По данным ВОЗ, туберкулез (ТБ), как и ВИЧ-инфекция, является одной из ведущих причин смертности населения в мире. В 2014 г. от ТБ умерли 1,5 млн человек: 1,1 млн ВИЧ-отрицательных лиц и 0,4 млн ВИЧ-положительных. Общее количество людей, умерших от ВИЧ-инфекции в 2014 г., по данным ВОЗ, составило 1,2 млн человек, в том числе 0,4 млн случаев смерти от ТБ среди людей, инфицированных ВИЧ [1]. В 2014 г. ТБ заболели 9,6 млн человек, из них 5,4 млн составляли мужчины, 3,2 млн — женщины и 1,0 млн — дети. Из 9,6 млн новых случаев заболевания ТБ в мире 12% составили лица, инфицированные ВИЧ [1].

В РФ за последние годы отмечается снижение заболеваемости ТБ: с 83,1 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 59,5 — в 2014 г. Но в тоже время, по данным формы федерального статистического наблюдения № 33 «Сведения о больных туберкулезом», наблюдается рост заболеваемости ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией: с 0,9 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 9,9 — в 2014 г. При сохранении данной тенденции к развитию ко-инфекции ТБ\ВИЧ больные ТБ в РФ будут представлены преимущественно пациентами с ВИЧ-инфекцией [2].

В доступных источниках литературы последних лет мы не нашли публикаций результатов достаточного количества исследований, посвященных эпидемиологическому надзору и эпидемиологии ко-инфекции ТБ/ВИЧ в странах Восточной Европы, в целом по России и в субъектах Р.Ф. Для поиска литературы использовались следующие ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, ко-инфекция, эпидемиология, Российская Федерация, Восточная Европа. Критериями включения были заданы временны́е рамки (2002—2015). Поиск публикаций осуществлялся двумя экспертами на основании независимой оценки соответствия публикаций заданным критериям в электронных и печатных базах данных на русском и английском языках. Всего было найдено 37 публикаций, из которых в окончательную базу данных были включены 26. Оценку погрешностей в научных статьях не проводили. Помимо научных статей, для анализа эпидемиологической ситуации рассматривали аналитические обзоры статистических показателей по ТБ, используемые в РФ, а также ряд документов ВОЗ по снижению бремени ТБ/ВИЧ.

Эпидемия ТБ/ВИЧ в Европе имеет высокие темпы распространения, но если в конце прошлого века уровень распространения ТБ/ВИЧ достигал высоких показателей в странах Западной Европы, то сегодня резко возрос в странах Восточной Европы. С 1990 г. показатель заболеваемости ТБ в Восточной Европе вырос до пика в 2001 г. [3]. И хотя вскоре во многих из этих стран темп распространения начал снижаться, он по-прежнему остается высоким в Беларуси, РФ, Украине, а также республиках Центральной Азии: Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане и Узбекистане (см. таблицу) [3].

Еще в 1993 г. в связи с быстрым ростом распространенности ТБ и ВИЧ-инфекции в Европейском регионе и мире в целом ВОЗ объявила ТБ проблемой глобального уровня, требующей незамедлительного вмешательства, а в 1994 г. была сформулирована стратегия DOTS по борьбе с ТБ. В 2001 г. Организация Объединенных Наций (ООН) объявила, что ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) являются глобальными проблемами разрушительного действия, также требующими незамедлительного вмешательства. Государства — члены ООН приняли Декларацию о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИД, взяв на себя обязательства по принятию неотложных мер для разрешения кризисной ситуации в отношении ВИЧ/СПИД. Главной задачей в решении поставленных мер стало обеспечение доступа к медико-санитарной помощи и поддержка людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС), а также расширение масштабов антиретровирусной терапии в целях охвата ею 3 млн ЛЖВС к 2005 г. [4].

