Программа CINDI представляет собой совокупность знаний и международного опыта в профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) через использование интегрированного подхода на коммунальном уровне и в первичной системе здравоохранения.

Эта программа была крупнейшей в международной практике попыткой снижения распространенности НИЗ. Она была инициирована Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в рамках глобальной инициативы «Здоровье для всех». Это была одна из самых активно действующих программ ВОЗ, которая стимулировала работников здравоохранения к применению комплексного подхода в профилактике заболеваний и укреплении здоровья и к использованию теоретических знаний в практике здравоохранения.

Основные НИЗ включают сердечно-сосудистые, онкологические, хронические респираторные заболевания, сахарный диабет, психические расстройства и травмы. Многие их этих состояний имеют общие факторы риска (такие как курение, нездоровое питание, ожирение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем) и особенно широко распространены среди малоимущих слоев населения.

Программа CINDI использовала интегральный подход к профилактике и контролю заболеваний, в основе которого лежитпринцип общих факторов риска для основных НИЗ. Эти факторы риска определяются образом жизни и связаны с детерминантами здоровья. Основная идея концепции интегрального подхода заключается в том, что, контролируя небольшое количество факторов риска и улучшив координацию между здравоохранением и другими ведомствами, можно добиться эффекта на значительно бо́льшую группу заболеваний, чем при контроле одного фактора риска.

Интегральный подход имеет следующиепреимущества: снижение бремени более чем одного из основных НИЗ, воздействие на несколько факторов риска или других связанных с ними факторов в одной программе, охват процесса от укрепления здоровья до профилактики и лечения заболеваний, экономия ресурсов, повышение согласованности в политике здравоохранения.

Для достижения максимального результата профилактических вмешательств следующие действия должны быть интегрированы:

— всеобъемлющая популяционная стратегия формирования здорового образа жизни населения должна внедряться одновременно с вмешательствами на группы высокого риска;

— мероприятия по профилактике заболеваний и укреплению здоровья должны быть частью деятельности органов первичного звена здравоохранения;

— ресурсы органов здравоохранения и общественных организаций, направляемые на организацию профилактических вмешательств, должны быть объединены;

— мероприятия по просвещению населения должны быть последовательными и взаимно усиливающими.

Межсекторальное сотрудничество, вовлекающее здравоохранение, сельское хозяйство, транспорт, средства информации, другие сектора, а также различные неправительственные организации, является базовым принципом организации интегральных программ.

Основной целью программы CINDI былo одновременное снижение факторов риска, снижение заболеваемости и смертности от основных НИЗ и улучшение показателей здоровья. Это требовало формирования эффективных механизмов сотрудничества и методологии для интегральной межсекторальной профилактики и контроля НИЗ.

С развитием программы все большее число стран брало на вооружение новаторский интегральный подход к профилактике и контролю НИЗ. К 2004 г. программа CINDI состояла из национальных программ в 28 странах (Австрия, Белоруссия, Болгария, Канада, Хорватия, Кипр, Чешская Республика, Эстония, Финляндия, Германия, Венгрия, Италия, Казахстан, Киргизстан, Латвия, Литва, Мальта, Польша, Португалия, Молдова, Румыния, Российская Федерация, Словакия, Словения, Испания, Туркменистан, Украина, Великобритания) и координировалась Европейским региональным офисом ВОЗ.

Целью каждой страны, участвующей в программе CINDI, было осуществление национальной программы, которая интегрировала и координировала различные стратегии и действия. Национальные программы CINDI были включены в систему здравоохранения стран-членов и имели широкую сеть партнеров. Таким образом создавались реальные возможности для организации и внедрения интегрального подхода к профилактическим программам на местном, региональном и национальном уровнях.

Ключевыми чертами программы CINDI являлись основанные на научных доказательствах профилактические мероприятия, протестированные на коммунальном уровне; выработка политической основы для профилактики; научная база данных для планирования и оценки; организационные структуры, базирующиеся в здравоохранении; обученный персонал и практические руководства для поддержки профилактических мероприятий через систему первичного здравоохранения; связь с другими национальными программами профилактики и укрепления здоровья; широкая международная сеть стран, организаций и экспертов, приверженных профилактике НИЗ.

Основные рекомендации для стран по стратегии внедрения интегрального подхода представлены в международном протоколе CINDI [1]. Протокол был разработан группой экспертов и базировался на опыте эпидемиологических исследований и популяционных программ вмешательства, включая проект MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) и др.

