIII («симптомы, признаки и отклонения от нормы») в качестве первоначальной причины смерти следует выбирать как можно реже. На Украине статистика симптомов преимущественно формируется за счет состояния «старость» (R54) и «неуточненных причин» смерти (R99).

По данным Главного управления статистики в Запорожской области, количество умерших по этому классу за 2012 г. составило 568, или 2,4 на 100 тыс. населения. По данным Росстата доля «старости» (R54) в 2011 г. в России составила 56,4, в ЕС за 2010 г. - 21,1, в США - 12,4. По результатам кодирования причин смерти по этому коду на региональном уровне можно предполагать о занижении этого показателя и увеличении показателя смертности от ССЗ. В большинстве случаев причина смерти «симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» ставится формально без проведения необходимых исследований. Так, в свидетельствах о смерти в графу «а» выставлялся диагноз сенильная дегенерация головного мозга (код R54), в графу «б» - хроническая ИБС (код I25.1), в графу «в» - сердечная недостаточность.

Согласно инструкции по заполнению и выдаче врачебного свидетельства о смерти (форма N106/о), утвержденной приказом МЗ Украины №545 от 08.08.06, код R54 (старость) можно использовать, если умерший старше 80 лет, нет нозологических единиц из группы острой ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения, нет застойной сердечной недостаточности. При этом в медицинском свидетельстве о смерти указывают только это состояние (старость) [5-7].

Анализируя ошибки кодирования свидетельств о смерти больных гипертонической болезнью, необходимо отметить, что в 3 (0,6%) случаях основной причиной смерти значилась сердечная недостаточность (код 150.9), в строках «б» и «в» были внесены гипертоническая болезнь и хронический гломерулонефрит. Необходимо было кодировать как основную причину смерти гипертоническую болезнь с поражением сердца или почек с сердечной и почечной недостаточностью (код I13.2).

Смертность населения в Запорожской области от АГ за 2012 г. составляет 1,3 на 100 тыс. населения. Сравнивая аналогичные показатели на Украине и в других странах Европы, необходимо отметить их значительные отличия. Одной из причин может быть недостоверная регистрация смертности от АГ. К примеру, ряд врачей считают, что АГ не может быть первоначальной (основной) причиной смерти, подразумевая невозможность наступления смерти исключительно от АГ (механизм смерти). Известно, что наиболее частой причиной смерти больных АГ являются ее осложнения: цереброваскулярные заболевания и ИБС. Однако часть больных АГ умирают от декомпенсированной сердечной недостаточности на фоне «гипертонического сердца» или выраженной хронической почечной недостаточности на фоне характерного для АГ артериосклеротического нефросклероза. Для этих состояний существуют коды I11.0, I12.0, I13.0, I13.1, I13.2 («Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и/или почек с застойной сердечной недостаточностью и/или почечной недостаточностью») в разных вариантах [4-6].

Одной из причин несоответствия статистических данных по смертности населения от ССЗ является то, что из всех погибших только 14,5% умерли в стационаре. Объем патологоанатомических и судебно-медицинских исследований составил в 2012 г. всего 38%. Во всех остальных случаях свидетельство о смерти выписывалось врачами общей практики по месту жительства.

В ходе экспертной оценки выписки свидетельств о смерти выявлен ряд организационных недостатков. Так, основные дефекты при выписке свидетельств о смерти регистрируются в выходные, праздничные дни, когда дежурят врачи других специальностей (педиатры, окулисты и др.).

В большинстве ЦПМСП отсутствует официальное издание классификатора на украинском языке, поэтому многие врачи не ознакомлены с пособием и полным алфавитным указателем.

В течение 2012 г. Центром медицинской статистики не проведено ни одного аудита статистических показателей смертности от ССЗ, а также не проводится методическое сопровождение медицинского персонала, ответственного за выписку свидетельств о смерти.

1. Считать одним из управляемых факторов влияния на показатели смертности от ССЗ и их структуры фактор правильного кодирования свидетельств о смерти.

2. Учитывая то, что практически в 85% случаев смерти от заболеваний органов кровообращения она произошла на дому, необходимо повысить контроль над диспансерным наблюдением пациентов группы риска, оказанием им медицинской помощи врачами общей практики, организацией стационаров на дому, над качеством диагностики и статистической отчетности.

3. Организаторам здравоохранения следует обеспечить экспертизу качества оформления первичной медицинской документации, которая удостоверяет смерть граждан, а также методическое сопровождение пользователей МКБ-10.

4. Вопросы кодировки причин смерти необходимо ввести в программы подготовки и переподготовки врачей всех специальностей.

Конфликт интересов отсутствует.