После распада Советского Союза в 1991 г. системы здравоохранения в постсоветских странах испытали существенное сокращение финансирования, что привело к снижению охвата населения медико-санитарной помощью и значительному росту расходов на лечение за счет средств населения. Это в совокупности с другими факторами (обеднение населения, нарушение устоявшихся социальных связей, снижение уровня осведомленности населения об инфекционных заболеваниях и, как следствие, низкий уровень поведения, направленного на поиск медицинской помощи; снижение качества медицинских услуг), привело к росту распространения инфекционных заболеваний, в том числе ТБ/ВИЧ. Было отмечено, что наибольшее распространение ТБ/ВИЧ-инфекции среди стран Восточной Европы наблюдается на Украине. В 2004 г. Украина имела самый высокий показатель распространенности ВИЧ-инфекции у больных ТБ среди взрослого населения, который составил 8,3% от показателей всей Европы [3].

Еще одним фактором, влияющим на организацию помощи больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ, является отсутствие должного взаимодействия заинтересованных служб.

Озабоченные проблемой ВИЧ-ассоциируемого ТБ ученые из Центрально-Азиатского региона (ЦАР) проводят оценку данной ситуации в период с марта 2005 г. по май 2005 г. и приходят к выводу, что центры по оказанию услуг больным ТБ и СПИД в ЦАР редко взаимодействовали при ведении пациентов с сочетанной инфекцией. В ответ на полученные данные USAID (Агентство США по международному развитию) финансирует Проект ПОТЕНЦИАЛ, цель которого — содействие развитию сотрудничества между службами по ТБ и борьбе со СПИД в Узбекистане, Таджикистане и Кыргызстане. Впервые представители министерств здравоохранения и юстиции, национальных и региональных противотуберкулезных служб и СПИД-центров, международных организаций, а также местных неправительственных организаций собрались, чтобы обсудить механизмы ассоциации услуг больным ТБ и СПИД для удовлетворения растущих потребностей пациентов с сочетанной инфекцией. Технические рабочие группы, созданные с помощью этого сотрудничества, разработали связи между службами по ТБ и борьбе со СПИД. По мнению специалистов рабочей группы [5], ключ к успеху подхода заключается в широком участии всех заинтересованных сторон.

В период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2013 г. в 62 клиниках 19 стран Европы и Латинской Америки проводили исследование, в котором сравнивали подходы к лечению пациентов инфицированных ТБ/ВИЧ, с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). В Восточной Европе пациентам с сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ реже устанавливали диагноз ТБ, что более характерно для ТБ, вызванного возбудителем с МЛУ и, как правило, таким пациентам назначали противотуберкулезное лечение эмпирически, что недостаточно эффективно. Авторы исследования [6] пришли к выводу, что ведение пациентов с ТБ/ВИЧ в Восточной Европе требует более широкого доступа к диагностике ТБ, а также более широкое использование антиретровирусной терапии (АРТ).

Еще одним немаловажным фактором в росте сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, по результатам проведенного в 2013 г. анкетного опроса больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является недостаточная осведомленность о клиническом течении, лечении и профилактике ТБ у ВИЧ-инфицированных. Устоявшаяся в настоящее время ситуация создает серьезные препятствия для своевременного выявления ТБ [7].

Несомненно, что на качество лечения больных с ТБ и ВИЧ влияет приверженность пациентов к лечению. В 2013 г. 38 европейских центров по оказанию помощи больным с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ стали участниками исследования в рамках EuroCoord, целью которого было проанализировать различия в оказании медико-санитарной помощи пациентам с ко-инфекцией в Западной и Восточной Европе. По сравнению с Западной Европой, учреждения для лечения ВИЧ-инфекции и ТБ в Восточной Европе редко расположены вместе, и помощь оказывается, как правило, специалистами из разных учреждений здравоохранения, в то время как регулярное обследование ВИЧ-инфицированных больных на наличие ТБ и лечение под непосредственным наблюдением более распространено в Восточной Европе. Наличие противотуберкулезных препаратов второго и третьего ряда, а также опиоидной заместительной терапии были доступны в меньшем количестве в медицинских центрах Восточной Европы по сравнению с Западной [8].

