Курение является значимой медико-социальной проблемой и одной из основных предотвратимых причин смертности от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1, 2]. По вкладу в сердечно-сосудистую смертность курение занимает третье место после артериальной гипертензии (АГ) и гиперхолестеринемии [3]. В настоящее время прекращение курения признано самой эффективной профилактической стратегией с точки зрения соотношения затраты/эффективность [1]. Результаты эпидемиологических исследований [4, 5] последних лет подтвердили, что в сельской популяции более высокая распространенность факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности по сравнению с городским населением. Вместе с тем, по данным исследования GATS [6], распространенность курения среди сельских жителей была ниже, чем среди горожан (35,9 и 40,2% соответственно) [6], а, по данным исследования ЭССЭ-РФ [7], распространенность курения среди жителей города и села была сопоставима (25,4% против 25,8%). В одномоментном популяционном исследовании [8], проведенном на Среднем Урале, также не выявлено достоверных различий в частоте табакокурения в сельской и городской популяциях (31,8% против 29%; р>0,05). По мнению ряда исследователей [9], программы профилактики ФР ССЗ для сельской популяции должны иметь определенные особенности и основываться на изучении региональной распространенности отдельных ФР ССЗ, в том числе и курения. Удельный вес сельских жителей в Краснодарском крае существенно выше, чем в среднем по Российской Федерации, и составляет 45,9% [10]. Популяционных исследований по изучению распространенности курения и других ФР ССЗ в сельской и городской популяции нашего региона не проводили.
Цель настоящего исследования — изучение особенностей распространенности табакокурения в сельской популяции Краснодарского края.
Материал и методы
Обследована популяционная выборка населения старше 18 лет, проживающих в Северском районе Краснодарского края (с марта по август 2013 г.). Выборка сформирована по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу L. Kish [11]. На первом этапе из 8 имеющихся поликлиник сельского района случайным образом отобраны 4 поликлиники (средняя численность населения, обслуживаемого одной поликлиникой, составляла 25 тыс. человек); на втором этапе таким же образом отобрано по 6 врачебных участков (средняя численность одного участка — 2500); на третьем этапе с каждого участка — по 100 домохозяйств (с шагом 20), из которых выбирался один человек старше 18 лет с более ранней датой и месяцем рождения (4 поликлиники × 6 врачебных участков × 100 домохозяйств=2400 человек). В исследование включены данные 2189 человек (потери — 8,8%), в том числе 54% женщин и 46% мужчин со средним возрастом 47,72±16,6 года (мужчины — 46,27±15,8 года, женщины — 48,95±17,2 года). Обследованные были разделены на шесть возрастных групп: 18—25 лет, 26—35 лет, 36—45 лет, 46—55 лет, 56—65 лет, старше 65 лет. Анкетирование проводили с помощью стандартного вопросника, включенного в анкету методических рекомендаций [12]. К курящим относили лиц, выкуривающих одну сигарету и более в день. Интервьюированием получены данные о стаже курения и количестве выкуриваемых сигарет в день. Индекс курящего человека (ИК) в «пачка/лет» рассчитывали по формуле: ИК равен отношению произведения числа выкуренных сигарет в день и стажа курения (число лет, в течение которых человек курит) к 20. Для определения степени никотиновой зависимости использовали тест Фагерстрема. Оценку степени мотивации отказа от курения проводили в соответствии с методическими рекомендациями [13]. Участковый терапевт или врач общей практики после проведения краткого профилактического консультирования направлял курильщиков в отделение медицинской профилактики для углубленного профилактического консультирования. По уровню образования обследуемые разделены на три группы: со средним, средним специальным и высшим образованием.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие.
Статистическая обработка материалов проведена с использованием программ Statistica 6.10.1 и SPSS. Данные представлены в виде M±SD. Оценка достоверности различий в результатах исследования проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев χ2, Колмогорова—Смирнова, F-крите-рия Фишера. Выполнен корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции по методу Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости считался p<0,05.
Результаты
Распространенность табакокурения в сельской популяции Краснодарского края составила 21,6%, средний возраст курильщиков — 44,8±14,3 года (мужчины — 47,7±13,9 года, женщины — 39,1±13,1 года). Распространенность курения среди мужчин была достоверно выше (31,1% против 13,4% женщин; χ2 =100,40; p<0,0001). Различия в распределении курильщиков по возрастным группам были статистически значимы (χ2 =73,505; p<0,0001). Наибольшая распространенность курения среди мужчин выявлена в возрасте 46—55 лет (50,6%), среди женщин — в возрасте 36—45 лет (24%) (рис. 1).
