Известно, что уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) ассоциирован с заболеваемостью и смерт-ностью от коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС) [1]. Было показано, что в период 1999—2010 гг. средний уровень в сыворотке крови этих липидов в США снижался независимо от использования медикаментозных препаратов, снижающих уровень ХС [2]. В настоящем анализе использованы результаты, полученные в программе «Исследование национального здоровья и питания» (National Health and Nutrition Examination Survey — NHNES) в 2013—2014 гг. в сравнении с данными, полученными в предыдущие годы (с 1999 по 2012 г.).

Программа соответствовала правилам современного стандартизованного эпидемиологического исследования [3]. Результаты 8 двухлетних репрезентативных циклов обследования взрослых гражданских лиц (старше 20 лет) с определением динамики уровня липидов в этих репрезентативных выборках были проанализированы между 1999—2000 и 2013—2014 гг. NHNES проводили под контролем «Национального центра статистики здоровья и этического комитета» (National Center for Health Statistics Ethics Review Board — NCHSERB). В 2013—2014 гг. отклик на вызов составил 64% и колебался от 64 до 73% в разных циклах обследования. Уровень Х.С. ЛПНП был определен методoм Friedеwald. Статистическая обработка данных проведена по Statistica, версия 13,1 (Statistics Corp.). Достоверность различий признавалась при р<0,05. Величины средних арифметических величин даны для ОХС и ХС ЛПНП, средние геометрические — для Т.Г. Результаты определений были уравнены по возрасту. Тренды изменений регистрировались по их направленности и величине. Линейная регрессия использовалась для тестирования различий в наклонах кривых и точек изгиба их направления.

Определение уровня ОХС было проведено у 39 049 обследованных лиц 20 лет и старше, уровня ТГ — у 17 486 лиц, ХС ЛПНП — у 17 096 лиц. Уравненная (стратифицированная) в соответствии с полом и возрастом средняя арифметическая величина уровня ОХС достоверно снизилась с 204 мг/дл (5,284 ммоль/л) в 1999—2000 гг. до 189 мг/ дл (4,895 ммоль/л) в 2013—2014 гг. при значимой линейности кривой (р<0,001) и со снижением ОХС на 6 мг/дл (0,155 ммоль/л) между 2011—2012 и 2013—2014 гг. Средний геометрический уровень ТГ снизился со 123 мг/ дл (1,39 ммоль/л) в 1999—2000 гг. до 97 мг/дл (1,10 ммоль/л) в 2013—2014 гг. (р<0,02, квадратичный тренд) и со снижением уровня ТГ на 13 мг/дл (0,147 ммоль/л) в 2013—2014 гг. по сравнению с 2011—2012 гг. Средний уровень ХС ЛНП снизился со 126 мг/дл (3,63 ммоль/л) в 1999—2000 гг. до 111 мг/дл (2,88 ммоль/л) в 2013—2014 гг. и снизился на 4 мг/дл (0,10 ммоль/л) в период между 2011—2012 и 2013—2014 гг.

Авторы объясняли наблюдаемые тренды в снижении уровней ТГ, ХС ЛПНП и ОХС уменьшением содержания транс-ЖК в пище [4]. Ряд крупных эпидемиологических исследований [5] выявили достоверную значимость уровня ТГ для здоровья сердечно-сосудистой системы. Стало очевидным, что профилактические мероприятия должны быть направлены не только на снижение уровня ОХС и ХС ЛПНП, но и уровня ТГ, а наиболее распространенные и эффективные медикаментозные липидснижающие средства (статины), как правило, не снижают уровень Т.Г. Более того, авторы в своей статье подчеркивают, что выявленный характер коррекции дислипопротеидемии (ДЛП) не был связан с применением медикаментозных средств. Продолжительное снижение уровня ТГ, ХС ЛПНП и ОХС на популяционном уровне представляет важную находку, и с этим фактом могут быть связаны тренды в снижении смертности в США от ИБС после 1999 г. [6].