В переходный период в постсоветских государствах на динамику роста заболеваемости ТБ оказывала большое влияние нарастающая устойчивость Mycobactérium tuberculósis к противотуберкулезным препаратам.

В начале ХХ века ТБ в новых независимых государствах был вызван микобактериями семейства W-Пекин. У данного вида микобактерий быстро развилась устойчивость к противотуберкулезным препаратам в результате неадекватного лечения пациентов. Эпидемия Т.Б. с лекарственной устойчивостью продолжает представлять собой серьезную угрозу для здоровья населения в государствах, образованных после распада Советского Союза. Уже тогда предполагали, что МЛУ может негативно повлиять на глобальные тенденции в области развития ТБ, так как был очевиден риск того, что эти штаммы, устойчивые к лекарствам, могут распространиться за пределами бывшего Советского Союза [9]. Лечение пациентов с МЛУ-ТБ является более сложной задачей из-за малоэффективной длительной терапии и наличия побочных эффектов у ряда противотуберкулезных препаратов. Кроме того, высокая цена препаратов второй линии означает, что лечение МЛУ-ТБ требует больших финансовых затрат. Поэтому усилия в борьбе с эпидемией должны быть направлены на улучшение диагностики и лечения больных ТБ, в частности, путем увеличения доступа к тестированию на чувствительность к лекарственным средствам и строгого соблюдения лечения под непосредственным контролем коротким курсом (DOTS) [10].

Большую роль в сложившейся ситуации сыграл распад Советского Союза. Если раньше профилактика и лечение ТБ находились под строгим контролем, то после распада ухудшилась экономика, что сделало население беднее, а бедность является фактором риска развития Т.Б. Безработица и уровень преступности значительно возросли, что способствовало распространению ТБ среди заключенных. Высокий уровень миграции в стране также способствовал распространению ТБ, как и общая деградация системы здравоохранения, из-за чего ослабился контроль над уровнем заболеваний в популяции [11]. В Восточной Европе в период 2004—2006 гг. было проведено исследование, где сравнили клинические характеристики и результаты лечения у 55 пациентов, которым были диагностированы ВИЧ и МЛУ-ТБ, а также 89 пациентов, у которых Mycobactérium tuberculósis были чувствительны к изониазиду и рифампицину [12]. Пациенты с МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекцией в основном были молодыми мужчинами с тюремным заключением в биографии и гепатитом C в анамнезе. У 84% больных МЛУ-ТБ не было истории предыдущего воздействия наркотиков. Обычным явлением для этих пациентов было нестандартизированное лечение ТБ и отсутствие АРТ. Таким образом, авторами [12] отмечено, что пациенты с МЛУ-ТБ имеют меньшую вероятность излечиться от ТБ и больше шансов наступления смертельного исхода по сравнению с группой пациентов с положительной чувствительностью Mycobactérium tuberculósis к антибиотикам.

МЛУ-ТБ — социальное заболевание («болезнь бедности), поскольку Mycobactérium tuberculósis циркулируют преимущественно в социальных слоях, где часто имеет место бедность и ее спутники — перенаселенность, плохие условия жизни, злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ, а также отсутствие доступа к надлежащему медицинскому обслуживанию. Отсюда следует, что ТБ и лекарственная устойчивость тесно связаны с социальным миром, в котором пациенты живут [13].

