Региональное и глобальное партнерство в профилактике и контроле неинфекционных заболеваний (НИЗ) создает широкие возможности для успеха. Для программ CINDI тесное взаимодействие с региональными и глобальными партнерами и обмен опытом по развитию политики и активности в разнообразных условиях стали ключевыми факторами получения высокой отдачи на вложения в области профилактики НИЗ. В то же время межсекторальное партнерство остается важной проблемой для большинства программ CINDI.
Ситуация с НИЗ в Канаде существенно не отличается от других стран: бремя растет, особенно в группах с неблагополучной социально-экономической ситуацией. Это стоит экономике страны более 215 млрд долларов в год, и стоимость будет увеличиваться в результате старения населения и роста распространенности таких факторов риска, как ожирение. У нас наблюдаются некоторые тревожные тренды: 4 из 5 канадцев имеют хотя бы один из основных факторов риска хронических заболеваний; артериальная гипертензия и сахарный диабет начинают развиваться в более молодом возрасте; 1 из 4 детей имеет избыточную массу тела. Каков же ответ на это в Канаде?
В стране давно занимаются укреплением здоровья. Принятие Оттавской декларации (1986) способствовало дизайну и планированию множества инициатив (воздействие на отдельные факторы риска, на заболевания или популяционные группы), которые в основе своей имели укрепление здоровья. Эти рамки определили подход к планированию наших программ, которые во многих случаях включали межсекторальное сотрудничество. Постепенно от этих вертикальных программ мы перешли к пониманию необходимости интегрального подхода к общим факторам риска НИЗ. Концепция CINDI была главным примером в плане продвижения в этом направлении. Во всех наших программах мы очень тесно сотрудничали с неправительственным сектором. Осуществление многосекторальных взаимодействий — не простая задача, однако постепенно в Канаде это стало обычной практикой.
Одним из крупнейших успехов в области общественного здоровья стала Стратегия по контролю потребления табака. Она является ярким примером межсекторальных взаимодействий и долговременных постоянных усилий. Ключевым аспектом этого подхода было многоплановое комбинирование мер по контролю доступа к табаку и его рекламе, упаковки и этикеток, регулирования продажи, налогообложения, борьба с незаконным ввозом табачных изделий, образование населения. Все это привело к тому, что распространенность курения в настоящее время снизилась до 15%.
В течение последних трех десятилетий Канада поддерживала разнообразные популяционные программы, которые решали вопросы наращивания потенциала в обществе, были направлены на детерминанты здоровья и сокращали неравенство в отношении здоровья. Это включало Программу действий общества в отношении детей и Канадский проект перинатального питания, которые до сих пор являются платформой для решения таких вопросов здоровья, как ожирение у детей из семей с низкими доходами. Еще одна общественная программа «Диабет и здоровье сердца» направлена на общие факторы риска. Например, Канадская стратегия по диабету была спонсором более 160 проектов по здоровому питанию и физической активности по месту жительства.
Многие канадские провинции сосредоточили усилия на работе с детьми в школах. Инициатива по здоровому питанию в общественных школах в Нью-Брюнсвике, программа «Здоровые студенты в здоровых школах» в Ньюфаундленде, «Школы Действия» в Британской Колумбии внедрили здоровый образ жизни в школьную среду. Многие школы в Онтарио пропагандируют здоровое питание и физическую активность, а министерства образования и здравоохранения начали программу «Здоровье и образование» в школах. Также были сделаны специфические изменения в программе физической подготовки в школах, такие как введение как минимум 20-минутной физической активности умеренной интенсивности в программу начальных школ в Онтарио или увеличение продолжительности школьного дня, чтобы включить в обязательную физическую нагрузку 120 мин в неделю. Многие провинции постарались изменить меню школьных кафетериев и регулировать продажу еды в школьных торговых автоматах. Также большое число школ снова включило в расписание занятия физкультурой.
Основой программы CINDI в Канаде была инициатива «Здоровое сердце». Это была национальная много-уровневая стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В 1987 г. Министерство здравоохранения Канады предложило партнерство местным департаментам здравоохранения для участия в этой инициативе, которая планировалась на 15 лет до 2000 г. В результате сформировалась обширная коалиция, включающая министерство, департаменты здравоохранения на местах, канадский Фонд болезней сердца и инсульта и более 1000 добровольных и профессиональных организаций по стране.
Эта инициатива является примером использования интегрального подхода к профилактике одного заболевания. Инициатива началась в 1987 г. и была вдохновлена целостным подходом к профилактике. Демонстрационные программы, направленные на четыре фактора риска, развивались во всех 10 канадских провинциях. В результате в 10 провинциях действовало 311 проектов, что позволило создать обсерваторию комплексных популяционных программ, инструментов и методологий для мониторирования, оценки процесса и внедрения. Исследование по оценке факторов риска в рамках инициативы стало предшественником проводимого в настоящее время исследования по измерению уровня здоровья, а также важной инициативы по исследованию вмешательств в отношении здоровья населения Канады.
Уроки, полученные при проведении инициативы «Здоровое сердце», указали на необходимость создания интегральных программ на основе существующей инфраструктуры, совместных целей, партнерства на различных политических уровнях и во множестве секторов, постоянного обмена информацией и долговременного гибкого финансирования. Эффект от проведения Инициативы ощущается до сих пор.
