В последние годы активно изучают вопросы влияния экономических кризисов на состояние здоровья и показатели смертности. По мнению экспертов Международного валютного фонда, за последние 25 лет в мире было 4 глобальных экономических кризиса: 1990—1993 гг.; 1997—1998 гг.; 2001—2002 гг., и начиная с 2008 г. мир переживает очередной глубокий экономический кризис. Понятие «экономический кризис» (как и понятие «здоровье») не определяется жестким набором критериев. Экономисты считают, что каждый кризис имеет свои особые черты в зависимости от времени, места и условий его возникновения. Причины экономических кризисов самые разные — неожиданное снижение стоимости активов (например, в жилищном секторе), обвал фондового рынка, банковский кризис, девальвация валюты, девальвация основных источников национального дохода (включая сырьевые ресурсы) и невозможность оплатить долги, а в некоторых случаях это могут быть экономические санкции. Большинство факторов не являются изолированными и, как правило, взаимодействуют друг с другом.

По мнению R. Labonté и D. Stuckler [1], экономический кризис 2008 г., сопровождавшийся спасением крупных банков и принятием режимов «жесткой экономии», можно рассматривать как продолжение 40-летнего неконтролируемого эксперимента неолиберальной экономики. Согласно данным, представленным в статье K.-L. Phua и J.-W. Hue [2], серия экономических кризисов в США и странах Европы привела к дефициту государственного бюджета, значительному экономическому спаду, высокому уровню безработицы (в Греции — 26,4%, в Испании — 26,3% в феврале 2013 г.); способствовала увеличению числа бездомных, росту алкоголизма и токсикомании, случаев насилия в семье, ограничению доступа к медицинской помощи.

Экономические кризисы неизбежно влияют на приоритеты страны в области инвестиций и расходов. Правительства часто перенаправляют финансовые ресурсы на более «насущные потребности» из таких государственных секторов, как здравоохранение и образование. В периоды кризисов и государство, и частные лица стараются ограничить расходы на оказание медицинской помощи. И хотя принимаемые меры, по мнению R. Labonté и D. Stuckler [1], смогли предотвратить последствия, какие были во время Великой депрессии 30-х годов прошлого века, меры «жесткой экономии», особенно урезание затрат на систему здравоохранения и социальную защиту, представляют значительные риски для здоровья населения.

Цель настоящей работы — анализ влияния экономических преобразований и кризисов (включая текущий мировой кризис) в разных странах на состояние здоровья населения.

Материалами для проведения исследования стали опубликованные данные отечественных и зарубежных исследователей, посвященные изучению влияния на здоровье населения экономических кризисов. Для изучения принимались публикации в печатных изданиях, а также в электронном формате и доступные через сеть Интернет.

Электронный поиск в базах данных MEDLINE, EMBASE, и ISI Web of Science проводили два исследователя независимо друг от друга с 1990 г. до января 2016 г., используя следующие ключевые слова: смертность от всех причин, продолжительность жизни, здоровье населения, экономический кризис. Для поиска информации использованы также библиографические ссылки в статьях. В анализ включены статьи только на русском и английском языках. Кроме того, в работе проанализированы данные, полученные авторами в результате собственных исследований на основании отчетов Росстата и ВОЗ. Одно и то же исследование могло обсуждаться повторно в различных разделах в зависимости от фактора влияния.

Взаимосвязь между экономическим кризисом и усугублением неравенства в состоянии здоровья между отдельными социальными группами населения выявлена в аналитическом исследовании SESPAS report 2014 (Испания). Ухудшение состояния здоровья (рост числа самоубийств и психических расстройств) среди уязвимых в социально-экономическом плане групп населения было обусловлено изменениями в образе жизни (увеличение потребления алкоголя, ухудшение питания) и различиями в доступе к услугам здравоохранения [3]. Согласно данным исследования PEGASUS-Murcia Project, также проведенного в Испании и включавшего более 2 тыс. участников, в период экономического кризиса по сравнению с предыдущими десятью годами значительно возросла распространенность психических нарушений [4]. Так, относительный риск любого психического расстройства составил 16% (95% ДИ: 13,7—19,2). При этом молодые люди и малообеспеченные граждане были более подвержены таким изменениям в состоянии здоровья. В то же время, согласно данным исследования, выполненного в 31 стране Европы, последний экономический кризис мало повлиял на психическое здоровье подростков. Последнее может быть связано с тем, что молодые люди недооценивают ситуацию на рынке труда, так как им сложнее сравнить сегодняшнее положение с тем, которое было 1—2 года назад [5]. Кроме того, в исследовании принимали участие студенты, которые еще не задействованы на рынке труда. По мнению самих авторов, исследователи могли недооцениить уровень психологических изменений.