Степень адаптации протокола варьировала в зависимости от культурных и социально-экономических особенностей страны. В дополнение к упомянутым факторам риска, национальные программы CINDI рассматривали другие факторы, имеющие значение в местных условиях, такие как гигиена полости рта и употребление наркотиков. Некоторые национальные программы включали дополнительные задачи, связанные со вторичной профилактикой: раннее выявление, лечение или реабилитация после некоторых основных НИЗ. Меры по вмешательству определялись социально-экономическими, культурными, политическими, этническими и другими национальными или региональными характеристиками популяции.

Вмешательство проводилось на национальном, ре-гиональном и местном уровнях и было направленно на группы людей по месту жительства, месту работы, учебы, а также посещающих центры профилактики. Почти половина стран — участниц CINDI участвовала в программе «Здоровые дети в здоровых семьях», направленной на укрепление здоровья и профилактику факторов риска у детей и подростков [2]. Некоторые страны имели специальные подпрограммы на рабочих местах.

В качестве стратегий интервенции использовались формирование политики и законодательной базы, координация, развитие маркетинга и структуры, обучение населения и использование средств информации, разработка практических руководств, образование и привлечение профессионалов, мониторирование и оценка, проведение исследований.

В то время концепция интегрального подхода была совершенно новой, не имелось опыта применения существующих знаний в больших популяциях. Поэтому демонстрационные зоны были базовым компонентом национальных программ CINDI. Демонстрационными зонами были географические регионы, в которых в ограниченном масштабе тестировались подходы к профилактике и оценивалась их осуществимость. Всего в программе CINDI было 105 демонстрационных зон. Использование демонстрационных зон помогало создавать модели, которые применялись в других популяциях по стране, собирать данные для мониторирования и оценки программы, генерировать новую информацию и повышать квалификацию, и таким образом, готовить почву для развития национальной политики профилактики. Они также повышали уровень информированности о необходимости и пользе профилактики НИЗ и способствовали маркетингу интегрированных программ профилактики.

Другим важнейшим конпонентом программы CINDI является мониторирование и оценка. Их цель — измерение степени достижения задач программой CINDI и оценка процесса ее развития и выполнения.

Была создана комплексная система мониторирования и оценки программы на национальном, региональном уровнях или в демонстрационных зонах. Для обеспечения сопоставимости между странами — членами CINDI были разработаны стандартизованные международные критерии и инструменты оценки. Базовые индикаторы и методы для их измерения были описаны в протоколе и руководстве CINDI [1].

Существующие источники данных — Европейская база данных «Здоровье для всех», доклады ВОЗ о состоянии здоровья, данные о продуктах питания, национальные базы данных, специальные регистры заболеваний, такие как в проекте MONICA, и специальные популяционные обследования в рамках CINDI использовались для анализа. В начале осуществления программы проводилась оценка базовой ситуации [3].

Для формирования политики было важно не только мониторировать измененияраспространенности НИЗ и их факторов риска, но также документировать и анализировать процесс выполнения программы. Для этой цели был разработан стандартизированный протокол «Руководство для оценки процесса» [4], где были описаны индикаторы для оценки таких процессов в развитии программы, как структурные вмешательства, отслеживание вмешательства, развитие климата здоровья.

Третьим важнейшим компонентом программы CINDI было развитие политики программы. Под политикой понимался консенсус по вопросам, которые необходимо решить, и подходам и стратегии к их достижению. Развитие концептуальных основ политики и ее описание в соответствующем документе [5] сформировало набор предложенийпо развитию политики, который использовался для профилактики НИЗ на любом уровне. Этот документ содержал описание компонентов программы, стратегий вмешательства, вопросов, которые должны быть адресными, и действий на национальном и международном уровне. Главные задачи политики были сформированы следующим образом: достижение интегрального подхода, применение межсекторального сотрудничества в работе, преодоление разрыва между наукой и политикой и международное сотрудничество. Для международного сотрудничества были определены следующие приоритеты: внедрение демонстрационных проектов, мониторирование и оценка программы, диссеминация опыта, наращивание потенциала и развитие политики.

