Впервые исследование глобального бремени болезней (ГББ) начато в 1992 г. по заказу Всемирного банка в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с целью разработки комплекса последовательных оценок болезней и травм, а также расчета индекса нагрузки каждого заболевания или травмы (либо от преждевременной смертности, либо от времени, прожитого с нездоровьем).

В ходе исследования С. Мюррэй (C. Murray) и А. Лопеса (A. Lopez) предложили использовать сравнительный индекс, обобщающий показатель здоровья населения, который состоит из потерянных лет жизни в результате преждевременной смерти и лет, прожитых с инвалидностью (психическим и/или физическим страданием, обусловленным болезнью) — Disability Adjusted Life Year (DALY) [1]. Один DALY предложено рассматривать как один потерянный год «здоровой» жизни, соответственно сумму DALY среди населения (бремя болезней), по мнению авторов методики, можно рассматривать в качестве показателя разрыва между текущим состоянием здоровья и идеальной ситуацией, когда все население живет до глубокой старости без болезней и инвалидности [2]. Результаты первого исследования ГББ были опубликованы в рамках Отчета о мировом развитии (World Development Report) в 1993 г. [3, 4]. В дальнейшем были выполнены повторные исследования С. Мюррея и А. Лопеса [5]. Считалось, что такая оценка позволяет критически оценить имеющуюся информацию, сделав ее сопоставимой для разных стран, в том числе при отсутствии полных данных, составить доклад о глобальном бремени болезней с использованием стандартизированных показателей. За прошедший период использованные в первом исследовании (1993) методика и формулы, предложенные для оценки DALY, вызвали горячие споры: были представлены веские аргументы против весовых коэффициентов и вычетов, в связи с чем использовавшиеся в 1993 г. подходы к расчетам в исследованиях ГББ больше не используются [6—8]. Методика модифицирована, широко представлена и обсуждена в публикациях [6, 7, 9]. Полный отчет «Глобальное бремя болезней» (Global Burden of Disease, Seattle, WA: IHME, 2013) содержит информацию о ГББ в 187 странах за период с 1990 по 2010 г. и включает переоценку бремени болезней за 1990 г. по новой методике для сравнения наблюдаемых тенденций. В данном докладе отмечается, что «… подход исследования глобального бремени болезней является планомерной научной попыткой количественной оценки сравнительной величины потери здоровья, вызываемой заболеваниями, травмами и факторами риска, связанными с возрастом, полом и географическим положением страны для определенных моментов времени».

Согласно новой методике, список заболеваний и травм был расширен до 291, было решено отдельно учитывать данные от 1160 осложнений заболеваний и травм (например, такие как диабетическая ретинопатия и нейропатии, хроническая болезнь почек и ампутация конечности вследствие сахарного диабета).

Показатель потерянных годов потенциальной жизни (ПГПЖ; Potential Years of Life Lost, PYLL) достаточно широко используется для оценки потерь здоровья населения. В отличие от коэффициента смертности ПГПЖ аккумулирует два аспекта потерь: во-первых, число умерших, во-вторых, возраст, в котором наступила смерть, что обеспечивает адекватную оценку значимости потерь, обусловленных причинами не самыми массовыми, но присущими лицам в молодом возрасте. По мнению авторов [10], применение показателя ПГПЖ позволяет провести конвертирование демографических потерь в экономические и финансовые, что особенно актуально при современных подходах к охране здоровья населения России. Однако не все согласны с таким подходом. Так, например, Б.А. Коробицын и соавт. [11] отмечают, что эта методика (как и ряд других сформировавшихся концепций оценки человеческой жизни) не может служить в качестве рабочего инструмента для анализа экономических потерь.

Потерянные годы жизни рассчитываются как сумма произведений абсолютного числа умерших на недожитые годы в каждой возрастной группе [12]. Формула для расчета ПГПЖ (PYLL) выглядит так:

PYLL=∑D i ×a i ,

где Di — абсолютное число умерших в возрастном интервале i; ai — недожитые годы.

Согласно отчету «Глобальное бремя болезней» точкой отсчета для потерянных лет жизни является показатель 86 лет, — это ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) женщин в Японии (такая точка отсчета рекомендована как самая высокая национальная продолжительность жизни, наблюдающаяся в мире на 2010 г.).