Оценивая последствия экономических кризисов на состояние здоровья населения Греции, A. Kentikelenis и соавт. [6] отмечают, что число самоубийств в период последнего кризиса возросло на 17%, а попыток самоубийств — на 36%. Отмечалась постоянная тенденция к росту числа потребителей наркотических препаратов и ВИЧ-инфицированных. Число госпитализаций в государственные клиники возросло на 24%, а в частные снизилось на 30%.

По данным T. Ásgeirsdóttir и соавт. [7], в период экономического кризиса среди исландцев происходили определенные изменения в образе жизни: снизилась распространенность «нездорового поведения» (курение, злоупотребление алкоголем, употребление фаст-фуда и сладких напитков). Однако эти изменения были кратковременными, за исключением распространенности значительного разового потребления алкоголя, которое продолжало снижаться и после выхода из рецессии.

M. Karanikolos и соавт. [8] указывают на неоднозначное влияние экономического кризиса 2008 г. на состояние здоровья населения стран Европы. С одной стороны, было зафиксировано увеличение числа инфекционных заболеваний, самоубийств, с другой — снижение числа смертей, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. По мнению авторов, сокращение государственных расходов, в том числе на систему здравоохранения в Греции, Испании, Португалии, привело к деформации в системах здравоохранения с ограничением доступа к медицинской помощи уязвимых слоев населения. В то же время в Исландии, которая отклонила подход «жесткой экономии» через всенародное голосование, финансовый кризис не оказал заметного воздействия на здоровье. Авторы считают, что взаимодействие экономических кризисов с режимом жесткой экономии государственных расходов и слабой социальной защитой ведет, в конечном счете, к ухудшению здоровья населения и социальному кризису в Европе.

Неоднозначны выводы исследователей и в отношении уровня смертности. Так, по данным E. Simou и E. Koutsogeorgou [9], в Греции в период экономических кризисов увеличение уровня смертности населения не зарегистрировано. Однако, согласно результатам исследования [10] в 13 странах Евросоюза с учетом факторов риска, образа жизни, урбанизации и частоты отдельных медицинских вмешательств, в регрессионном анализе выявлена сильная положительная связь между неблагоприятными экономическими условиями и уровнем смертности.

В период реформ в постсоветской России в значительной степени изменялись показатели смертности и рождаемости населения. В начале реформ в стране средняя ожидаемая продолжительность жизни беспрецедентно для мирного времени сократилась, достигнув минимума в 1994 г.: 57,4 года у мужчин, 71,1 года у женщин (в среднем 63,9 года). В России, согласно данным Росстата, стандартизованный коэффициент смертности среди мужчин в 1990 г. составлял 1695 на 100 тыс., а после распада Советского Союза в 1991 г. и «шоковой терапии» (1992—1994) в 1995 г. — 2216 на 100 тыс.; среди женщин — 893 и 1066 на 100 тыс. соответственно. Смертность от внешних причин среди мужчин в 1990 г. составляла 228,7, среди женщин — 55,8, а в 1995 г. — 399,5 и 93,6 соответственно. Прирост общей смертности составил 33,3% среди мужчин и 19,4% среди женщин; по внешним причинам смерти — 74,7 и 67,7% соответственно.

