С 1 июня 2013 г. в России стартовала реализация Федерального закона № 15-ФЗ от 23.02.13 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (Закон), а бо́льшая часть его положений начали претворяться в жизнь с 1 июня 2014 г. [1]. Закон направлен на реализацию положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ) [2], к которой Россия присоединилась в 2008 г. [3], и на достижение задач «Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010—2015 гг.» (Концепция), [4] а именно:

— снижение распространенности потребления табака среди населения на 10—15% и до 25% в долгосрочной перспективе, недопущение его потребления детьми, подростками и беременными;

— снижение доли граждан, подвергающихся воздействию табачного дыма на 50% с достижением полной защиты от воздействия табачного дыма в общественных местах;

— достижение ежегодного снижения показателей заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака, как основной цели борьбы с потреблением табака [4].

С целью создания механизмов реализации Закона с 15 ноября 2013 г. были внесены изменения в Кодекс административных правонарушений (КоАП) и закон о рекламе [5].

Для оценки запланированных достижений Закон предусматривает систематический мониторинг и оценку эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака (Мониторинг и оценка) (ст. 22). Все положения этой статьи нашли свое отражение в постановлении Правительства Р.Ф. № 1214 от 23.12.13 «Об утверждении Положения о проведении мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака» (постановление Правительства) [1, 6]. В преддверии утверждения новой «Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2017–2022 гг. и дальнейшую перспективу» оценка реализуемой антитабачной политики представляется особенно актуальной задачей.

Согласно постановлению Правительства, мониторинг и оценка эффективности реализации мероприятий Закона подразумевает нижеследующее:

1. «Изучение причин и последствий потребления табака, действий по стимулированию продажи и потребления табака путем проведения научных исследований.

2. Проведение санитарно-эпидемиологических исследований масштабов потребления табака.

3. Установление показателей здоровья граждан и динамики сокращения потребления табака для реализации мероприятий по противодействию потреблению табака» [6].

Исходя из вышеизложенного, выполнение Мониторинга и оценки сводится:

1) к мониторингу исполнения основных мероприятий, предусмотренных Законом (прописанных постатейно);

2) к оценке эффективности реализуемых мероприятий путем организации и проведения исследований, направленных на «сбор, обработку, анализ и оценку информации, необходимой для установления причинно-следственных связей между потреблением табака, медицинскими, демографическими и социально-экономическими последствиями его потребления и мероприятиями, реализуемыми в целях снижения распространенности потреб-ления табака среди населения», как того требует настоящее постановление Правительства [6].

Вышеуказанные исследования планируется провести:

— среди взрослого населения путем опроса лиц в возрасте 16 лет и старше в домохозяйствах с помощью унифицированных анкет;

— среди подростков путем самостоятельного анонимного заполнения детьми в возрасте 13—15 лет соответствующих анкет — в общеобразовательных и профессиональных образовательных организациях и иных организованных коллективах [6].

Таким образом, опрос взрослого населения в возрасте 16 лет и старше должен стать тем стандартным инструментом, который позволит осуществить систематический мониторинг и оценку эффективности реализации антитабачной политики среди взрослого населения в стране.

Это даст возможность использовать полученные результаты для дальнейшей разработки научно-обоснованных мероприятий по противодействию потребления табака, в том числе в рамках федеральных и региональных программ.

Все крупные исследования по проблеме потребления табака, проведенные в России, — это одномоментные исследования, включающие социологические опросы, направленные на исследование тех или иных аспектов проблемы, и собираемые официальной статистикой данные о распространенности и причинах потребления табака. Все эти исследования разнятся по концепции, цели и дизайну (методология), принципам составления выборки, целевым группам и критериям оценки.

Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации (GATS). Самым масштабным и многосторонним исследованием, наиболее полно изучающим все аспекты потребления табака, остается Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака в Российской Федерации (GATS), проведенный ВОЗ совместно с Центром профилактики болезней и борьбы с ними, США (CDC), в 2009 г. Это крупное одномоментное исследование, проведенное в 60 из 83 регионах России, в 12 000 выбранных методом рандомизации домохозяйствах, в выборке из 11 406 человек (отклик — 97,7%), что составляет в среднем 190,1 человека из каждого региона [7]. Исследование дает описание ситуации по-требления табака в России на момент 2009 г. Повторное исследование GATS проведено в 2016 г. Исследование GATS считается стандартным инструментом для мониторинга потребления табака во всех странах. Однако вопросник GATS нацелен на измерение распространенности потребления табака и не нацелен на измерение эффективности конкретных мероприятий, применяемых Законом. Дизайн исследования не предусматривает выявление причинно-следственных связей, а принципы формирования выборки не дают возможности сравнений между субъектами РФ в плане различий в потреблении табака и его динамики. Кроме того, это — широкомасштабное и дорогостоящее исследование, что делает его частое повторение невозможным, а значит «быстрое реагирование» на положительные или отрицательные результаты реализации мероприятий Закона затруднительным.

Проект «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ» (RLMS-HSE) за 1994—2015 гг. Проект был создан экспертами Высшей школы экономики с международным участием для мониторинга эффективности российских реформ на здоровье и экономическое благополучие домохозяйств и индивиду-умов в России. К реализации первого этапа проекта был привлечен Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. Это пример панельного лонгитюдного обследования домохозяйств, включающий результаты 23 волн ежегодных общенациональных репрезентативных опросов 5000 домохозяйств на базе выборочной совокупности жилищ, сформированной в 1994 г. на основе модели вероятностной стратифицированной многоступенчатой территориальной выборки [8]. Проект является практически единственным в России панельным исследованием, позволяющим проследить состояние конкретных домохозяйств и индивидуумов за длительный период, что существенно повышает его аналитическую ценность и дает возможность использовать сложные модели для анализа. Проблема распространенности потребления табака в России здесь анализируется в разрезе здоровья, а также в связке с физической и экономической активностью, образованием, уровнем заработной платы, продолжительностью рабочего дня и наличию детей. Следовательно, задачи исследования RLMS-HSE отличаются от поставленных постановлением Правительства.

Социологические всероссийские опросы Всероссийского центра исследования общественного мнения (ВЦИОМ). Это самый «оперативный» способ получения информации. Опросы ВЦИОМ обычно включают 1600 человек в 138 населенных пунктах в 46 областях, краях и республиках России. Среди прочих проблем, проблемы потребления табака всесторонне освещаются в этих опросах (исследование по распространенности потребления табака, отношения россиян к собственному здоровью, а также их отношение к применяемым мероприятиям Закона). Однако это одномоментные и нерандомизированные исследования, и они не адресуют все аспекты мониторинга и оценки эффективности Закона, не дают возможности устанавливать причинно-следственные связи.

Исследования Федеральной службы государственной статистики. Выборочное наблюдение поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения, было проведено 2013 г. во всех субъектах Российской Федерации среди 15 875 человек (42,6% мужчин и 57,4% женщин) в возрасте 15 лет и старше. Одномоментное исследование предоставляло среди прочих подробные данные по проблеме привычки потребления табака, причин курения и отношения к собственному здоровью россиян. Однако это исследование также не отражает отношение курящих к законодательным мерам, а дизайн не предусматривает мониторинг и оценку эффективности мероприятий Закона.

Цель этой работы — предложить концепцию создания системы мониторинга и оценки реализации антитабачной политики в нашей стране, в частности для оценки эффективности реализации Федерального закона № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

Концепция мониторинга и оценки эффективности реализации Федерального закона № 15-ФЗ основывается на предположении, что мероприятия, прописанные для каждой конкретной статьи Закона, должны привести к ряду положительных изменений в знаниях, убеждениях и, самое главное, в поведении населения в отношении по-требления табака (см. рисунок). Эти изменения должны способствовать тому, чтобы больше курящих людей предпринимали попытки бросить курить, и в конечном итоге отказывались от потребления табака; чтобы больше курящих снизили потребление табачной продукции и как можно меньше людей, в частности подростков и молодежи, начинали курить. Подобные положительные изменения необходимы для достижения основных задач Концепции [4].

Для достижения запланированных целей необходимо, чтобы, с одной стороны, механизмы, заложенные в мероприятия реализации Закона, были работоспособными, исполнялись и контролировались. С другой стороны, необходимо принимать во внимание воздействие ряда факторов, так называемых модификаторов, которые в большой степени обусловливают поведение людей. К ним относятся социально-демографические факторы (пол, возраст, образование, социально-экономический статус), традиции потребления табака в стране и традиции отношения людей к законам, история потребления табака, средовые факторы и т. д.

