Каунасско-Роттердамское исследование (KRIS—Kaunas Rotterdam Intervention Study) — вмешательство по многофакторной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), координируемое ВОЗ и осуществляемое командой из бывшего Каунасского медицинского института, стало пусковым моментом для Каунаса в развитии политических инициатив, связанных с влиянием на частоту неинфекционных заболеваний (НИЗ), сначала на уровне города, а позже и всей страны. Анализ долговременного наблюдения за когортой KRIS породил идею, что факторы риска ССЗ, и прежде всего связанные с образом жизни, являются важными предсказателями смертности, вызванной некоторыми видами рака, сахарным диабетом, обструктивными заболеваниями легких, а также общей смертности [1]. Растущий интерес к интегрированному подходу в профилактике и контролю НИЗ в ВОЗ как в штаб-квартире, так и в Европейском бюро привел к совещанию в Каунасе в 1981 г. Принцип мобилизации мирового сообщества на развитие и внедрение Интегральной программы по профилактике и контролю НИЗ был принят, одобрен и рекомендован к внедрению [2, 3].

Поддержка со стороны ВОЗ была мощным политическим и оперативный инструментом для Литвы, который способствовал быстрому развитию региональных и национальных действий, направленных на интегральную профилактику важнейших НИЗ. Программа CINDI в Литве началась как исследовательская крупномасштабная программа, которая прежде всего ориентировалась на снижение риска развития НИЗ. Локальная научная база, демонстрирующая необходимость воздействия на существующий высокий риск НИЗ среди литовцев, содержала данные, полученные в результате долговременного наблюдения в рамках KRIS (табл. 1).

Согласно протоколу и Руководству CINDI [4], в котором подчеркивалась необходимость интегрированного национального подхода к НИЗ, литовская команда CINDI предложила Министерству здравоохранения структуру программы, в которой интегральные действия планировались как часть существующей системы здравоохранения и социального обеспечения. Однако в исследовательских целях для разработки подходов к наблюдению и оценке были выбраны городские и сельские демонстрационные области. Городская популяция для вмешательства находилась в Каунасе с населением 400 тыс. человек в то время, контрольная популяция отсутствовала. Сельская популяция для вмешательства была представлена пятью демонстрационными зонами с соответствующими зонами сравнения. Размер популяции, вовлеченной в демонстрационные зоны программы CINDI, составлял почти 16% населения (табл. 2).

На национальном уровне мониторирование и оценка предполагаемых изменений базировались только на трендах заболеваемости и показателях смертности, измеряемых рутинной медицинской статистикой. Мониторирование и оценка в демонстрационных зонах, в городской и сельской, в дополнение к официальной статистике, включалискрининги на факторы риска, выполняемые в начале программы и каждые последующие 5 лет, что позволило сравнивать результаты до и после вмешательств. В сельских демонстрационных зонах проводилось сравнение между зоной вмешательства и контрольными областями. Важно, что позже были добавлены социальные детерминанты, такие как образование, семейное положение, доход семьи, которые давали информацию о социальном неравенстве в отношении здоровья.

Программа CINDI в Литве стартовала в 1984 г. Она была известна как Комплексная программа по охране здоровья населения с хроническими заболеваниями и исходила из Министерства здравоохранения, однако исполнительные и координационные функции выполнялись бывшим Каунасским медицинским институтом (ныне Литовский университет медицинских наук). Штат программы состоял из представителей исследовательских лабораторий, технических и клинических отделов, cотрудников в демонстрационных зонах. Эта исполнительная команда была ответственна за организацию исследований, процесс оценки, создание базы данных, экспертные рекомендации по профилактическим акциям в демонстрационных зонах, контакты с Министерством здравоохранения и местными властями, научные публикации и представление CINDI-Литва в международной сети CINDI. В соответствии с протоколом CINDI Литва также председательствовала в рабочей группе по развитию детского компонента программы CINDI, результатом коллективных усилий которой была подготовка документа «Здоровые дети — в здоровых семьях». Также команда CINDI играла ведущую роль в реализации других проектов ВОЗ в стране, таких как «Здоровые города» (Каунас), сеть «Здоровье регионов», европейская сеть «Укрепление здоровья в школах» (национальный уровень). С 2008 г., когда сеть CINDI перешла в ведомство Европейского регионального бюро ВОЗ, литовская CINDI стала координатором сети как официальный Сотрудничающий с ВОЗ центр. В дополнение к управлению работы сети, обязанностями Центра былоповышение международного потенциала в профилактике и контроле НИЗ.