Надо иметь в виду, что в 80-х годах имело место продолжение роста смертности, начавшееся еще с 7,2‰ в 1964 г. и достигшее 11,2‰ в 1990 г. Таким образом, в среднегодовом выражении этот рост составлял 0,16‰. В последующие 3 года «шоковой терапии» российской экономики среднегодовое увеличение смертности было на порядок больше и составляло 1,37‰. В 1994 г. смертность населения достигла своего максимума, составив 15,5‰. Особенностью влияния кризиса 1991 г. в РФ была принципиальная смена жизненных установок, ломка моральных устоев, а самое главное — массовая безработица (явная и скрытая) и обнищание населения, что в совокупности влияло не только и не столько на экономическую сферу, сколько на явления психосоциального напряжения, связанные с потерей жизненных ориентиров и последующим развитием тревожности и симптомов депрессии [11, 12]. С 1995 по 1998 г. показатель смертности снижался и составил в 1998 г. 13,5‰. Наиболее выраженные изменения показателей смертности зарегистрированы среди 25—29-летних — в 1995 г., среди мужчин старших возрастных групп — в 1994 г. В период кризисов 90-х годов появились значительные проблемы с трудоустройством на фоне повсеместных многомесячных задолженностей трудящимся по зарплате. Экономические реформы вызвали резкое снижение жизненного уровня населения, значительный рост групп риска повышенной смертности («бомжи», малообеспеченные, безработные, одинокие, мигранты, дети из неблагополучных семей и «беспризорники», лица с девиантным поведением, с пограничными психическими состояниями).

Произошедший в середине 1998 г. дефолт сказывался на этом показателе в последующие годы. Так, уровень смертности рос вплоть до 2003 г., достигнув максимального значения в 16,4‰. В 2004 г. он составил 15,9‰. Однако банковский кризис 2004 г., хотя и не столь значимый для населения, вновь привел к росту смертности в 2005 г. до 16,1‰. Мировой кризис 2008 г. мало затронул население РФ: уровень смертности практически стабильно снижался и составил в 2014 г. 13,1‰.

В структуре причин смертности граждан трудоспособного возраста в начале 90-х годов первое место занимали несчастные случаи, отравления, травмы и другие внешние причины. От 12 до 16% всех случаев смерти в стране в этот период были обусловлены именно внешними причинами. Также отмечалась тенденция омоложения смертности от заболеваний системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения [13].

За прошедшие годы уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличился с 659,1 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 870,9 в 2003 г., т. е. в 1,3 раза. Это свидетельствует о росте стрессогенной нагрузки на население в связи с происходившими в стране изменениями. В последующие годы этот показатель стабильно снижался до 653,7 в 2014 г.

Рождаемость снижалась вплоть до 1997 г., когда она составила всего 8,5‰, что было в 1,6 раза ниже уровня смертности. К 1998 г. рождаемость несколько возросла, но после дефолта вновь снизилась до 8,3‰ в 1999 г. (в 1,8 раза ниже смертности) с последующим увеличением до 10,4‰ в 2004 г. После некоторого снижения вследствие банковского кризиса 2004 г. рождаемость стабильно росла, достигнув 13,3‰ в 2014 г. и превысив уровень смертности.

Младенческая смертность в период с 1991 по 1993 г. резко увеличилась с 17,8 до 19,9‰. Затем отмечено снижение показателя до 16,5‰ в 1998 г. вслед за экономическим ростом. В 1999 г. отмечено увеличение этого показателя до 16,9‰, а с 2000 г. (15,3‰) происходит стабильное выраженное снижение уровня младенческой смертности, которая в 2014 г. составила 7,4‰ [14—16].

Последствия серии социально-политических и экономических кризисов в период распада СССР и становления новой России, по мнению В.М. Школьникова и соавт. [17], ощущаются и во втором десятилетии XXI в. Например, ожидаемая продолжительность жизни по-прежнему значительно отстает от этого показателя в других европейских странах, что объясняется в том числе относительно низким уровнем инвестиций и отсутствием технологических инноваций в системе здравоохранения на фоне чрезмерного потребления алкоголя, табакокурения, высокого уровня психосоциального стресса. Это отличало Россию 90-х годов от других стран. Так, на основании метаанализа ряда исследований Ch.J. Ruhm [18] указывает на то, что во время экономических кризисов уменьшается потребление алкоголя и распространенность других «вредных поведенческих особенностей», увеличивается поддержка людей друг другом, усиливается социальная политика государства.

В то же время, как уже отмечено выше, согласно данным Росстата, после мирового экономического кризиса 2008 г. в России продолжалось снижение уровня общей смертности [16]. Вероятно, это обусловлено тем, что начало кризиса практически не коснулось экономики нашей страны, а в последующем он затронул в основном банковский сектор. Кризисные явления в реальном секторе экономики начали проявляться в 2013—2014 гг., значимый рост безработицы и снижение заработной платы отмечены только в конце 2014—2015 гг. Таким образом, снижение продолжительности жизни и рост смертности населения следует ожидать начиная с 2015 г.