Согласно проведенному в 2010 г. международному исследованию, показатель потерянных лет от всех причин в США на 100 тыс. населения составил 11 447, в Австралии — 7722, в Канаде — 8546, Великобритании — 8949, Финляндии — 9050, Японии — 6827, Китае — 14 024, Боливии — 23 695, Ираке — 22 498, Индии — 33 366, Монголии — 34 325, в России — 25 387 [9, 13].

В США и России наибольшие потери по показателю ПГПЖ обусловлены ишемической болезнью сердца (ИБС) — 7164,5 и 11 402 соответственно, раком легкого — 2987 и 1295, острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) — 1945 и 6189, ХОБЛ — 191 и 740, дорожно-транспортными происшествиями — 1873 и 1431 соответственно.

В табл. 1 представлены ранги ведущих причин ПГПЖ в 2010 г. в РФ и других странах мира [14].

В России за последние годы выполнено ряд региональных исследований по оценке ПГПЖ. Однако следует сразу отметить, что авторы использовали разные критерии (точки отсчета) для оценки потерянных лет жизни. Так, например, И.П. Артюховым и соавт. [15] изучена динамика и структура потерь от случаев преждевременной смерти в Красноярском крае в 2000 и 2009 гг. на основании расчета ПГПЖ, но авторы использовали не отдельные заболевания, как в международном исследовании, а классы заболеваний. Согласно полученным результатам, I место занимают внешние причины смерти. На их долю в 2009 г. приходилось 41,7% общих потерь. Удельный вес болезней системы кровообращения (БСК) составил 20%, III место заняли злокачественные новообразования (у мужчин —9,2%, у женщин — 17,3%). И.А. Красильниковым и соавт. [16] проведен анализ ПГПЖ на муниципальном и региональном уровнях (на примере Калининского района Санкт-Петербурга) в возрастных группах от 20 до 70 лет. Авторы выявили, что абсолютные потери ПГПЖ образуют два пика: в возрасте 30—34 года и в 50—59 лет, после чего уровень ПГПЖ резко падает. Пик потерь ПГПЖ в возрастном интервале 30—34 года определяется травмами и отравлениями, в 55—59 лет — сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. В структуре потерь мужского населения Санкт-Петербурга I место занимают БСК (не считая алкогольную кардиомиопатию), доля которых составляет 35,6% среди постоянного населения. На II месте находятся внешние причины (19,7%), III место занимают новообразования (12,5%). На IV месте находятся причины алкогольного генеза (8,3%), на V — инфекционные болезни (6,4%), на VI — болезни органов пищеварения (4,8%), на VII — болезни органов дыхания (4,6%). Среди женщин — БСК и новообразования (соответственно 28,1 и 27,5%), внешние причины смерти (12,4%), инфекционные заболевания и причины алкогольной этиологии (6 и 5,8%), болезни органов пищеварения и дыхательной системы (5,4 и 5,3%).

Согласно результатам исследования О.С. Кобяковой и соавт. [17], суммарные потери ПГПЖ в 2012 г. в Томской области составили 112,3 года на 1000 населения (11,6±8,9). На I месте — БСК (32,6 года на 1000 населения, или 29,0% в общей структуре потерь), на II — травмы и отравления (27,0 года на 1000 населения, или 24,0%), на III — новообразования (18,5 года на 1000 населения, или 16,5%).

По данным К.Н. Калашникова и соавт. [18], в Вологодской области наибольшие потери от преждевременной смертности в 2009 г. обусловлены травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин (класс XIX по МКБ-10) — 39,55 человеко-лет на 1000 жителей; БСК — 28,82 человеко-лет на 1000 жителей; болезнями органов пищеварения — 11,34 человеко-лет на 1000 жителей; новообразованиями — 10,86 человеко-лет на 1000 жителей.

В 2013 г. в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России проведены исследования по сопоставлению показателей ПГПЖ от БСК, а также болезни Альцгеймера в регионах РФ среди мужского и женского населения [19, 20]. На 100 тыс. населения показатель ПГПЖ в результате преждевременной смертности от БСК в целом для РФ составил 9797: среди мужского населения — 13 211,9, среди женского населения — 6854,2 (варьируя в субъектах РФ от 2058 до 10 889 среди женщин и от 3350 до 22 122 среди мужчин) [19]. В 2012 г. общее число потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности от болезни Альцгеймера в РФ составило 3,49 на 100 тыс. населения, при этом почти 70% общих потерь приходится на женщин. Cреди женщин и среди мужчин максимальные потери отмечены в возрастной группе 65—74 года (19,16 на 100 тыс. у мужчин; 16,18 на 100 тыс. у женщин) [20].