Мониторирование и оценка вмешательств первоначально отражали снижение распространенности факторов риска НИЗи связанных с ними показателей смертности. Однако в результате политических и социально-экономических изменений в 90-е годы на фоне кризисной ситуациив здравоохранениипроцесс оценки эффекта CINDI стал слишком сложен. Хотя веские доказательства отсутствуют, быстрое восстановление после 1994 г. и существенные положительные тренды в индикаторах НИЗ могут рассматриваться как обусловленные вкладом CINDI (табл. 3).

Директор программы CINDI-Литва возглавил оперативную группу по развитию новой Национальной концепции здравоохранения, которая была одобрена Литовской медицинской академией и принята Парламентом в 1991 г. Этот документ создал основу для последующих реформ в секторе здравоохранения и подготовки первой литовской «Программы здоровья» на период 1998—2010 гг. (ЛПЗ-2010) [5]. Поскольку НИЗ являются приоритетной проблемой для литовского населения (9 случаев смерти из 10), факторы, на которые направлена программа CINDI, естественно, были в фокусе интегральной профилактики.

Стратегическими задачами ЛПЗ-2010 были:

— снижение показателей смертности и увеличение продолжительности жизни;

— сужение рамок социального неравенства в получении медицинских услуг;

— улучшение качества жизни.

Были установлены количественные цели и индикаторы для оценки прогресса. В фокусе выполнения ЛПЗ-2010 было межсекторальное сотрудничество.

Данные мониторирования поведенческих факторов риска показали, что за период между 1998 и 2010 гг. распространенность курения средилитовских мужчин в возрасте 0—64 лет снизилась с 52 до 34%, а среди женщин увеличилась с 12 до 15%. В то же время пассивное курениe на работе и дома снизилось почти наполовину для обоих полов. Аналогично результаты мониторирования привычек потребления алкоголя продемонстрировали тренд на снижение у мужчин и увеличение у женщин. Мониторирование некоторых диетических привычек показало увеличение потребления растительных жиров и существенное (на половину) снижение животных жиров для приготовления пищи, а также существенное увеличение ежедневного потребления овощей. Повышение физической активности (в 2 раза у женщин и на 2/3 у мужчин) в сочетании с позитивными изменениями диеты нашло отражение в снижении ИМТ — распространенность избыточной массы тела снизилась на 10%, а ожирения — на 1/5 для обоих полов. Мониторирование биологических факторов риска не нашло, к сожалению, изменений в распространенности артериальной гипертензии, а гиперхолестеринемия понизилась на 20% среди женщин и 15% среди мужчин.

Четыре цели, поставленные в ЛПЗ-2010 и связанные с НИЗ, были достигнуты или близки к достижению. Однако необходимо отметить, что для ССЗ эти цели были достигнуты только в отношении всего населения, а в группе моложе 65 лет они были далеки от достижения, что означает высокую смертность от ССЗ среди молодого населения. Ситуация была более обнадеживающей в отношении цереброваскулярных заболеваний и внешних причин. Картина была более сложной для злокачественных новообразований, за исключением рака легких у мужчин, что могло быть отражением тенденции к снижению курения.

Хотя объяснение этих достижений связью с программой CINDI было бы слишком упрощенным, есть основания полагать, что распространение концепции CINDI на национальный уровень, привлечение всей системы здравоохранения к осуществлению CINDI-Литва сыграло важную роль. Увеличение продолжительности жизни достигло целевого уровня за счет снижения показателей смертности. Наиболее впечатляющие результаты показало снижение детской смертности. Хотя нет прямой связи между этим показателем и НИЗ, положительные сдвиги в социальных детерминантах здоровья в результате интегральных действий через программу CINDI могли привести к этому результату.

База данных CINDI в Литве, которая мониторировала качество жизни через субъективную оценку здоровья на национальном уровне, была единственным источником информации, который использовался для оценки целей этого типа. Увеличение числа людей, которые считали свое здоровье хорошим или относительно хорошим (22,7% среди мужчин и 38,5% среди женщин), может рассматриваться как один из индикаторов изменения качества жизни.

Литовский опыт интегральных вмешательств в социальной, медицинской сферах и общественном здравоохранении по профилактике и контролю НИЗ показал, что эти мероприятия открывают новые возможности для комплексных и более эффективных вмешательств на национальном уровне. Объединенные и скоординированные с осуществлением политики в области здравоохранения в целом, они представляют мощный инструмент улучшения здоровья нации.

CINDI-Литва, будучи активным партнером международной сети CINDI, через коллективные усилия смогла внести вклад в рождение и тестирование концепции интегрального подхода к НИЗ (подхода CINDI), который позже был использован для разработки Европейской стратегии по профилактике и контролю НИЗ [6, 7]. Этот документ нашел отражение в глобальной попытке улучшения профилактики и контроля НИЗ вплоть до уровня ООН [8].