Средний стаж курения составил 15,7±9,8 года (19,3±9,6 года у мужчин против 8,7±5,8 года у женщин; р<0,0001). Среднее количество ежедневно выкуриваемых сигарет у мужчин было достоверно выше, чем у женщин (13,9±6,5 против 9,3±3,5 сигарет; p<0,0001). От 10 до 20 сигарет в день выкуривали 55,5% курильщиков; от 5 до 10 сигарет в день — 29,9%; от 20 до 40 — 14,6%. Средний И.К. составил 12,3±10,8 пачка/лет (у мужчин — 15,3±11,6; у женщин — 6,3±5,7 пачка/лет; р<0,0001). С возрастом средний показатель индекса курящего человека достоверно увеличивался (p<0,0001) и максимальных значений достиг в возрасте старше 56 лет (22,0±12,6).
Проанализирована структура никотиновой зависимости и степень мотивации к отказу от курения (табл. 1). Согласно тесту Фагерстрема, слабая степень никотиновой зависимости достоверно чаще регистрировалась у женщин (χ2 =78,12; р<0,0001), средняя и высокая — у мужчин (χ2 =105,035; p<0,0001 и χ2 =51,307; p<0,0001). С возрастом количество лиц со слабой степенью никотиновой зависимости уменьшалось как среди мужчин, так и среди женщин (χ2 =14,161; p=0,015 и χ2 =1,604; p=0,9 соответственно), достоверными различия были среди мужчин. Выявлена достоверная прямая корреляция между средней и высокой степенью никотиновой зависимости и возрастом (r=0,335; р<0,0001 и r=0,350; р<0,0001 соответственно), а также отрицательная корреляция со слабой степенью никотиновой зависимости и возрастом (r=–0,537; р<0,0001 и r=0,350; р<0,0001).
Слабая степень никотиновой зависимости зарегистрирована у всех курильщиков в возрасте 18—25 лет и у женщин после 65 лет (табл. 2); средняя степень никотиновой зависимости достоверно чаще выявлялась среди мужчин в возрасте 46—55 лет (χ2 =26,985; p<0,0001); высокая степень — у мужчин в возрасте 56—65 лет (χ2 =71,023; p<0,0001), а у женщин — в возрасте 46—55 лет (χ2 =14,949; p<0,0001).
В зависимости от уровня образования статистически значимые различия выявлены в группе лиц со слабой и средней степенью никотиновой зависимости: слабая степень никотиновой зависимости достоверно чаще наблюдалась среди лиц со средним специальным образованием (χ2 =28,405; p<0,0001), средняя степень — у лиц с высшим образованием (χ2 =12,154; р<0,0001) (табл. 3).
Большинство курильщиков (80,5%) как среди мужчин, так и среди женщин имели высокую степень мотивации к отказу от курения (табл. 4). Слабая степень мотивации к отказу от курения достоверно чаще наблюдалась у мужчин (χ2 =32,089; p<0,0001). Всего 4,5% мужчин и 1,9% женщин не хотели отказываться от табакокурения. «Интенсивное курение» с индексом курящего человека более 20 пачка/лет [14] достоверно чаще регистрировали у мужчин (χ2 =17,38; p<0,0001). Этих пациентов для дальнейшего обследования участковые терапевты или врачи общей практики направляли на спирометрию и консультацию пульмонолога, а для усиления мотивации к отказу от курения — на углубленное профилактическое консультирование и лечение в отделение медицинской профилактики. Высокая степень мотивации к отказу от курения выявлена среди всех мужчин и женщин в возрасте 18—25 лет. С возрастом степень мотивации к отказу от курения среди мужчин достоверно уменьшалась (p<0,0001). Слабая степень мотивации к отказу от курения достоверно чаще регистрировалась среди мужчин в возрасте 46—55 лет (χ2 =24,458; p<0,0001) и среди женщин в возрасте 36—45 лет (χ2 =11,069; p=0,001).
Из всех курильщиков, направленных на углубленное профилактическое консультирование и лечение в отделение медицинской профилактики, доля дошедших составила 41,9%, из которых углубленное индивидуальное профилактическое консультирование получили 28,2% (31,6% мужчин и 21,4% женщин; χ2=5,469; р=0,019), а индивидуальное и групповое (Школа пациента) — 13,8% (19,2% мужчин и 3,1% женщин; χ2 =22,801; р<0,0001).
С повышением уровня образования степень мотивации к отказу от курения увеличивалась. Лица со средним образованием достоверно реже изъявляли желание бросить курить, чем лица с высшим и средним специальным образованием (χ2 =6,018; р=0,014) (рис. 2).