Данные об усугубляющем влиянии ненасыщенных транс-ЖК, потребляемых с пищей, на развитие атерогенных дислипидемий появились с конца ХХ века и свидетельствовали о том, что они связаны с особенностью пространственной структуры молекул этих ЖК, которая выражается в расположении частей углеводородной цепи транс-ЖК по разным сторонам от плоскости двойной связи. Это отличает транс-ЖК от ненасыщенных ЖК растительного происхождения, так называемых цис-ЖК. В молекуле цис-ЖК части углеводородной цепи расположены с одной стороны от плоскости двойной связи, что делает эти молекулы подвижными и эластичными. Пот-ребление цис-ЖК в составе растительных жидких масел обычно ассоциировано с нормальным, оптимальным спектром липидов и липопротеидов плазмы крови. Цис-ЖК, как и другие ЖК, входят в состав эфиров ХС и ТГ всех липопротеидных частиц и содействуют их оптимальному взаимодействию с рецепторами, транспортными белками, обеспечивают их нормальные физиологические свойства [7, 8]. Структура транс-ЖК сопряжена с ригидностью их молекул, что отрицательно сказывается на способности липидов и липопротеидных частиц, в состав которых они входят, участвовать в физиологически детерминированных биохимических процессах. Так, транс-ЖК, входящие в состав липидных компонентов липопротеидов, ингибируют их способность взаимодействовать с клеточными рецепторами и белками-транспортерами липидов и липопротеидов. Это приводит к нарушениям метаболизма и спектра липопротеидов, что ведет к развитию атерогенных гиперлипопротеидемий (ГЛП) и ДЛП. Результаты ряда эпидемиологических и клинических работ показали, что повышенное потребление с пищей транс-ЖК ведет к нарастанию в плазме крови уровня ОХС и ХС ЛПНП, что сходно с действием насыщенных жирных кислот (НЖК). Однако, если потребление НЖК не ведет к снижению ХС ЛПВП, то действие потребляемых транс-ЖК, кроме повышения уровня ОХС и ХС ЛПНП, сопряжено со снижением уровня ХС ЛВП, который, согласно эпидемиологическим данным, имеет свойство анти-риск фактора сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом. Поэтому суммарное действие потребления транс-ЖК на уровень липидов с развитием атерогенной ДЛП более выражено, чем НЖК [7, 8].

К настоящему времени накопились результаты научных исследований: эпидемиологических и клинико-экспериментальных, о том, что показателями высокой атерогенности ДЛП являются не только повышенный уровень ОХС, ХС ЛПНП и ХС-неЛПВП, но и повышенный уровень ТГ, сопряженные с наличием особо атерогенных мелких плотных частиц в составе ЛПНП. Однако ригидность молекул транс-ЖК, которая сказывается как на свойствах эфиров ХС, так и ТГ, составляющих большую часть липидов липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), ведет к ингибированию их способности быть хорошим субстратом для фермента липопротеидлипазы. Вследствие этого в плазме крови развивается гипертриглицеридемия, обусловленная накоплением обогащенных ТГ частиц ЛОНП и ремнантов (остатков) ЛОНП, называемых также липопротеидами промежуточной плотности (ЛПП), которые обладают повышенной атерогенностью.

Таким образом, изменения спектра липидов и липопротеидов плазмы крови, вызванные потреблением с пищей транс-ЖК, сопряжены с нарушениями метаболизма липидов и развитием ДЛП с повышенным содержанием в плазме крови атерогенных классов липопротеидов и сниженным уровнем антиатерогенных ЛПВП. Такие ДЛП являются мощным риск-фактором ССЗ, обусловленных атеросклеротическим поражением артерий, в первую очередь ИБС [7—11]. В ряде международных клинических и эпидемиологических исследований [8, 12—23] показано также усугубляющее влияние потребления транс-ЖК на риск острых осложнений ИБС, а также на заболеваемость и смертность от онкологических болезней.

В связи с вышеизложенным вполне обоснованным кажется предположение A. Rosinger и соавт. (JAMA Cardiology, 2016), что направленное удаление транс-ЖК из продуктов питания, которое проводилось в США в рамках национальной программы по борьбе с повышенным уровнем ХС, привело к достоверному снижению уровня ОХС, ХС ЛПНП и Т.Г. Такое прогрессивное снижение уровня липидов было получено при обследовании больших репрезентативных выборок американцев в период с 1999—2000 до 2013—2014 гг.