В Самаре было проведено исследование, цель которого — определить влияние на население эффективной программы борьбы с МЛУ-ТБ путем моделирования на 10 и 20 лет, чтобы предсказать кумулятивный рост смертности. Как уже говорилось, МЛУ-ТБ стал следствием эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, где распространенность сочетанной инфекции уже высока. Модель предсказывает, что ожидаемый кумулятивный рост смертности от ТБ достигнет 6303 случаев, включая 1900 случаев смерти от МЛУ ТБ в расчете на 10 лет. Рассчет осуществлен на популяцию 3,3 млн с высокой распространенностью МЛУ-ТБ, с возрастающей эпидемией ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и низким использованием программы лечения ТБ под непосредственным наблюдением с коротким курсом (DOTS). При высокой скорости введения рекомендованной терапии для ведения больных МЛУ-ТБ смертность составит 4465 случаев, в том числе 134 случая смерти от МЛУ-ТБ. Если модель продлить до 20 лет, то кумулятивное число случаев смерти от МЛУ-ТБ становится очень высоким при условии низкой эффективности лечения МЛУ-ТБ и увеличения числа ВИЧ-инфи-цированных в стадии СПИД. По мнению авторов [14], подобный сценарий характерен для многих стран бывшего Советского Союза, поэтому улучшение качества лечения МЛУ-ТБ должно быть в приоритете.

С широко распространенными среди маргинальных слоев населения ТБ и МЛУ-ТБ связаны еще две эпидемии: ВИЧ и вирусного гепатита С. Несмотря на достигнутый прогресс в последние годы, доступ к АРТ остается намного ниже мировых уровней и растет медленнее, чем регистрация новых случаев ВИЧ-инфекции [15].

В странах Восточной Европы наблюдается в 3 раза более высокий уровень смертности ВИЧ-инфицированных больных от ТБ, чем в других регионах Европы. Вероятно это можно объяснить тем, что только 44,5% пациентов в Восточной Европе получали противотуберкулезную терапию согласно рекомендованному интенсивно-контролируемому режиму лечения и только 31% назначили АРТ [16].

Это подтверждают результаты исследования, проведенного среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Европе и Аргентине. Пациенты с ТБ имели более низкие показатели CD4-клеток и только 17% из них получали АРТ при диагностике Т.Б. Таким образом, кумулятивная вероятность смерти в течение 12 мес после инфицирования ТБ составила 51,2% для больных сочетанной патологией и в странах Европы, и в Аргентине [17].

ТБ и ВИЧ-инфекция стали актуальными проблемами не только у взрослых, но и у детей. Существенный рост числа ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста привел к увеличению количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. ВИЧ-инфицирован-ные дети не подлежат вакцинированию вакциной БЦЖ до 15—18 мес. За это время они подвергаются высокому риску инфицирования Mycobactérium tuberculósis. В связи с затрудненной диагностикой туберкулезной инфекции у этих детей (туберкулиновые тесты часто отрицательные или немаркированные) ТБ обнаруживается поздно и принимает тяжелое течение. В этих условиях необходимы как вакцинация против ТБ, так и профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции [18].

Факторами, способствующими слиянию инфекции, служит особенность контингентов, подверженных сочетанной патологии, а также пути передачи инфекций. Об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного в 2002—2003 гг. в Санкт-Петербурге.

По инициативе Центра по профилактике и борьбе со СПИД, ВИЧ-инфицированным пациентам было предложено провести скрининговое обследование на Т.Б. Было выявлено 49 случаев ВИЧ-инфицированных с положительной культурой ТБ, в основном в больницах и противотуберкулезных диспансерах. Большинство из случаев инфицирования были новыми случаями ТБ легких, 69% больных были молодыми людьми до 30 лет, 84% — мужчины, 94% — безработные. Лица с историей употребления инъекционных наркотиков составили 92%, а в 35% случаев в биографии значилось тюремное заключение [19]. Такие же результаты были получены авторами исследования, проведенного в Москве в 2004—2005 гг. В группе пациентов с сочетанием ВИЧ/ТБ был перевес молодых мужчин в возрасте от 29 до 39 лет. Многие из пациентов с этой патологией страдают от наркомании, алкоголизма и других сопутствующих заболеваний. Большая часть из них являются безработными и инвалидами. Все клинические формы ТБ у ВИЧ-инфицированных были тяжелыми, с преобладанием острых и диссеминированных процессов. Уровень резистентности к лекарственным средствам, в том числе с МЛУ, высок, что обусловливает трудности в лечении и высокую смертность [20].