Парадоксальными на этом фоне выглядят результаты исследования V. Gordeev и соавт. [19], отметивших, что россияне в периоды экономических кризисов и посткризисные годы отмечали лишь небольшие колебания в средних показателях самооценки состояния здоровья. В исследовании the Russia Longitudinal Monitoring Survey-Higher School of Economics участвовал 102 831 человек взрослого допенсионного возраста (1994—2012). В целом средний показатель самооценки состояния здоровья улучшился за период исследования, а более выраженная положительная тенденция отмечалась начиная с 2001 г. Во время экономических кризисов (с учетом пола, возраста, образования) колебание среднего показателя самооценки состояния здоровья имело разнонаправленный характер. Например, в кризисный 1998 г. по сравнению с предыдущим незначительное ухудшение среднего показателя отмечали работающие женщины и безработные мужчины. В посткризисные 1999—2000 гг., наоборот, отмечалось небольшое ухудшение среди работающих мужчин и безработных женщин на фоне улучшения этого показателя у работающих женщин. В кризисный 2008 г. ухудшение показателя здоровья отмечалось только у безработных женщин. В целом «лучшие» показатели состояния здоровья имели положительную взаимосвязь с мужским полом, более молодым возрастом, высшим образованием, занятостью, проживанием в сельской местности, финансовым благополучием семьи. Авторы обращают внимание, что в российском обществе стало широко принятой «нормой» оценивать ситуацию, в том числе состояние здоровья как «среднее», а не «хорошее» или «очень хорошее». За более чем два последних десятилетия примерно 55—60% лиц в общей популяции постоянно сообщали о «среднем» состоянии здоровья.

В то же время Ch.J. Ruhm [18] отмечает, что показатели физического и психического общественного здоровья могут иметь диаметрально противоположные тенденции. В то же время, по данным опроса ВЦИОМ, проведенного 11—12 апреля 2015 г. среди 1600 человек в 130 населенных пунктах 46 субъектов РФ, 49% россиян вполне удовлетворены состоянием своего здоровья, а 38% оценивают его как «хорошее» или «очень хорошее» [20]. Недовольны им только 12%. Более позитивно свое здоровье оценивает молодежь в возрасте 18—24 года (68%), на недомогания жалуются преимущественно люди в возрасте старше 60 лет (32%) и малообразованные (36%). Статистическая погрешность не превышала 3,5%.

Эти данные подтверждаются результатами опроса ФОМ среди 1500 человек из 104 населенных пунктов 53 субъектов РФ (11—12 июля 2015 г.), согласно которым, состояние своего здоровья как хорошее оценили 48% респондентов, как среднее — 38%, как плохое — 13% [21].

Следует отметить, что эти результаты лучше, чем полученные при опросе 1600 человек из 130 населенных пунктов 42 субъектов РФ в апреле 2013 г. Тогда 43% респондентов были довольны состоянием своего здоровья, причем за 5 лет доля положительно оценивающих свое самочувствие выросла более чем в 1,5 раза (с 27% в 2009 г.) [22]. Статистическая погрешность не превышала 3,4%.

Таким образом, в России во время социально-экономических и политических кризисов 90-х годов прошлого века отмечалось значительное увеличение смертности, без заметного влияния на самооценку собственного здоровья. Экономический кризис 2008 г. не повлиял отрицательно на показатели смертности.

На ассоциативную связь экономических кризисов и здоровья населения указывают результаты ряда исследований. Так, M. Falagas и соавт. [23] проанализировали последствия экономических кризисов (до 2000 г.), случившихся в Мексике, Болгарии, России, Южной Корее, Мадагаскаре, Перу, и показали, что в периоды экономического кризиса увеличивалась смертность от всех причин, от сердечно-сосудистых заболеваний, респираторных инфекций и болезней печени, младенческая смертность, а также смертность от самоубийств и убийств, в то время как смертность от несчастных случаев на транспорте снижалась. По данным ВОЗ, в Таиланде в период кризиса 1996—1999 гг. отмечалось увеличение смертности среди взрослых, в Перу в 1989 г. росла детская смертность; в Мексике в годы кризисов 1995—1996 гг. смертность среди детей и пожилых людей была на 5—7% выше, чем в докризисные годы. Однако в США и многих странах Европы смертность продолжала снижаться [24].