Коалиция, созданная для «Здорового сердца», расширилась на всех уровнях до «Альянса по профилактике хронических заболеваний», который сыграл важную роль в продвижении Стратегии профилактики хронических заболеваний и здорового образа жизни. Альянс состоял из представителей правительственных и неправительственных организаций и обеспечивал руководство интегральными действиями по укреплению здоровья и профилактике НИЗ в Канаде.
В 2005 г. была запущена Федеральная стратегия по хроническим заболеваниям и здоровому образу жизни, включающая широкие популяционные мероприятия как по отдельным заболеваниям, так и по образу жизни. Важным аспектом и критическим интегральным фактором этой межсекторальной инициативы, разработанной совместно с неправительственными организациями, частным сектором и всеми уровнями правительства, было установление специфических целей. Например, одной из целей было увеличение в течение 10 лет на 20% числа физически активных, правильно питающихся и поддерживающих здоровую массу тела канадцев. Эта стратегия распространялась на людей в отдаленных сельских населенных пунктах. Стратегия также придавала особое внимание детям и молодежи, а школы являлись ключевыми местами проведения мероприятий.
Чтобы быть эффективными, интегральные действия по профилактике должны опираться на твердую базу знаний. Для этой цели была разработана обучающая система, базирующаяся на консорциуме лучших национальных практик в интегральной профилактике. Совместно с Пан-американским бюро ВОЗ бала создана обсерватория по политике профилактики хронических заболеваний.
Также важно иметь поддерживающую инфраструктуру для проведения исследований по профилактике. Для этой цели в Канаде существует Научно-исследовательский институт здоровья, основанный в 1999 г., и инновационные гранты Министерства здравоохранения Канады, стимулирующие внедрение результатов исследований по межсекторальному взаимодействию.
Что касается мониторирования и наблюдения, то Канада продвигает развитие интегральной системы наблюдения за НИЗ. Эта интегральная система приспособлена к существующим инициативам и функционирует как система мониторирования факторов риска и заболеваний, а с другой стороны, фокусируется на координации данных с разных уровней и из разных юрисдикций. Необходимо большее внимание к анализу данных, их интеграции и диссеминации. Важно также ставить задачу расширять систему наблюдения для сбора информации о диссеминации, факторах риска и вмешательствах.
На федеральном уровне «Закон о физической активности и спорте» (2003) стал законодательной базой, которая позволила Министерству здравоохранения работать с другими министерствами и ведомствами по повышению физической активности и устранению барьеров, препятствующих физической активности населения. Важные для НИЗ политические рычаги включали нижеследующие условия.
— Правила маркировки продуктов питания (требование к производителям указывать количество калорий и содержание 13 основных питательных веществ, включая трансжиры) вступили в силу в 2005 г. и остаются важным элементом информирования и влияния на привычки покупателей. Эти требования также поощряют пищевую индустрию к модернизации и производству продуктов пониженной калорийности, со сниженным содержанием жира, соли и трансжиров.
— Налоговый кредит на физическую культуру — еще один важный государственный рычаг, поощряющий семьи к зачислению детей в спортивные секции.
— В идеале — запрет телевизионной рекламы пищевых продуктов и игрушек для детей моложе 13 лет. Эта практика введена в провинции Квебек, и ее можно считать образцом для подражания. Это требование связано с тем, что более распространена реклама продукции через Интернет, мобильный телефон и телевидение, а реклама напитков и еды, нацеленная на детей, составляла 23% всей рекламы.
Фактически все провинции и земли Канады имеют интегрированную стратегию профилактики хронических заболеваний и здорового образа жизни. Их цели следовали или были согласованы с целями, установленными национальной Стратегией профилактики хронических заболеваний. Многие провинции приняли «всегосударственный подход, включающий воздействие на широкий спектр социальных, экономических, культурных и физических факторов. Есть и другие модели. Программа «Действуй Сейчас!» в Британской Колумбии направлена на общие факторы риска НИЗ и устанавливает общие цели для правительства, при том что каждое министерство должно достичь своих определенных целей. Эта программа создает объединяющие рамки для стратегических правительственных и многосекторальных инициатив по поддержке населения в выборе здорового образа жизни. План действий в Онтарио создает платформу для связи кабинета министров мандатами по поддержке здорового питания, активного образа жизни и по улучшению координации политики и программ. Квебек принял законодательный подход, по которому Министерство здравоохранения обязано давать информацию о влиянии на здоровье политики других министерств. В Квебеке также существует правительственный 10-летний план, называемый «Инвестиции в будущее», по борьбе с ожирением, включающий несколько департаментов и направленный на семьи и детей.
Опыт CINDI в Канаде по развитию партнерства был важен для продвижения многосекторального подхода, необходимого в борьбе с НИЗ. Этот опыт подчеркнул, что сотрудничество требует больших усилий и адекватных ресурсов. Обмен опытом по развитию партнерства с другими странами через сеть CINDI был неоценим для борьбы с НИЗ.
В Канаде по-прежнему существуют проблемы в борьбе с НИЗ, такие как недостаточность ресурсов для оценки вклада правительственных программ на здоровье в целом и на устранение неравенства в медицинском обслуживании, недостаточное развитие эффективного сотрудничества с другими секторами (разработки протоколов совместной работы, поощрения инвестиций ресурсов и времени, подотчетности, системы вознаграждения), недостаточная работа с промышленным сектором.