Помимо роста распространенности наркомании, значительный вклад в эпидемию ТБ/ВИЧ привнесла сложившаяся пенитенциарная система в постсоветских странах. Переполненность, антисанитария, плохое питание и недостаточная организация оказания медицинской помощи послужили формированию резервуаров инфекционных заболеваний, особенно ВИЧ и ТБ [21]. Распространению ВИЧ способствует увеличение числа потребителей инъекционных наркотиков среди заключенных, использование общих предметов, а также факторы высокого риска поведения, включая незащищенный секс. Распространенность Т.Б. в тюремной системе на всей территории бывшего Советского Союза затрагивает и оказывает воздействие не только на заключенных, но и сотрудников учреждений, общественность за пределами тюремных стен [21].

К концу 2000 г. насчитывалось 2,3—4,0 млн потребителей инъекционных наркотиков в странах бывшего Советского Союза. Вероятно, это связанно с экономическими и политическими изменениями, которые привели к созданию благодатной почвы для роста употребления инъекционных наркотиков. Ослабление государственных границ способствовало свободному перемещению и распространению наркотиков из Афганистана в соседние республики Центральной Азии и Российской Федерации, а также через Армению, Азербайджан и Грузию на запад [21].

В Екатеринбурге провели исследование по выявлению барьеров для доступа к АРТ среди людей, применявших инъекционные наркотики. Была отмечена необходимость системных и структурных изменений в организации медицинской помощи данной группе лиц для улучшения доступа к АРТ, в том числе упрощения бюрократических процедур, применения комплексных услуг в области ВИЧ, ТБ и лечения наркозависимости [22]. Таким образом, уже тогда было ясно, что в условиях широкого распространения МЛУ среди больных ТБ, быстрого распространения ВИЧ-инфекции с последующим переходом больных на стадии 4б—5 (на фоне сниженного иммунитета высок риск развития оппортунистических инфекций, в том числе ТБ), распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, а также заражение ТБ и некачественное его лечение в пенитенциарной системе приведет к неминуемому слиянию двух эпидемий — ТБ и ВИЧ — и к росту уровня смертности [14].

Картина эпидемической ситуации в РФ существенно не отличается от таковой в странах Восточной Европы. Во всех проанализированных статьях отмечают ряд важных факторов, повлиявших на развитие слияния эпидемий ВИЧ и ТБ.

К концу ХХ века Россия вошла в число 22 стран с высоким бременем ТБ — около 30 тыс. человек умирали в то время от ТБ и еще 30 тыс. становились инвалидами от последствий этой инфекции [21].

В период с 1998 по 2001 г. число официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в РФ увеличилось в 16 раз — от 11 039 до 178 671,2. Основными путями передачи ВИЧ в РФ было потребление инъекционных наркотиков и половые контакты [19]. В 1991 г. в РФ зарегистрированы первые больные с ко-инфекцией, а в 2011 г. число впервые выявленных больных достигло 11 839 человек. Постепенно стало ясно, что ВИЧ-инфекция является самым мощным фактором, увеличивающим риск заболевания Т.Б. Если для обычного человека риск заболевания активным ТБ составляет 5—10% на протяжении всей жизни, то для больного ВИЧ-инфекцией — 5–10% в течение года из-за прогрессивного снижения иммунитета. Динамика распространения ко-инфекции в РФ представляет собой восходящий тренд, который привел к слиянию обеих инфекций, и при сохранении темпов роста в течение ближайших лет приведет к еще большему нарастанию эпидемии [23].

Еще одним немаловажным фактором в росте сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, по результатам проведенного в 2013 г. анкетного опроса больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является недостаточная осведомленность о клиническом течении, лечении и профилактике ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц. Такая ситуация создает серьезные препятствия для своевременного выявления ТБ [7].