Аналогичные данные представлены C. Bohk и R. Rau [25]: экономические кризисы последних лет в промышленно развитых странах оказывали незначительное воздействие на продолжительность жизни, но их последствия были значительно тяжелее, если «падение» экономики сочеталось с глубокими социальными и политическими изменениями. В статье в качестве примера стран с такими социально-экономическими и политическими изменениями приведены Россия и Венгрия во время распада СССР, а также Испания в период перехода от военной диктатуры к демократическому развитию. Несмотря на то, что в странах Восточной Европы и в Испании происходил не только спад экономики, но и изменение социально-политических институтов, только в России произошло значительное снижение продолжительности жизни. Возможно, это связано с тем, что в Восточной Европе глубина ломки принципов и устоев была не столь значительной, как в СССР, поскольку социалистические принципы в странах Восточной Европы вряд ли были столь же сильными, как в СССР.

Особый интерес представляет влияние процесса объединения двух Германий, что было определенным стрессом для экономик обеих стран. ГДР пришлось перейти на принципиально новые политические и экономические законы, а ФРГ приняла на себя бремя экономической поддержки более слабой экономики и значительной части дополнительного населения. Как и следовало ожидать, объединение ГДР с ФРГ привело к положительным изменениям в состоянии здоровья граждан Восточной Германии. Разница в ожидаемой продолжительности жизни в 1990 г. составляла у мужчин 3,5 года, у женщин — 2,8 года [26]. При этом смертность среди мужчин старше 15 лет и женщин старше 40 лет в Восточной Германии значительно выше по сравнению с Западной Германией.

В 1997 г. эта разница составляла 1,9 и 1,0 года, а в 2006 г. — всего 1,3 и 0,3 года соответственно. При этом разница в ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в восточных землях сократилась с 7,1 до 6,1 года [27]. E. Nolte и соавт. [28] отмечают, что в различия показателей смертности существенный вклад вносили «алкоголь-ассоциированные» причины смертности среди мужчин. В 1997 г. доля «алкоголь-ассоциированных» смертей составляла 9,0% всех случаев смерти в Восточной Германии и 5,6% — в Западной Германии среди мужчин (среди женщин 2,5% и 2,2% соответственно). По данным J. Müller-Nordhorn и соавт. [29], отношение уровня смертности от ИБС между Восточной и Западной Германием составило 1,51 (95% ДИ 1,46—1,56) в 1991 г. и 1,45 (95% ДИ 1,39—1,50) в 2000 г. (среди женщин 1,63 в 1991 г. и 1,52 в 2000 г.; среди мужчин 1,45 и 1,44 соответственно). По мнению E. Nolte и соавт. [30], снижение смертности и увеличение продолжительности жизни в Восточной Германии было связано с изменениями в структуре питания и медицинской помощи.

В то же время M. Luy [31] на основании метаанализа результатов исследований, оценивающих различия смертности в Восточной и Западной Германии, приходит к выводу, что модернизация системы оказания медицинской помощи в Восточной Германии не оказывала решающего влияния на смертность и ожидаемую продолжительность жизни. Значимым фактором, который оказал влияние на сближение уровней этих показателей между Восточной и Западной Германиями, стала организация сестринского ухода. Автор, не оспаривая общепринятой парадигмы о том, что «западная жизнь» в целом способствовала улучшению образа и условий жизни, лучшему здоровью людей в Восточной Германии, сообщил о том, что значительный вклад в снижение смертности и увеличение продолжительности здоровой и активной жизни оказал институт сестринского ухода.

В настоящее время разницы в продолжительности жизни между жителями восточных и западных земель нет [27]. Смертность в большей степени различается между северными и южными землями страны, чем между восточными и западными [32].

В северных странах в течение кризиса 90-х годов явного усиления неравенства в отношении состояния здоровья отдельных слоев населения не произошло [33]. В то же время во время кризисов негативные последствия для здоровья и уровня смертности отражаются на наиболее обездоленных группах населения, особенно в странах Юго-Восточной Азии, Японии и на постсоветском пространстве, хотя такие последствия сказываются по-разному на лицах разного пола и возраста, зависят от множества медицинских и социально-экономических переменных [33].