Для того и необходима действующая на регулярной основе система мониторинга и оценки, чтобы можно было контролировать достижение поставленных целей. Такая система будет включать:

1) мониторинг за исполнением мероприятий, прописанных для каждой конкретной статьи Закона;

2) оценку краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных результатов реализации антитабачных мер и их вклада в улучшение показателей здоровья населения.

Концептуальная модель реализации, мониторинга и оценки закона № 15-ФЗ представлена на рисунке.

Основным инструментом оценки должно служить исследование по мониторингу Российской антитабачной политики (Исследование РосАТП) — опрос взрослого населения по стандартной анкете.

Систематический сбор и анализ результатов мониторинга и оценки дадут возможность в полной мере оценить достижение намеченных изменений в отношении потребления табака с учетом сопутствующих факторов-модификаторов, оценить вклад факторов, способствующих достижению положительных изменений, своевременно обнаружить и устранять препятствия.

Учитывая все требования, изложенные в постановлении Правительства, разработанная концепция создания системы мониторинга и оценки подразумевает регулярное осуществление нижеследующего.

1. Мониторинг исполнения статей Федерального закона № 15-ФЗ «…федеральными органами контроля и надзора, иными федеральными органами исполнительной власти, участвующими в реализации мер, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака, и в проведении мониторинга и оценки эффективности, негосударственными организациями, на межведомственной основе в рамках порядка, устанавливаемого Министерством здравоохранения Российской Федерации, по согласованию с этими федеральными органами исполнительной власти» (п. 11 постановления Правительства). Предметом мониторинга являются мероприятия, необходимые для исполнения статей Закона и реализации его положений. Они разработаны экспертами и описаны в статье Н.Ф. Герасименко и соавт. [10]. Разработка единого алгоритма действий и критерий оценки — основные задачи для организации и осуществления мониторинга, что должно осуществляться вышеуказанными органами государственной власти на межведомственной основе.

2. Оценка эффективности мероприятий, прописанных в законе, путем организации и проведения исследования, включающего «…сбор, обработку, анализ и оценку информации, необходимой для установления причинно-следственных связей между потреблением табака, медицинскими, демографическими и социально-экономическими последствиями его потребления и мероприятиями, реализуемыми в целях снижения распространенности потребления табака среди населения» (п. 2. постановления Правительства). В этом разделе описано предложение по дизайну и методологии Исследования РосАТП, необходимого для оценки эффективности мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака.

4.1. Дизайн исследования

При отсутствии возможности проведения рандомизированного контролируемого исследования (классическое исследование для изучения причинно-следственной зависимости), что в данном случае для оценки эффективности мероприятий по контролю над потреблением табака неприемлемо, можно рассмотреть использование комбинации нескольких подходов к дизайну исследований для полноценной оценки эффективности реализации антитабачной политики в стране. Квазиэкспериментальный дизайн, или так называемый естественный эксперимент, в котором одна группа (например, регион, где антитабачная политика осуществляется в полной мере) более подвержена воздействию жестких законодательных мер, чем другая, даст возможность сравнивать эффективность применения антитабачных мер в регионах. Применение лонгитюдного когортного дизайна, при котором результаты реализации мероприятий измеряются у одних и тех же групп в течение времени через определенные временные отрезки, позволит оценить эффективность антитабачных мер по отношению к первоначальным показателям и отслеживать их достижение. В сочетании с квазиэкспериментальным дизайном это позволит достичь высокой степени внутренней общезначимости, а также сравнивать результаты реализации антитабачных мер в различных регионах в течение времени. При этом, если проводить многократные измерения до и после внедрения очередных мер антитабачной политики (или, например, использовать ключевые результаты существующих исследований как базовые), то можно с большей долей уверенности приписать полученные результаты к применяемым мерам, учитывая, например, существующие временные тренды, возникшие еще до внедрения антитабачной политики.

Еще один подход — измерение переменных, непосредственно связанных с конкретными мероприятиями, которые теоретически должны меняться после применения этих мероприятий. Например, оценивая воздействие внедрения новых предупредительных графических изображений на пачках сигарет на поведение курильщиков, логично предположить, что для достижения результата в изменении поведения необходимо, чтобы для начала курильщики как минимум заметили эти изображения. При сравнении результатов, непосредственно связанных с конкретными антитабачными мерами, можно также выявить какие меры работают, а какие — нет.