Для оценки уровня эпидемии ТБ одним из наиболее информативных показателей является уровень смертности. Начиная с 2005 г. высокий уровень смертности больных ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией вносит большой вклад в общую смертность от ТБ [24]. Причины высокой смертности больных сочетанной патологией описаны авторами исследования, проведенного на базе Иркутской противотуберкулезной больницы. Среди 98 пациентов, прошедших тестирование на лекарственную чувствительность, у 29 (64%) была установлена МЛУ, в том числе у 12 пациентов без предварительного противотуберкулезного лечения. При поступлении 19 пациентов уже получали АРТ, а 10 пациентам АРТ была начата во время госпитализации. Причинами отсутствия назначения и своевременного начала АРТ авторы исследования включили смерть (Barriers to timely ART initiation included death, in-patient treatment interruption, and patient refusal. doi:10.5588/ijtld.14.0961), стационарное прерывание лечения, а также отказ пациента. Из 96 обследованных пациентов 21 (22%) умерли, 14 (15%) прервали лечение, и у 10 (10%) не обнаружили микробиологического или рентгенографического улучшения [25].

В 2008 г. на базе учреждений здравоохранения города Тольятти Самарской области, где более 1% населения страдают ВИЧ-инфекцией, провели ретроспективный анализ ошибок, приводящих к смерти ВИЧ-инфици-рованных пациентов. В исследование были включены 29 пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти у которых был ТБ, установленный при аутопсии. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 20 дней, в 11 случаях смерть наступила в течение первых 24 ч после поступления. Многие из пациентов злоупотребляли алкоголем и наркотиками. Авторами было установлено, что, несмотря на уже поставленный при жизни диагноз ВИЧ-инфекции, АРТ не была назначена во всех случаях, также больным не проводили тесты для оценки тяжести иммуносупрессии. Не были в достаточной мере проведены диагностические исследования на наличие Т.Б. Вывод состоит в том, что введение быстрых и точных диагностических тестов, разработка адекватных протоколов лечения и интенсивная подготовка врачей в центрах профилактики и борьбы со СПИД и в противотуберкулезных учреждениях имеет жизненно важное значение для пациентов с сочетанной инфекцией и МЛУ-ТБ [26]. Подтверждением вышеуказанных прогнозов является рост регистрации числа новых случаев ВИЧ-ассоциируемого ТБ в 2014 г. в РФ до 14 394 (в 2009 г. 9253), из которых 1949 (13,5%) случаев были выявлены в пенитенциарной системе. В результате, после 5-летнего снижения ежегодного прироста числа таких больных среди постоянного населения с 26% в 2007—2008 гг. до 6,2% в 2012—2013 гг., в 2013—2014 гг. было вновь отмечено ускорение годового прироста числа регистрируемых новых случаев сочетанной инфекции (до 9,2%) [2].

Затруднительно сделать выводы о профилактической работе, так как в общем доступе отсутствуют показатели: охват АРТ как ВИЧ-инфицированных, так и больных сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ; охват инфицированных ТБ/ВИЧ, получающих курс превентивной терапии котримоксазолом. Однако, согласно федеральной статистической отчетной форме № 61 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России статистического наблюдения за контингентами больных ВИЧ-инфекцией», сбор этих данных осуществляется.

Озабоченная сложившейся эпидемической ситуацией ВОЗ в 2004 г. опубликовала пакет документов, направленных на снижение бремени ко-инфекции ТБ/ВИЧ. Основным документом является «Промежуточная политика в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ» [3]. Она разработана для совместного использования со «Стратегическим планом уменьшения бремени ТБ/ВИЧ», «Методическим руководством по совместной программной работе в области ТБ/ВИЧ», «Методическим руководством по мониторингу и оценке совместных мероприятий в области ТБ/ВИЧ» и «Методическим руководством по эпидемиологическому надзору за ВИЧ у больных туберкулезом».