На основе критериев, предложенных специальной Комиссией по уменьшению социального неравенства в состоянии здоровья и доступа к услугам здравоохранения в Испании, G. Pérez и соавт. [34] провели анализ исследований, оценивающих вклад социальных, экономических и политических (структурных и промежуточных) показателей в состояние здоровья, а также различия в состоянии здоровья среди групп населения с разными характеристиками (пол, возраст, страна происхождения и социально-экономический статус, в частности эмигрант или коренной житель). Наиболее уязвимыми группами населения во время экономических кризисов являются женщины — безработные, с низким уровнем дохода, беременные, матери-одиночки, пенсионерки и жертвы мужского насилия. Политические меры жесткой экономии имеют несоразмерное воздействие на этих женщин, что приводит к увеличению гендерного неравенства в состоянии здоровья. Результаты исследований свидетельствуют о неблагоприятном влиянии экономического кризиса на исходы беременности. Наиболее уязвимыми группами населения оказались жители сельских регионов, мужчины трудоспособных возрастов, особенно неженатые и малообразованные. Авторы отмечают, что последствия кризиса для состояния здоровья различны в разных подгруппах населения (социальный класс, пол, возраст, страна и территория).

F. Navarro-Mateu и соавт. [4] отмечают, что экономический кризис может быть триггером определенных индивидуальных жизненных обстоятельств, сопряженных со стрессом, и в этом случае он будет оказывать наиболее сильное влияние на состояние здоровья групп лиц, попавших в трудную ситуацию. В США, например, во время ипотечного кризиса отмечался значительный рост числа самоубийств, обусловленных именно проблемами с выплатой долга и потерей жилья. По данным K. Fowler и соавт. [35], число самоубийств, обусловленных этой причиной, увеличилось с 88 в 2005 г. до 176 в 2010 г.

Эксперты отмечают, что многие показатели могут быть использованы для оценки влияния экономических кризисов на состояние здоровья в разных странах, однако результаты исследований по-прежнему противоречивы [33]. Причина в том, что большое число их авторов в значительной степени пренебрегали оценкой политических ответов на социальные неравенства в отношении здоровья, усугубляющиеся во время кризисов, что в свою очередь связано с проблемами учета влияния трудноформализуемых факторов, таких как роль государственной социальной политики в разные периоды времени, неоднородность социально-экономических и медицинских переменных, изменения в социально-экономическом профиле групп, методы оценки величины социального неравенства и состояния здоровья.

Большинство показателей здоровья в период экономического кризиса изменяются не сразу, а следуют с определенным лагом во времени. Неоднократно специалисты высказывали мнение, что последствия экономических кризисов на широкий спектр индивидуального и общественного здоровья населения могут быть воспроизведены в течение последующей жизни [36]. В определенной степени об этом свидетельствуют длительные негативные последствия глубокого кризиса на продолжительность жизни в России. Это подтверждает также исследование van den Berg и соавт. [37]. Используя данные голландских и датских когорт, авторы показали, что дети, родившиеся в период рецессии XIX века, имеют меньшую ожидаемую продолжительность жизни, чем дети, родившиеся в период экономического подъема. В то же время дети, рожденные в период экономического подъема, имеют лучшие когнитивные способности и меньше страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Аналогичные данные представлены и в более позднем исследовании van den Berg и соавт. [38]: негативные экономические условия, в которых люди живут в начале жизни, ассоциированы с заболеваемостью в пожилом возрасте, особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы и с нарушением когнитивных функций.

Меры жесткой экономии ведут к уменьшению покупательной способности пенсионеров и росту стоимости государственных, медицинских услуг и доплат за лекарственные препараты, большинство из которых используется для снижения бремени хронических неинфекционных заболеваний, включая вторичную профилактику, а также к увеличению продовольственных цен, что затрудняет получение здорового питания. В обзорной статье M. Kheirandish и соавт. [39] представлены данные о значительных различиях в тех мероприятиях, которые проводят в ряде стран Европы, Аргентине, Ираке, Кубе для обеспечения населения лекарственными препаратами во время экономических кризисов: более широкое использование дженериков с созданием клинических рекомендаций с ограничительными списками; предоставление основных лекарственных средств бесплатно; мониторинг выписываемых фармпрепаратов; изменение принципов регулирования и меры по ограничению роста цен на лекарства и др.