Четвертым важным компонентом программы CINDI было международное сотрудничество. Участвующие в CINDI страны установили партнерство, которое осуществляло интегральный подход к профилактике и контролю НИЗ. Страны — члены CINDI представляли не только разнообразие культур, опыта и идей, но и широкий спектр политических и социальных систем и подходов к здравоохранению. Широкий круг партнеров, включая исследовательские институты, университеты, фонды и правительственные учреждения были вовлечены в осуществление программы. С момента основания в 1985 г. сеть CINDI распространилась на 28 стран.

Программа CINDI развивалась в несколько фаз:

1981—1985 — формулировка концепции и подготовка протокола, разработка системы оценки;

1983—1988 — создание национальных программ CINDI и формирование международной сети программ;

1985—1994 — внедрение национальных демонстрационных проектов и формулировка политики CINDI с развитием системы ее оценки, инициативы по вмешательству и распространение их результатов как в странах CINDI, так и в других странах;

1995—2000 — участие CINDI в формировании Глобальной стратегии ВОЗ по профилактике и контролю НИЗ;

2000—2007 — распространение опыта и дальнейшее развитие политики НИЗ, участие в развитии Европейской стратегии по НИЗ.

Международная сеть создала возможности для активизации процесса вмешательства, получения политической поддержки, развития нового партнерства, формирования информационной базы данных, маркетинга программы, мобилизации ресурсов, наращивания потенциала. Международное сотрудничество под руководством ВОЗ сыграло критическую роль в обеспечении непрерывности развития программы, необходимой для получения результата от профилактических вмешательств.

Среди наиболее важных достижений международного сотрудничества было формирование и анализ базы данных CINDI, содержащей количественные и качественные индикаторы. База данных с количественными индикаторами представляла собой данные из стран CINDI по факторам риска и образу жизни. Целью анализа была оценка изменений их уровней для получения представления о ходе внедрения программы. CINDI не являлась сугубо научной программой, изучающей причинно-следственные связи. Задачами мониторирования и оценки процесса были отслеживание и отображение применяемых методик вмешательства и обеспечение обратной связи для улучшения программы.

Для отслеживания поведенческих факторов и факторов риска, связанных с образом жизни, проводилось мониторирование показателей здоровья Health Monitor Surveys [6]. Для сбора данных использовался опросник, базирующийся на опроснике, применяемом в проекте FINBALT. Эти исследования осуществлялись при поддержке Национального Института Здоровья в Финляндии и Центров по контролю за заболеваниями в США.

База данных с качественными индикаторами содержала информацию по изучению политики профилактики в странах CINDI (политика по борьбе с курением, политика контроля гипертонии и т. п.) и результаты двух исследований по политике и процессам проведения профилактических мероприятий в странах CINDI и CARMEN. В дополнение база данных CINDI содержала данные исследований об участии служб здравоохранения в профилактике НИЗ в свете реформ здравоохранения [7], а также сравнительный анализ привычек питания.

Специально разработанное исследование, изучающее опыт развития политики профилактики НИЗ, было выполнено в 16 странах CINDI [8]. Одним из результатов этого исследования была демонстрация того, что время, требуемое для переориентации системы здравоохранения на профилактику и развитие популяционных подходов в профилактике НИЗ, зависит от успешности развития политики и создания эффективного партнерства.

Второе исследование проводилось совместно с программами CINDI и CARMEN. Главной целью исследования было доказательство использования опыта, полученного при развитии политики и внедрении программ в странах, участвующих в CINDI и CARMEN, для разработки будущих стратегий. Из 30 стран была получена информация по широкому кругу задач, включающих организацию и ресурсы, партнерство, приоритетные области, процесс формирования политики, маркетинг, участие в инициативах ВОЗ, оценку, успехи и стабильность программ, привлечение первичной медицинской помощи и общественного здравоохранения. Также были определены стратегические приоритеты программ CINDI и CARMEN. В возможных пределах исследование осуществило оценку программ CINDI и CARMEN [9]. Для дальнейших исследований и обучения в области политики в CINDI и CARMEN при поддержке Сотрудничающего центра ВОЗ по развитию политики в Агентстве общественного здравоохранения Канады была создана обсерватория политики НИЗ.