Цель предпринимаемых действий состоит в том, чтобы уменьшить бремя ТБ и ВИЧ в тех слоях населения, которые затронуты этими заболеваниями.

Задачи совместной работы в области ТБ/ВИЧ:

1. создать механизмы взаимодействия между программами по ТБ и ВИЧ/СПИД;

2. уменьшить бремя заболеваний ТБ у лиц с ВИЧ/СПИД;

3. уменьшить бремя ВИЧ у больных ТБ [27].

Рекомендации, разработанные ВОЗ, были частично внедрены в РФ. К сожалению, на сегодняшний день отсутствует единый координационный центр по организации и контролю за мероприятиями по профилактике, своевременной диагностике и адекватному лечению ТБ у ВИЧ-инфицированных, включая реализацию внедрения Политики ВОЗ в отношении ВИЧ-ассоциируемого ТБ в условиях Р.Ф. Оценкой эпидемической ситуации ВИЧ-ассо-циируемого ТБ занимаются отдельно в центрах СПИД и противотуберкулезных учреждениях, а основную аналитическую работу проводит Центр мониторинга туберкулеза Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России.

Таким образом, МЛУ-ТБ и ВИЧ-инфекция представляют собой серьезную угрозу для эффективности борьбы с ТБ в России. ВИЧ-ассоциированный ТБ требует разработки новых стратегий борьбы в условиях современной эпидемиологической ситуации, а также является толчком для сдвигов в области сетевых технологий, диагностики и подходов к лечению в противотуберкулезных учреждениях [28].

Представленный обзор литературы по эпидемиологии ТБ, сочетанного с ВИЧ, в странах Восточной Европы и России позволяет сделать следующие выводы:

— оказание медицинской помощи в странах Восточной Европы и в РФ не имеет существенных различий;

— отмечается недостаточное взаимодействие между противотуберкулезной службой и СПИД-центрами;

— недостаточный охват АРТ больных ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях болезни и низкий уровень диагностики внелегочных форм ТБ привели к слиянию ВИЧ-инфекции и ТБ в России и странах Европы;

— основные группы, подлежащие высокому риску инфицирования сочетанной патологией, являются молодые мужчины, безработные и с историей употребления инъекционных наркотиков и тюремного заключения;

— ограничение методов эпидемиологического надзора в уязвимых группах населения не дает возможности оценить распространенность ТБ/ВИЧ отдельно, в каждой из этих групп;

— ограничен доступ к статистическим данным по ряду показателей охвата медицинской помощью, а именно, АРТ среди ВИЧ-инфицированных и больных сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ. Также отсутствуют данные по охвату превентивной терапией котримоксазолом инфицированных ТБ/ВИЧ и получающих изониазид среди ВИЧ-инфицированных;

— работу, направленную в первую очередь на лечение ко-инфекции ВИЧ и ТБ с использованием совместного подхода по разработке площадки для сотрудничества между противотуберкулезной службой и центрами по профилактике и борьбе со СПИДом, а именно создание единого координационного центра, необходимо продолжить;

— профилактическую работу с уязвимыми группами населения, такими как потребители инъекционных наркотиков, лица, отбывающие наказание в тюрьмах, беременные женщины, необходимо организовывать не только в теории, но и на практике, повышая информированность этих групп о рисках инфицирования.

Немаловажным остается тот факт, что организация эпидемиологического надзора за ВИЧ-ассоциируемым ТБ требует тщательного контроля со стороны системы общественного здравоохранения и должна адекватно поддерживаться как правительством, так неправительственными организациями с привлечением средств массовой информации для повышения грамотности населения в вопросах профилактики ВИЧ инфекции и ТБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, обработка материала и литературных источников, написание текста — А.М., И.Т.

Редактирование — А.М., И.Т., Р.Х., В.М., Х. Г., К.Б.