Какими же методами можно добиться снижения потребления транс-ЖК в популяции? Как НЖК, так и транс-ЖК, а также содержащие их жиры, при комнатной температуре имеют твердую или полутвердую консистенцию, что свойственно в основном животным жирам. Природные растительные жиры нашей климатогеографической зоны имеют жидкую консистенцию, так как основным их компонентом являются ненасыщенные ЖК: полиненасыщенные (ПНЖК) и мононенасыщенные (МНЖК). Первым способом получения твердого или полутвердого жирового продукта (маргарин) из жидких растительных жиров стала их технологическая обработка пропусканием водорода при высокой температуре, так называемая гидрогенизация. При этом ненасыщенные жидкие ЖК, во-первых, становятся частично или полностью насыщенными водородом, т. е. превращаются в НЖК, во-вторых, находящиеся в их составе ненасыщенные цис-ЖК превращаются в транс-ЖК. НЖК и транс-ЖК придают твердость содержащим их жирам, а также свойство способствовать развитию атерогенных ДЛП, которое более выражено для транс-ЖК. Твердые жиры используются в значительных количествах в пищевой промышленности в качестве незаменимых жировых компонентов, входящие в состав кондитерских изделий (конфеты, печенье, торты и т. д.), добавляются в тесто при выпечке хлеба, сдобных булочек, пирогов разного вида [7, 8, 22].

Большим достижением стала разработка нового метода получения твердых или полутвердых жиров без гидрогенизации, но при использовании интенсивного смешивания (в присутствии катализатора) растительных жидких масел (подсолнечное, кукурузное, соевое и т. д.) с растительным, но твердым жиром (обычно пальмовым маслом), предварительно очищенным и фракционированным на фракции отдельных Ж.К. При этом происходит переэтерификация (переход ЖК с одних на другие жиры) с обогащением жидких жиров НЖК, придающим им твердую консистенцию, а пальмовое масло содержит около 50% НЖК. В итоге получается твердый или полутвердый жировой продукт (мягкий маргарин или заменитель молочного жира), не содержащий ни ХС, ни транс-ЖК. В получившийся жировой продукт входят различные по свойствам НЖК, входившие в состав пальмового масла: наиболее атерогенная и не окисляющаяся в организме пальмитиновая ЖК (39,3—47,5%, в среднем 44%), и стеариновая ЖК (3,5—6%, в среднем 5%). Стеариновая Ж.К. менее атерогенна, чем пальмитиновая, так как в организме она превращается в неатерогенную МНЖК — олеиновую. Кроме того, в составе самого пальмового масла содержится олеиновая кислота (36—44%, в среднем 40%). В пальмовом масле имеется и ПНЖК — незаменимая линолевая кислота (около 10%) [8]. Иными словами, примерно половина ЖК, входящих в состав пальмового масла, являются насыщенными ЖК (НЖК), которые способствуют развитию ГЛП, а другая половина ЖК — ненасыщенными с конфигурацией цис-изомера: МНЖК и ПНЖК, которые способствуют нормализации липидного спектра (см. таблицу).

Можно полагать, что примерно равное содержание в пальмовом масле НЖК и суммы ненасыщенных ЖК растительного происхождения, содержащих только цис-изомеры, является причиной того, почему пальмовое масло, в основном, нейтрально в отношении влияния на суммарный риск ССЗ и не способствует развитию атерогенных ДЛП. Однако эти эффекты пальмового масла и жировых продуктов, компонентом производства которых является пальмовое масло, зависят от исходного состава жирных кислот в питании людей. Если они потребляли пищевые продукты, богатые транс-ЖК, то последующее пот-ребление пальмового масла ведет к снижению уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и снижению суммарного риска ССЗ. Если же исходное питание содержит достаточное количество МНЖК и ПНЖК (т.е. достаточно жидких растительных масел, цельнозерновых продуктов), то при потреблении пальмового масла уровень липидов в крови почти не изменяется и остается нормальным, благодаря сочетанию в пальмовом масле насыщенных и ненасыщенных ЖК при отсутствии их трансформ. Подобно этому жировые продукты, для производства которых применялась технология переэтерификации с использованием пальмового масла, обладают свойствами снижать повышенный уровень ОХС и ХС ЛПНП и несколько повышать сниженный уровень ХС ЛПВП, т. е. способствовать нормализации атерогенных ДЛП [7, 22,23].