При оценке YLD (Years Lived with Disability, ГЖИ, годы жизни, прожитые с инвалидностью) для конкретной причины в течение определенного периода времени число случаев заболевания в этот период умножают на среднюю продолжительность заболевания и весовой коэффициент, который отражает тяжесть болезни по шкале от 0 (абсолютное здоровье) до 1 (смерть) [2]. Следует сразу отметить, что понятие «инвалидность» в данном исследовании существенно отличается от того, что входит в это понятие при проведении медико-социальной экспертизы и определении группы инвалидности в РФ.

Исследователями ГББ была создана специальная программа для оценки YLD в странах мира на основании предварительно разработанной теоретической модели такой оценки. Подробное описание методики представлено в приложении к журналу Lancet (2012) [7].

При разработке модели и оценке весовых коэффициентов авторы использовали:

а) результаты опросов специально обученными интервьюерами репрезентативной выборки взрослых (старше 18 лет) в таких странах, как США, Бангладаш, Перу, Индонезия, Танзания;

б) данные интернет-опросов, в которых принимали участие жители таких стран, как Китай, Индия, Австралия, ЮАР, страны Европы, Северной и Южной Америки, Ближнего Востока, РФ (число респондентов варьировало от 10 до 500 человек).

Вопросы включали оценку 220 заболеваний и состояний, связанных со здоровьем. Именно полученные обобщенные данные легли в основу моделирования результатов той части отчета, которая оценивала потери здоровья, обусловленные «инвалидностью» («нетрудоспособностью», «нездоровьем» при составленном перечне заболеваний). По данным авторов, весовые коэффициенты «инвалидности» при аналогичных заболеваниях значимо не отличались в разных странах, в связи с чем для расчетов оценки лет жизни, прожитых с инвалидностью, использованы методы моделирования без реальной оценки значимости тяжести заболевания для конкретных пациентов в разных странах. Согласно результатам данного опроса, весовой коэффициент сердечной недостаточности средней тяжести составил 0,037, сердечной недостаточности тяжелой степени — 0,197, тяжелой формы стенокардии — 0,167, инфаркта миокарда через 28 дней от момента его развития — 0,056, метастатического рака легких — 0,484, тяжелой формы эпилепсии — 0,687, тяжелой формы алкоголизма — 0,549, последствий ОНМК с тяжелыми функциональными нарушениями — 0,567, ампутации обеих ног — 0,494. Оценка распространенности заболеваний и состояний, используемых для расчета YLD в последнем международном исследовании, также выполнена на основании моделирования.

Согласно полученным результатам, показатель потерь, обусловленных нетрудоспособностью, распространенность и тяжесть утраты здоровья слабо коррелируют между собой (коэффициент корреляции составляет 0,37). В 2010 г. общемировой показатель YLD от всех причин составил 777 млн. Среди женщин стандартизованный показатель YLD на 100 тыс. населения составил 11 755, среди мужчин — 10 819. Неинфекционные заболевания составили 78,6% всех YLD. Основной вклад в общемировой показатель YLD обеспечили психические и поведенческие расстройства (22,2% от всех YLD, или 2564 на 100 тыс. населения; из них депрессии — 917 на 100 тыс. населения; употребление наркотиков — 238 на 100 тыс., психические нарушения, обусловленные употреблением алкоголя — 201 на 100 тыс.), скелетно-мышечные нарушения (21,4% от всех YLD, или 2409 на 100 тыс. населения, из них боль в нижней части спины — 1206 на 100 тыс., боли в шее — 488 на 100 тыс.), сахарный диабет (826 на 100 тыс.), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в сочетании и без сочетания с сердечной недостаточностью (716 на 100 тыс. населения), травмы (6,1% от всех YLD, или 685 на 100 тыс.), заболевания кожи (490 на 100 тыс.), мигрень (325 на 100 тыс. населения) [22].

Показатели YLD значительно варьируют в разных странах, например этот показатель при ИБС. В табл. 2 представлены ранги ведущих причин YLD в некоторых мира [14].