Сочетание всех вышеназванных подходов с включением в анализ других вспомогательных переменных (ковариаторы) для лучшего объяснения различий между регионами позволит создать мощный дизайн исследования, в котором с большой долей уверенности можно судить о причинно-следственных эффектах отдельных антитабачных мер и их сочетаний.

Подобный дизайн исследования применяется в Международном опросе по оценке политики контроля над табаком, который был инициирован в 2004 г. в четырех странах для оценки психосоциального и поведенческого воздействия мероприятий РКБТ на поведение взрослого населения (и в первую очередь — курящей его части) в отношении потребления табака [9]. Сегодня этот проект реализуется более чем в 20 странах мира.

Применение такого исследования для мониторинга и оценки, с одной стороны, позволит произвести полноценную оценку эффективности реализации Закона и отдельных его компонентов в целом по стране и по отдельным ее регионам в частности. С другой стороны, такой подход позволит получить сопоставимые с международными исследованиями данные и сравнить эффективность реализации антитабачной политики в России и в других странах.

4.2. Составление выборки

Целевая группа Исследования РосАТП включает мужчин и женщин в возрасте 16 лет и старше — городское и сельское население, проживающее в Российской Федерации. Выборка должна состоять из курильщиков и некурящих в пропорции примерно 4:1.

Для того, чтобы взрослое население, проживающее на территории России, было равномерно представлено в исследовании, формирование выборки предлагается провести случайным способом по принципу многоступенчатого стратифицированного кластерного отбора домохозяйств и далее — индивидуумов. Для достижения нужной пропорции курильщиков в отношении некурящих случайный отбор по факту курения необходимо провести на последнем этапе на основании опросного листа учета домохозяйств или на этапе получения информированного согласия в созданной выборке.

Первичной единицей отбора при этом будут район и города районного/областного значения, вторичной единицей отбора — конкретные города и сельские населенные пункты, третичной — избирательные участки. Единица отбора на четвертом этапе выборки будут домохозяйства, на последнем — конкретные люди в возрастной группе от 16 лет и старше, описанной как генеральная совокупность. Первичные единицы отбора (районы и города районного или областного значения, объединенные в страты по численности населения) определяют случайным образом из 10 стратифицированных Федеральных округов России. Для выполнения исследования должен быть разработан подробный научно обоснованный план выборки.

Объем выборки должен быть рассчитан таким образом, чтобы предельная погрешность при распределении ответов 50:50 при доверительном интервале 95% составляла не более 3%.

Поскольку результаты оценки должны быть классифицированы по пересечению факторов пола, статуса курения и типу местности проживания (город или село), то минимальный объем выборки, соответствующий этим требованиям, составит не менее 1600 респондентов на каждую из четырех групп. При этом распределение курящих и некурящих мужчин и женщин должно соответствовать пропорции 4:1 и составить 6400 курящих и 1600 некурящих. Таким образом, предлагаемый оптимальный объем выборки составит 8000 человек: 6400 курящих и 1600 некурящих. Такая выборка, будучи репрезентативной, позволит объективно оценить эффективность реализации антитабачной политики в стране и послужит методологической базой (панель) для простективного исследования и создания системы мониторинга и оценки в субъектах Российской Федерации, как это предусмотрено постановлением Правительства. В последующих волнах исследования при происхождении потерь рекомендуется пополнять когорту новыми членами до установленного числа респондентов. Для этого также разрабатывается подробная методика.

4.3. Унифицированная анкета

Для проведения Исследования предлагается использование двух вопросников: опросный лист учета домохозяйств — для сбора информации о совершеннолетних членах семьи, включая учет курящих и некурящих членов, и унифицированная анкета индивидуального опроса для сбора информации по теме исследования.