Для обеспечения внедрения профилактики в звено первичной помощи ВОЗ былиподготовлены рекомендации для CINDI «Профилактика в первичном здравоохранении: рекомендации по распространению лучшего опыта» [10]. Большинство стран CINDI приняли и распространили эти рекомендации в качестве национальных руководств по профилактике. Документ был переведен на болгарский, польский, португальский, русский, словацкий и словенский языки и адаптирован к местным условиям. Несколько семинаров было организовано для подготовки работников здравоохранения по первичной профилактике. Проведение реформ здравоохранения положило начало сотрудничеству по использованию органов здравоохранения для улучшения профилактики НИЗ [7].

Программа CINDI участвовала в реализации плана действий ВОЗ/MФД (Международная федерация диабета) по сахарному диабету «Сент-Винсентская декларация о заботе о здоровье людей, страдающих сахарным диабетом». Были созданы рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [11], и многие страны CINDIвключились в работу по улучшению помощи людям с сахарным диабетом.

Для улучшения контроля за артериальной гипертензией (АГ) на популяционном уровне был начат совместный CINDI/EuroPharm Forum проект по фармакологическому лечению АГ [12]. Основной целью этого проекта было улучшение контроля АГ через междисциплинарное сотрудничество. Практические врачи, фармакологи, кардиологи, специалисты общественного здравоохранения участвовали в этом проекте. Использовались следующие стратегии: образование населения, измерение АД, скрининги на другие факторы риска, рекомендации по лечению и измерению А.Д. Партнерами проекта выступили EuroPharm Forum, the Divisio d’ Ordenacio Farmaceutica, Sevrai Calata de la Salut, Барселона и Португальская на-циональная ассоциация аптек. Шесть программ CINDI провели проект в демонстрационных зонах.

Борьба с курением была в центре внимания программы CINDI. Осуществлялось специальное сотрудничество по снижению распространенности курения. В рамках CINDI в Финляндии в сотрудничестве с Отделом курения или здоровья регионального бюро ВОЗорганизовала многонациональную кампанию по отказу от курения «Брось курить и выиграй». Кампания началась в 1994 г. с участия 13 стран CINDI. Спустя год, как показали результаты исследования, 15—20% участников продолжали воздерживаться от курения. Кампания быстро набрала популярность как эффективное средство вмешательства на курение. Такие международные кампании проводились каждый второй год, и к 2006 г. включали участников из более чем 80 стран мира.

Комплексный характер интегрального подхода требовал совместной работы с программами и инициативами, нацеленными на укрепление здоровья и профилактику НИЗ. В связи с этим особенно важно было тесное сотрудничество, возникшее с Программой по питанию Европейского бюро ВОЗ. Были созданы рекомендации для работников здравоохранения о здоровом питании и развитии политики питания «Диетические рекомендации CINDI» [13]. Эти рекомендации использовались в большинстве стран CINDI. Программа CINDI активно участвовала в разработке и внедрении Первого плана действий по питанию и продовольственной политике [14].

Сеть CINDI внесла вклад в развитие потенциала для интегральной профилактики НИЗ через осуществление наставничества, распространение знаний, исследовательские гранты ирекомендации ученым стран-участников. Множество учебных курсов, семинаров, выездов на места были организованы на местном, национальном и международном уровнях. Осуществлялся обучающий процесс, и были разработаны руководства по различным аспектам осуществления программы. Поощрялось двустороннее сотрудничество в рамках программы.

В 1998—2007 гг. программа CINDI в Финляндии проводила тренировочный семинар «Зимняя школа CINDI» в Хельсинки. Целью этого курса являлась интенсивная на высоком уровне подготовка работников здравоохранения, которые были вовлечены в планирование, осуществление и оценку национальных, региональных или местных программ по профилактике НИЗ и укреплению здоровья. Курс давал глубокие знания по теоретическим аспектам укрепления здоровья и профилактики заболеваний, международному сотрудничеству, развитию национальных программ и политики профилактики и контролю НИЗ на примере передового опыта в профилактике с практическими примерами из многочисленных программ CINDI.