Изменения липидного спектра со снижением уровня ГЛП — одного из мощных риск-факторов ССЗ, связанных с атеросклерозом, в выборках населения США с 1999—2000 по 2013—2014 гг., авторы статьи рассматривают как результат уменьшения общего потребления транс-ЖК. Очевидно, что это связано с переходом производства маргаринов на вышеуказанные новые технологии без гид-рогенизации ненасыщенных ЖК.

Известно, что твердый или полутвердый жировой продукт, полученный методом без гидрогенизации, но с использованием пальмового и жидкого растительного масла, не содержит ни ХС, ни транс-ЖК, но содержит НЖК и МНЖК, и даже небольшое количество ПНЖК. Поэтому такой продукт обладает способностью нормализовать спектр липидов и липопротеидов плазмы крови и играть заметную роль в немедикаментозной профилактике ССЗ. Причины этого заключаются не только в коррекции атерогенной ДЛП, но и в антиоксидантной способности пальмового масла, поскольку оно содержит природные антиоксиданты: токотриенолы (формы витамина А) и витамин Е.

В западных странах такой жировой продукт нашел большое распространение как составная часть рационального здорового питания. Но в России все еще преобладают виды маргаринов, изготовленных по старому методу с гидрогенизацией растительных масел (или спредов), представляющих собой эмульсионный жировой продукт, состоящий из смеси жиров, изготовленных по различным технологиям. Приведем некоторые нормативы содержания различных жирных кислот в рациональном питании. В Рекомендациях ВОЗ 2001—2006 гг. [24] даны следующие параметры содержания разных видов ЖК при рациональном питания (доля от суточной калорийности): общий жир — 15—35%, в том числе НЖК — 7—10%; ПНЖК — 10%; МНЖК >10%; транс-ЖК — 1—2%. ПНЖК представлены двумя своими видами: омега-6 ПНЖК — 5—8%, омега-3 ПНЖК — 1—2%.

Транс-ЖК практически отсутствуют в растительных жирах. В молочном жире (сливочное масло) содержание транс-ЖК колеблется от 0,6 до 8% в зависимости от корма животных. Транс-ЖК образуются в желудке жвачных животных из цис-ЖК растительного корма, главным образом содержащего много зерновых. Значительно большие количества транс-ЖК (до 48% от массы всех ЖК жирового продукта) могут образовываться при производстве твердых маргаринов по традиционной технологии — частичном насыщении водородом, т. е. гидрогенизации ненасыщенных ЖК жидких растительных масел [22, 23].

В 17 странах, входящих в Европейскую ассоциацию производителей маргарина, с 2003 г. регламентирована норма содержания транс-ЖК не более 5% для всех жировых продуктов и не более 1% транс-ЖК для бутербродных маргаринов. В Дании законодательно установлена норма содержания транс-ЖК в растительных жидких и твердых маргаринах, непосредственно потребляемых с пищей — не более 2%, а используемых в качестве сырья для изготовления различных пищевых продуктов — не более 5% [25].

По техническому регламенту Таможенного Союза 024/2011 г. в России допускалось содержание в жировых продуктах транс-ЖК до 20%, а для мягких маргаринов и заменителей молочного жира — до 8%, но с 01.01.18 г. количество транс-ЖК будет ограничено 2% от жира в любом потребляемом продукте. Поэтому только с начала 2018 г. Российская масложировая индустрия ставит задачей производить маргарины с низкой долей транс-ЖК (до 2%).

В последние годы проведено значительное число эпидемиологических проспективных исследований и контролируемых профилактических программ, в которых изучалась связь потребления отдельных компонентов питания, в частности жировых компонентов, с факторами риска заболеваемости и смертности от ССЗ. Поскольку такие исследования обычно не были достаточными по мощности для того, чтобы сделать заключения по их клиническим конечным точкам, появилась практика проводить метаанализы, в которые включались результаты множества сходных по протоколу исследований. Это дало возможность получить убедительные данные о связи компонентов питания с клиническими эпизодами заболеваний, связанных с атеросклерозом [26].