Унифицированная анкета Исследования в соответствии с планом мероприятий реализации Закона и установленными индикаторами оценки включает следующие разделы:

— описание домохозяйств;

— индивидуальные биографические характеристики;

— потребление сигарет и других табачных изделий, включая электронные системы доставки никотина: частота потребления, курительное поведение, никотиновая зависимость;

— марки потребляемой табачной продукции, источники приобретения;

— прекращение потребления табака; попытки прекращения курения;

— помощь при отказе потребления табака;

— знания, убеждения и отношение к потреблению табака, к отказу от курения и к антитабачной политике государства;

— реализация антитабачной информационной политики;

— реализация политики запрета курения в общественных местах и пассивное курение;

— реализация политики маркировки табачной продукции, маркировка текстовыми или графическими предупреждениями о вреде табака; и отношение к «простым упаковкам»;

— реализация ценовой политики и доступность табачной продукции;

— маркетинг табачной продукции.

Как показано в Концептуальной модели реализации, мониторинга и оценки Федерального закона № 15-ФЗ, Закон является отправной точкой реализации государственной политики по борьбе с табаком, а мероприятия, прописанные для каждой статьи закона, — инструментом его исполнения. Мероприятия, необходимые для исполнения статей Закона и «…направленные на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака» разработаны экспертами и описаны в статье Н.Ф. Герасименко и соавт. [10]. Именно эти мероприятия и легли в основу плана мониторинга и оценки эффективности реализации Российского Федерального закона № 15-ФЗ (см. таблицу).

В таблицепредставлена логическая основа плана мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака, на примере мониторинга и оценки ст. 12 Закона. Здесь для каждого мероприятия по реализации конкретной статьи закона прописана серия индикаторов и источников верификации как для мониторинга, так и для оценки эффективности этих мероприятий.

Например, одной из мер, необходимых для исполнения ст. 12 «О запрете курения табака на отдельных территориях, в помещениях и на объектах», названо введение в КоАП норм ответственности за нарушение запрета на курение в указанных местах, и далее введение ряда нормативных документов и их внедрение [10]. Непосредственным результатом этих мероприятий должно быть появление/наличие и соответствие этих нормативных документов, а так называемым выходным продуктом — соблюдение норм и правил относительно запрета курения табака, содержащихся в этих документах разными организациями и внедрение у себя антитабачных мер. Соответственно, логическая таблица плана мероприятий разработана по всем статьям Закона.

Мониторинг выполнения мероприятий по запрету курения будет сводиться к надзору и контролю над исполнением Закона в разных организациях и общественных территориях и выполняться органами контроля и надзора, например Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Результатом реализации этих мероприятий будет снижение доли населения, которое подвергалось воздействию окружающего табачного дыма.

Оценкой эффективности реализации данных мероприятий станет верификация доли лиц, подвергшихся воздействию пассивного курения в местах, где курение запрещено, а способом верификации — Исследование РосАТП. Некоторые более отсроченные результаты, которые мы ожидаем получить после успешной реализации мероприятий Закона, как например, снижение распространенности потребления табака, или увеличение доли курящих, отказавшихся от потребления табака, относятся к реализации не одного конкретного мероприятия, а являются результатом реализации комплекса мер, например запретительных, налогово-ценовых, просветительских, медицинских. Оценка краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных результатов реализации мероприятий Закона также будет проводиться с помощью Исследования РосАТП.

Оценка вклада реализации мероприятийЗакона в изменения показателей здоровья населения также отражена в модели, поскольку она предусмотрена постановлением Правительства. В оценку в первую очередь рекомендуется включить наиболее чувствительные показатели здоровья, которые способны меняться в более близкой перспективе, как например заболеваемость болезнями нижних дыхательных путей у детей, обострения бронхиальной астмы, возникновение ОКС среди работников клубов, баров, ресторанов и кафе. Эти результаты также относятся к совокупным результатам реализации всех мероприятий Закона.

Создание эффективно действующей системы мониторинга и оценки позволит в «оперативном режиме» оценивать достижения намеченных РКБТ ВОЗ и российским правительством целей, связанных с предотвращением воздействия окружающего табачного дыма и сокращением потребления табака, оценивать вклад факторов, способствующих достижению положительных изменений, совершенствовать инструменты мониторинга в соответствии с развитием мировой антитабачной практики. Результаты мониторинга и оценки будут рекомендованы для использования в законотворческой деятельности органов законодательной власти и в работе органов исполнительной власти в целях усовершенствования мер Федерального закона № 15-ФЗ и механизмов их реализации.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — М.Г., С.Б.

Сбор и обработка материала, написание текста — М.Г.

Редактирование — С.Б.

Общее руководство — С.Б., О.С.