Еще один регулярный курс «Общественное здравоохранение, основанное на доказательствах» проводился в 2002—2015 гг. в Австрии совместно с ВОЗ/CINDI, Центрами по контролю за заболеваниями и Школой общественного здравоохранения университета в Сент-Луисе (США), программами CINDI Австрии, Канады, Финляндии и Литвы. Курс обеспечивал теоретические знания и практические навыки по научно-доказательной профилактике НИЗ. Этот курс стимулировал создание различных национальных и региональных обучающих материалов и обучающих семинаров. В России на основе материалов курса был создан обучающий семинар для программы CINDI в России и русскоговорящих странах. В Болгарии был организован национальный тренировочный семинар для региональных центров здоровья, практикующих врачей и специалистов здравоохранения, работающих в региональных программах CINDI. В Литве в программы обучения студентов и аспирантов школ общественного здравоохранения были добавлены материалы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья, заимствованные из курса. Персонал программы CINDI в Молдове использовал материалы курса в подготовке специалистов для проекта ЕС по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В Румынии аналогичная подготовка была организована персоналом CINDI специалистов общественного здравоохранения.

Для ликвидации разрывамежду западными и восточными странами Европейского бюро ВОЗ был создан специальный 5-летний проект «План действий для CINDI EUROHEALTH» [15]. Он был основан на опыте работы сети CINDI и направлен на наращивание потенциала по профилактике НИЗ в странах Центральной и Восточной Европы и государств на территории бывшего СССР. В сеть CINDI входили 15 таких стран: Белоруссия, Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Венгрия, Казахстан, Кыргызстан, Литва, Польша, Россия, Словакия, Словения, Туркменистан, Украина. В шести странах EUROHEALTH Канадская внешняя целевая группа по странам Центральной и Восточной Европы поддержала финансирование развития демонстрационных проектов CINDI, разработку политики подготовки семейных врачей, пересмотра стандартов профилактической медицины и создания основы для региональной и национальной информационных систем планирования, мониторирования и оценки первичного здравоохранения.

Для повышения эффективности укрепления здоровья и профилактики заболеваний важно улучшать взаимодействие между различными группами работников здравоохранения. В рамках CINDI проводились консультации о роли работников здравоохранения в профилактике и были разработаны руководящие документы: «Роль врача общей практики в программе CINDI», «Роль среднего медицинского персонала в программе CINDI».

Позиция CINDI по интенсификации профилактики НИЗ в условиях первичной медицинской службы изложена в документе «Реализация профилактики НИЗ через продолжающееся обучение медицинских работников».

Персонал CINDI осуществил большое количество визитов на места проведения программы для обмена опытом по осуществлению вмешательств, включая обучение врачей общей практики в России по ведению лиц с сахарным диабетом. Обучающие семинары, организованные сетью CINDI, включали подготовку по лечению и профилактике АГ, мониторированию показателей здоровья, две летние школы по питанию, консультации по развитию политики и многое другое.

Для дальнейшей диссеминации знаний и опыта в профилактике сеть CINDI рассматривала возможность распространения информации через телекоммуникационные технологии. С этой целью в рамках программы G7 «Укрепление здоровья сердца» был подготовлен информационно-технологический пакет.

Важным шагом в развитии координированной европейской политики по снижению бремени НИЗ было распространение опыта через международное сотрудничество. На трех международных конференциях, проведенных в странах CINDI, были приняты важные политические заявления, одобряющие и развивающие идею интегрального подхода к профилактике НИЗ: «Резолюция по профилактике неинфекционных заболеваний», принятая в Белфасте; «Декларация о здоровом сердце», принятая в 1992 г. в Виктории, и «Каталонская декларация» 1995 г. oб инвестировании в здоровое сердце.

Программа CINDI активно поддерживала внедрение Глобальной стратегии ВОЗ по профилактике и контролю НИЗ через участие в Глобальном форуме по профилактике и контролю НИЗ в 2001—2004 гг. и в Mega Country Health Promotion Network.

Программа CINDI внесла вклад в развитие Глобального форума и давала рекомендации другим регионам ВОЗ по организации программ интегральной профилактики НИЗ. Например, когда в 1996 г. с целью интегральной профилактики НИЗ РАНОсформировала сеть CARMEN, программа CINDI поддерживала тесный контакт с CARMEN, которая использовала протокол и методические рекомендации CINDI. CINDI и CARMEN сотрудничали по различным аспектам внедрения интегрального подхода. Три страны CINDI — Финляндия, Литва и Россия — представляли сеть в INTERHEALTH — глобальной сети ВОЗ по развитию интегральной профилактики и контроля НИЗ.

Опыт программы CINDI в развитии политики и программ, их оценки и мониторирования, наращивания потенциала в интегрированной профилактике НИЗ был суммирован, и стратегические рамки профилактики НИЗ в Европе были отражены в документе [16].