Таким образом, современная методика расчета DALY включает оценку числа потерянных лет жизни (за счет преждевременной смерти) для каждой причины смерти/заболеваемости, а также оценку числа лет, прожитых в условиях той или иной степени утраты здоровья. Индекс DALY рассчитывается на основе двух составляющих:

а) ПГПЖ (РYLL) — количество потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности;

б) YLD — количество лет, прожитых с каким-либо краткосрочным или долгосрочным нарушением здоровья, приведенное с учетом тяжести заболевания [21].

В табл. 3 представлены ранги ведущих причин DALY в 2010 г. в некоторых странах мира [14].

В вышеуказанном международном исследовании по оценке ГББ также проведена оценка 67 факторов риска (ФР) преждевременной смерти и связанное с ФР ГББ. Перечень анализируемых ФР и связанных с ними заболеваний был определен экспертным путем специалистами, участвующими в проведении анализа, на основании существующих результатов исследований по оценке влияния различных факторов на состояние здоровье человека и метаанализов. В число оцениваемых ФР, значимых для ГББ, входили такие общеизвестные, как артериальная гипертензия, табакокурение, низкое потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкоголем, повышенный индекс массы тела (ИМТ), повышенный уровень глюкозы крови и холестерина, низкая физическая активность, высокое потребление соли. В то же время были выделены такие факторы, как загрязнение окружающего воздуха в результате использования твердого топлива, в результате вредных выбросов в атмосферу, низкое потребление продуктов с содержанием цельных зерен, орехов, клетчатки, морепродуктов с высоким содержанием омега-3 жирных кислот, высокое потребление мяса, употребление наркотиков, профессиональный риск травм и болей в спине, недоедание в детском возрасте, неправильное грудное вскармливание, дефицит железа, сексуальное насилие и ряд других, и проведен анализ их влияния (каждого в отдельности). Исследователи указывают, что для анализа были использованы данные, собранные в ходе опросов населения, включая ФР хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), компоненты рациона питания [22].

Согласно отчету в 2010 г., на величину ГББ в мире наибольшее значение оказывали три ведущих ФР: повышенное артериальное давление (7%; 95% ДИ 6,2—7,7 общего показателя DALY), табакокурение, включая пассивное курение (6,3%; 95% ДИ 5,5—7,0) и загрязнение воздуха в жилье при использовании твердого топлива (4,3%; 95% ДИ 3,4—5,3). ФР, обусловленные неправильным питанием и низкой физической активностью обеспечивают 10,0% (95% ДИ 9,2—10,8) от вклада в мировой показатель DALY в 2010 г. В то же время значение различных ФР в значительной степени варьирует в разных странах и регионах мира. В табл. 4 представлена оценка вклада ФР в DALY.

Наибольшее значение в Центральной Европе имеют повышенный уровень АД, курение, избыточный ИМТ, злоупотребление алкоголем и низкое потребление фруктов; в странах Восточной Европы — злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АД, курение, избыточный ИМТ и низкое потребление фруктов; в странах Западной Европы — курение, повышенный уровень АД, курение, избыточный ИМТ, злоупотребление алкоголем. По мнению исследователей, за период с 1990 по 2010 г. в мире существенно изменился вклад различных ФР в развитие заболеваний. Так, во всем мире отмечается возрастание роли ФР ХНИЗ в связи со снижением заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний у детей [23].

Несмотря на огромную работу по модификации методики, ее создатели отмечают наличие многих ограничений. В первую очередь, в странах недостаточно необходимых данных для использования такой методики. Именно поэтому для сравнения бремени разных болезней создатели методики с помощью математического моделирования пытались учесть многие факторы, как известные, так и определяемые экспертным путем (распространенность отдельных болезней и симптомов болезней, возраст на момент смерти, по каждому заболеванию с учетом степени таких факторов, как, например, дискомфорт, боль или функциональные ограничения в выполнении профессиональных обязанностей или бытовых действиях). Исследователи отмечают, что достаточно сложно было оценить степень инвалидности/нетрудоспособности/функциональных ограничений при таких разных заболеваниях и состояниях, как экзема, кариес, чесотка, большая депрессия, рассеянный склероз, туберкулез. Несмотря на представленные в отчете показатели DALY, к ним, вероятно, надо относиться с некоторой осторожностью именно из-за отсутствия многих данных для полноценной оценки, условности критериев степени потери нетрудоспособности, методов, используемых в международном исследовании, для оценки распространенности болезней и отдельных состояний. Есть разногласия и в интерпретации термина «потерянные годы жизни»: отдельными специалистами этот показатель интерпретируется как разница между средней продолжительностью жизни максимально возможной на данном этапе развития общества и возрастом, в котором погиб индивид; а «годы жизни с инвалидностью» — как разница между продолжительностью формальной трудоспособной жизни и возрастом, в котором человек прекратил трудовую деятельность по болезни (из-за травмы) [24, 25].