Обсуждение
По данным эпидемиологических исследований [15], более 20 лет назад в России распространенность курения среди мужчин, проживающих в сельской местности, была выше, чем среди горожан (66,4 и 57,7% соответственно; p<0,0005). К 2013 г. этот показатель снизился и почти сравнялся (39,6 и 38,9% соответственно). Вместе с тем распространенность курения среди женщин возросла, в том числе среди городских жительниц — с 9,9 до 13,7%, а в сельской местности увеличилась более чем в 2 раза (с 5,7 до 13,4%). По данным Национальной представительной выборки [16], в зависимости от географического расположения распространенность курения увеличивалась с юга на северо-запад и к востоку. Спустя 20 лет вектор распространенности курения среди мужчин изменился: с севера на юг и на восток с максимальными показателями в Кемеровской области, Северной Осетии и Волгограде (46,2, 45,7 и 45,6% соответственно) и минимальными — в Приморском крае (29,3%). У женщин отмечается нарастание частоты курения с юга на север и на восток с минимальными показателями в Республике Северная Осетия−Алания (4,7%) и максимальными — в Санкт-Петербурге, Кемеровской, Томской областях и Приморском крае (21,3, 21,3, 18,8 и 18,3% соответственно) [15].
Согласно данным исследования МЕРИДИАН-РО [26], в Рязанской области не выявлено существенной разницы в распространенности курения между городским и сельским населением (35,6 и 33,6% соответственно). Сравнительный анализ распространенности курения в одномоментном популяционном исследовании городской и сельской популяций Среднего Урала показал, что достоверных различий в распространенности табакокурения не выявлено (29% против 31,8%; р>0,05) [8]. По данным Управления Федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю и республике Адыгея [17], в 2016 г. в Краснодарском крае среди лиц 15 лет и старше распространенность курения составила 20,5%, из них среди городского населения — 19,2%, сельского — 21,9%. Среди женщин, проживающих в городе и селе, — 7,6 и 4,8% соответственно, а среди мужчин — 36,5 и 43,5%.
Полученные нами данные о распространенности курения в сельской популяции Краснодарского края в целом сопоставимы как с общероссийскими данными, так и с аналогичными показателями в отдельных регионах Р.Ф. Так, распространенность табакокурения по данным нашего исследования (21,6%) сопоставима с краевыми показателями (21,9%) среди сельского населения, общероссийскими показателями исследования ЭССЕ-РФ 2014 г. (23,5%), но ниже, чем в регионах, расположенных севернее: в сельской популяции Среднего Урала — 31,8%, среди сельского населения Алтайского края (37,1%) и Рязанской области 34,6% [8, 17—20]. Согласно результатам нашего исследования, доля курящих мужчин была в 2,3 раза выше, чем женщин (31,1 и 13,4% соответственно). Эти показатели сопоставимы с данными исследования ЭССЕ-РФ и МЕРИДИАН-РО [18, 20]. Наибольшая распространенность курения в сельской популяции Краснодарского края выявлена в трудоспособном возрасте (36—55 лет). Результаты глобального опроса взрослого населения (GATS), проведенного в России в 2009 г., показали, что распространенность табакокурения составила 39,1%, а высокой никотиновой зависимостью страдало 59,0% населения, что значительно выше показателей, полученных в нашем исследовании (11,2%) [6]. Эти данные подтверждают, что за последние годы наблюдается тенденция к снижению не только распространенности курения, но и степени табачной зависимости. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики [21], 60% курильщиков хотели бы избавиться от табачной зависимости, но лишь 5% людей, регулярно курящих табак, способны самостоятельно прекратить курение. По результатам нашего исследования [23], высокая степень мотивации к отказу от курения у сельских жителей регистрировалась чаще среди женщин. В возрастной группе 18—25 лет только 23% опрошенных с никотиновой зависимостью имеют положительную мотивацию к отказу от курения, а в возрасте старше 45 лет — уже 87%. В целом среди всех страдающих табачной зависимостью имеют положительную мотивацию к отказу от курения 78% женщин и 56% мужчин. Во многих эпидемиологических исследованиях [24] продемонстрирована ассоциация образовательного статуса и курения. Полученные нами данные о достоверно более низкой распространенности курения у лиц с высшим образованием согласуются с результатами исследования ЭССЕ-РФ [18], результаты которого показали ассоциацию образовательного статуса и курения. Это обусловлено большей информированностью лиц с высоким уровнем образования о принципах здорового образа жизни и о последствиях, вызванных табакокурением.
Таким образом, имеющиеся особенности распространенности табакокурения в сельской популяции определяют необходимость разработки профилактических программ с учетом гендерно-возрастных особенностей и уровня образования.
Выводы
1. Распространенность табакокурения в сельской популяции Краснодарского края составляет 21,6%; среди мужчин распространенность курения достоверно выше, чем среди женщин.
2. Наибольшая распространенность курения среди мужчин выявлена в возрастной группе 46—55 лет, среди женщин — в возрастной группе 36—45 лет.
3. Степень никотиновой зависимости достоверно увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин.
4. Большинство курильщиков имеют высокую степень мотивации к отказу от курения. Наибольшие показатели высокой степени мотивации к отказу от курения выявлены у мужчин и женщин в возрасте 18—25 лет.
5. Степень мотивации к отказу от курения увеличивается с повышением уровня образования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, редактирование — Е.Б.
Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — И.К.