Так, в Нигерии, по результатам многих исследований, вошедших в системы Medline, PubMed, Google Scholar, был проведен метаанализ, показавший взаимо-связь потребления пальмового масла со сниженной распространенностью ССЗ [27]. Было сделано заключение, что, несмотря на значительное количество НЖК в пальмовом масле, содержащиеся в нем стеариновая, олеиновая и линолевая кислоты, а также витамины-антиоксиданты противодействуют развитию атеросклеротического повреждения артерий, особенно коронарных артерий сердца, и снижают риск ССЗ [27]. Сходные данные были получены при анализе результатов исследований влияния пальмового масла на кардиоваскулярный риск в Малайзии [28].

В отношении влияния потребления НЖК на клинические эпизоды ССЗ результаты разных исследований различаются. В метаанализе результатов проспективных исследований взаимосвязи потребления различных ЖК с болезнями системы кровообращения было обнаружено, что не существует значимой взаимосвязи между потреблением НЖК и ССЗ (ИБС, мозговой инсульт) [29].

При анализе результатов профилактических исследований было показано, что замена НЖК и транс-ЖК на МНЖК и ПНЖК весьма эффективна для вторичной профилактики у больных ИБС [30]. В ряде стран были проведены многочисленные (n=51) профилактические исследования длительностью от 2 до 16 нед с диетологическим вмешательством, включающем модификацию состава ЖК. В их метаанализе сравнивалось влияние отдельных ЖК и пальмового масла на липидные маркеры ССЗ. Было показано, что соблюдение диеты, обогащенной пальмовым маслом, по сравнению с диетой, имеющей повышенное содержание транс-ЖК, в значительной степени сопровождается повышением в плазме крови уровней антиатерогенных компонентов: ХС ЛПВП, апоА-1, и снижением уровней основного белка атерогенных липопротеидов апоВ, а также ТГ и значения индекса атерогенности ХС/ЛПВП Х.С. Авторы констатируют, что пока не получено прямых доказательств влияния замещения пальмовым маслом других жиров на смертность от ССЗ с ее снижением, но выявленная коррекция липидных маркеров ССЗ пальмовым маслом дает основание полагать, что перспективно продолжать дальнейшие исследования в этом направлении [31].

Это соответствует данным известного аналитического обзора, составленного канадскими исследователями по результатам 56 международных рандомизированных контролируемых эпидемиологических программ и 223 когортных проспективных исследований, вошедших в информационную систему MEDLINE. Полученные данные показали достоверную связь потребления различных жировых компонентов питания с относительным риском острых эпизодов ИБС. Наибольший вклад в детерминацию риска развития острых эпизодов ИБС вносят транс-ЖК. При распределении данных проспективных обследований когорт из популяций населения (145 132 человека) на квартили по количеству потребляемых с пищей транс-ЖК оказалось, что в верхнем квартиле потребления транс-ЖК относительный риск (ОР) ИБС составляет 1,32 (1,16—1,48), т. е. он выше на 1/3, чем в нижнем квартиле. Довольно неожиданным оказался факт равенства ОР ИБС в верхнем и нижнем квартилях потребления НЖК [ОР=1,06 (0,96—1,15), n=160 673], но это соответствует противоречивым данным разных исследований о значительных колебаниях взаимосвязи потребления НЖК и показателей атерогенных ДЛП. Довольно перспективными для построения диетологических вмешательств являются данные о достоверно сниженном относительном риске ИБС в верхнем квартиле потребления содержащихся в рыбном жире омега-3 ПНЖК [ОР=0,86 (0,75—0,97), n=301 780 человек] и составляющих 40% ЖК пальмового масла МНЖК [ОР=0,80 (0,67—0,83), n=101 521 человек] [32].

Полное обновление технологии производства маргаринов и спредов в России с переводом всего производства на технологию без гидрогенизации и с использованием в качестве твердого жирового компонента пальмового масла приведет к уменьшению содержания в них транс-ЖК до рекомендуемого минимума. Это должно повлиять на снижение уровня факторов риска (в частности, липидных, как это указывалось выше для США), уменьшению заболеваемости ССЗ и онкологическими болезнями, а эти два тяжелых и распространенных заболевания вносят наибольший вклад в смертность. Следовательно, указанная перестройка производства маргаринов в России необходима, так как она приведет к уменьшению содержания транс-ЖК в продуктах питания для российской популяции, что диктуется интересами сохранения и улучшения здоровья населения нашей страны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Б., Н.П.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — Н.П.

Редактирование — С.Б.