В результате в отдельных публикациях уже отмечалось, что получаемые оценки, зависящие от сложного статистического моделирования, часто содержали противоречивые данные [22, 26, 27]. Можно ожидать значительные различия при проведении таких исследований разными авторами и последующие проблемы в сопоставлении полученных результатов.

Следует отметить, что как и в ряде других стран мира, в России в настоящее время нет полноценных данных о распространенности заболеваний и состояний, требуемых для расчета показателей YLD. В связи с этим осуществление полноценного и достоверного расчета индекса DALY в России и отдельных регионах на основании метода, описанного в отчете «Глобальное бремя болезней», оказывается затруднительным. Необходимо указать также, что в настоящее время исследователи достаточно вольно трактуют критерий оценки недожитых лет жизни. Согласно отчету «Глобальное бремя болезней», точкой отсчета для потерянных лет жизни по критерию DALY является показатель 86 лет, в то время как согласно критерию Росстата, выбран стандарт 72 года как ожидаемая продолжительность жизни в России на тот же момент [28]. В Методических рекомендациях при описании алгоритма расчета указывается, что нормативный возраст, относительно которого определяется число недожитых популяцией лет, равен 70 годам [10, 16]. Такие расхождения в методических рекомендациях обусловливают то, что в исследованиях по оценке ПЛПЖ в результате преждевременной смерти используются разные критерии преждевременной смерти. Например, в исследованиях С.А. Бойцова, И.В. Самородской [19] использован критерий 86 лет, в исследованиях Е.Б. Любова и соавт. [29] и А.В. Концевой и соавт. [30] выбран трудоспособный возраст (для женщин — моложе 55 лет, для мужчин — моложе 60 лет), Б.А. Коробицына и соавт. [11] — 70 лет. Безусловно, применение разных критериев приводит к проблемам в сопоставлении результатов. Так, при сравнении результатов исследования Е.Б. Любова, М.В. Морева, О.И. Фалалеевой, С.А. Бойцова, И.В. Самородской кажется, что у лиц молодого возраста показатель ПЛПЖ от БСК (на 100 тыс. населения) сопоставим с аналогичным показателем от суицидов (ПГПЖ от суицидов в возрасте 15—29 лет составили 1008,1 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, от БСК — 910 на 100 тыс.). Однако такие результаты получены в результате использования разных критериев преждевременной смерти. Обращает на себя внимание, что отдельные авторы при описании методики не указывают возраст, который был принят в проводимом исследовании в качестве верхнего порога дожития в расчете потерянных лет жизни [18], другие используют старую методику оценки DALY уже после публикации новой методики. Кроме того, есть недопонимание самой методики и используемой терминологии (например, при описании полученных результатов понятие «DALY» приравнивается к понятию «потерянные годы жизни в результате преждевременной смертности») [17].

Можно согласиться с мнением R. Marshall [31] о необходимости использования единых методических подходов и норм в таких исследованиях, иначе сопоставление результатов будет невозможным.

Таким образом, расчет всех показателей, входящих в ГББ, и сопоставление регионов по показателям ГББ проблематичны из-за несовершенства методики оценки YLD, недостаточного объема необходимой информации, необходимости соответствующего программного обеспечения. Наиболее доступной и объективной методикой является оценка ПГПЖ, но для обеспечения сопоставимости региональных показателей необходимо, во-первых, использование по крайней мере двух критериев (возраст 86 лет, как показатель, рекомендованный в международном исследовании, и выбранный исследователем в соответствии с поставленными задачами), а во-вторых, расчет стандартизованных показателей с учетом европейской или мировой возрастной структуры населения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — И.С., С.Б.

Сбор и обработка материала — И.С., М.В., С.Б.

Статистическая обработка данных — И.С.

Написание текста, редактирование — И.С., М.В.