C. Bohk и R. Rau [25] считают, что в исследованиях, оценивающих влияние кризисов, очень трудно учесть влияние миграционных процессов на показатели смертности и продолжительности жизни. Именно во время кризисов отмечается значительный отток из страны молодых и здоровых лиц.

G. Pérez и соавт. [34] считают, что одним из препятствий для оценки влияния экономических кризисов и политических изменений на здоровье населения служит недостаточное количество фактических данных с учетом социального неравенства. Эксперты предлагают использовать в работе «особый» перечень индикаторов, подлежащих мониторингу, привлекать к работе специалистов в области информационных систем для мониторинга показателей разных уровней (местного, регионального и национального управления). В связи с существующими проблемами оценки последствий авторы, опираясь на результаты метаанализа, предлагают следующий перечень показателей состояния здоровья для мониторинга последствий экономических кризисов: частота и смертность от суицидов, смертность от причин, связанных с алкоголем и передозировкой наркотиков, смертность в результате дорожно-транспортных происшествий, младенческая смертность, заболеваемость туберкулезом и ВИЧ, частота дефицита питания у новорожденных и младенцев, оценка состояния психического здоровья (с помощью специальных методик), опрос на предмет частоты употребления алкоголя и/или наркотиков в последние 30 дней, коэффициент рождаемости.

На основании собственных и аналогичных исследований и экспертных мнений других специалистов C.J. Ruhm [18] указывает на то, что используемые в большинстве работ методы оценки, основанные на наблюдении и оценке взаимосвязи явлений, не предусматривают получение надежных результатов, скорее всего потому, что анализ любого длительного временного ряда способствует предвзятости оценок из-за неминуемо пропущенных факторов, ложной корреляции между экономическими условиями и здоровьем.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии экономических кризисов на состояние здоровья общества. Однако степень воздействия зависит от вида и степени тяжести экономического и социально-политического кризисов, уровня экономического развития государства, доли уязвимых в социально-экономическом отношении групп людей. Поскольку большинство экономистов считают экономические кризисы неизбежным явлением рыночной экономики, S. Benatar и S. Gill [40] выделяют три возможных сценария, которые формируют и, вероятно, будут формировать ситуацию с общественным здоровьем и здравоохранением. Первый является следствием диспропорционального рынка, в котором неравенство в доходах и состоянии здоровья усугубляются, и новые достижения в медицине применяются преимущественно среди богатых. Второй сценарий основан на неолиберальной рыночной экономике с дополнительным перераспределением части доходов в пользу уязвимых слоев населения, что приведет к значительному улучшению здоровья для многих людей. Третий сценарий — справедливое перераспределения ресурсов и равный доступ всех к эффективной медицинской помощи.

Социальная и экономическая политика государства может нивелировать или по крайней мере смягчить некоторые из потенциальных негативных последствий. В случаях, когда политические меры, направленные на решение кризиса, не принимают во внимание доказательства увеличения рисков ухудшения состояния здоровья населения, особенно среди уязвимых слоев, это ставит под угрозу реализацию политики, связанной с охраной здоровья [3]. По мнению G. Kaplan [36], защита здоровья населения в период неизбежных экономических кризисов может быть обеспечена наращиванием усилий по обеспечению бухгалтерского учета расходов на здравоохранение и в системе здравоохранения, контролю за социально-политическими мерами, которые могут привести к снижению затрат на здравоохранение.

Для предотвращения таких последствий экономических кризисов R. Labonté и D. Stuckler [1] считают необходимым проведение четырех политических реформ. Во-первых, предотвращение развития повторного глобального финансового кризиса. Во-вторых, недопустимость режима жесткой экономии как политики эмпирически и этически не оправданной, особенно после того, как получены явные доказательства вредных последствий для здоровья. В-третьих, необходимость использования прогрессивного налогообложения на глобальном и национальном уровнях. В-четвертых, переход от экономики, основанной на ископаемых видах топлива, к экономическому росту на других принципах.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — С.Б., И. С

Сбор и обработка материала, написание текста — И.С., В.С.

Редактирование — В.С.