По словам министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, «…распространенность потребления табака в мире делает его одним из основных факторов риска для здоровья, вклад которого в развитие серьезных заболеваний составляет 17%» [1].

Известно, что табакокурение, способствуя развитию многих заболеваний, снижает качество жизни, формирует значимую социально-экономическую проблему общества вследствие высоких затрат системы здравоохранения, связанных с утратой трудоспособности и преждевременной смертностью от заболеваний, обусловленных табакокурением [2, 3].

Так, по данным Всемирного банка, с табаком может быть связано до 15% всех затрат системы здравоохранения, причем прямые затраты на курящих всегда выше, чем на некурящих [4, 5].

По данным Росстата, с 2008 по 2013 г. количество курящих в России снизилось на 16% (с 33,7 до 28,3% соответственно). Аналогичные данные получены и при социологических опросах: количество потребителей табака в России постепенно снижается. Если в 2013 г., по данным опросов, курили 40% населения, то в 2015 г. — 32%, а при последнем опросе этот показатель составил 28% [6].

После присоединения нашей страны к «Рамочной конвенции» [7] разработана Концепция государственной политики по противодействию потреблению табака в России [8], в рамках реализации которой принят Федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» от 23 февраля 2013 г. [9].

Таким образом, в настоящее время в России для реализации государственной политики по борьбе с курением табака законодательно закреплены важные медицинские меры, а именно формирование системы оказания медицинской помощи лицам, желающим бросить курить, и мотивация граждан к отказу от потребления табака. Безусловно, решение этих задач в системе здравоохранения требует принятия организационных мер. Вместе с тем для успешной и эффективной реализации этих мер на практике необходимо учитывать специфику оказания медицинской помощи при табакокурении, когда на первое место наряду с уровнем профессиональной компетенции врачей выступают такие психологические аспекты, как отношение к проблеме и мотивация пациентов к отказу от курения. Нередко низкая мотивация курящих пациентов может стать барьером при оказании такой медицинской помощи. Доказано, что повысить эффективность медицинской помощи по отказу от курения позволяет мотивационное консультирование, которое направлено на преодоление психологических барьеров и формирование партнерства врачей и пациентов, однако эффективное консультирование невозможно без научно обоснованного понимания восприятия курящими пациентами проблемы потребления табака. В этой связи важно иметь представление об отношении курящих пациентов к курению, причинах курения, готовности бросить курить, чтобы учитывать эти особенности при оказании медицинской помощи курильщикам.

Цель настоящей работы — изучение отношения курящих к табакокурению и оценка уровня их базовой мотивации и готовности к отказу от курения. Использованы результаты социологического опроса курящих пациентов, посещающих медицинские организации по разному поводу.

Проведен социологический опрос курящих пациентов, обратившихся по разным причинам за медицинской помощью (в общей сложности 10 учреждений — 8 поликлиник и 2 стационара). Опрос проводили в течение 1 мес, анкету выдавали всем пациентам медицинского учреждения, ответившим утвердительно на вопрос о курении в настоящее время. Анкета для самозаполнения была анонимной, включала 15 вопросов о характере, стаже, интенсивности курения, симптомах никотиновой зависимости по тесту Фагенстрема [10]. Оценку результата теста проводили по сумме баллов: 0—2 балла — очень слабая зависимость; 3—4 балла — слабая зависимость; 5 — средняя зависимость; 6—7 — высокая зависимость; 8—10 — очень высокая зависимость. Анкета содержала также вопросы об отношении курящих к табакокурению и их готовности к отказу от курения.

Расчет индекса курения (ИК) проводили по формуле:

число сигарет, выкуриваемых в день · стаж курения (в годах)

Индекс пачка/лет =

В данном исследовании использована классификация величины ИК в отношении риска хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), измеренная в единицах «пачка/лет». Риск ХОБЛ повышается при ИК более 10, а величина ИК более 20 оценивалась как высокая вероятность ХОБЛ, таким пациентам показано дополнительное обследование состояния бронхолегочной системы [11].

Всего за период исследования было роздано 1180 анкет, получено заполненных анкет 1114 (отклик составил 94,5%).

Статистическую обработку проводили методами описательной статистики: с помощью программы Statistica 7 — расчет частоты признаков, достоверность в сравнительном анализе по критерию Стьюдента. Уровень статистической значимости принимался при значении р<0,05.

Среди всех респондентов большинство составили мужчины — 817 (73,3%) человек, женщины — 297 (26,7%). Средний возраст мужчин — 42,1±12,5 года, женщин — 40,0±11,3 года. Возрастная структура опрошенных мужчин и женщин оказалась сходной.

Характеристика табакокурения среди респондентов. Стаж курения у мужчин составил 19,1 года, у женщин — 14,5 года. Большинство курящих (64%) имели стаж курения 11 лет и более, причем большой стаж курения чаще отмечали мужчины (68,5%), чем женщины (51,7%; p<0,05). Около ¼ (23,6%) респондентов курили на протяжении 6—10 лет (мужчины — 21,6%, женщины — 29,1%; p>0,05). Стаж курения 5 лет и менее имели 12,4% (чаще женщины, чем мужчины — 19,2 и 9,9% соответственно; p<0,05).

Обращает внимание тот факт, что начало курения и мужчин, и женщин приходится на средний возраст, когда наиболее высока вероятность влияния средовых факторов в коллективе (на учебе или работе). Отмечено, что женщины молодого возраста имели больший стаж курения по сравнению с мужчинами, т. е. правомерно предположение об их более раннем начале курения.

Увеличение с возрастом доли курящих с длительным стажем курения у мужчин прекращается после 40 лет, а среди женщин — после 50 лет, причем длительно курящих женщин в 40—59 лет оказалось больше, чем среди мужчин (рис. 1).

Ассоциация стажа курения со степенью никотиновой зависимости. Как и ожидалось, высокая и очень высокая степень никотиновой зависимости по тесту Фагенстрема среди всех респондентов достоверно увеличивалась с возрастанием стажа курения (рис. 2).

Всего среди курящих ¼ (25,9%) имели симптомы никотиновой зависимости, в том числе 16,7% высокую степень и 9,2% очень высокую степень. Эти курильщики потенциально не смогут самостоятельно бросить курить и соответственно нуждаются в медицинской помощи по отказу от курения.

Индекс курения и возрастно-половая характеристика респондентов. Индекс курения рекомендован для выбора индивидуальной тактики лечения табакокурения. Если И.К. более 10, то такие пациенты имеют высокий риск ХОБЛ, что требует специального обследования функционального состояния бронхолегочной системы. Результаты опроса показали, что в молодом возрасте у всех курящих ИК был низкий, что обусловлено небольшим стажем курения, но, как и ожидалось, с возрастом ИК увеличивался.

С возрастом увеличивалась и доля курящих с риском ХОБЛ. Умеренное повышение риска ХОБЛ у курящих (при ИК 11—19) в 20—29 лет было у 7,5%, в 30—39 лет — у 31,7%, в 40—49 лет — у 36,2%, в 50—59 лет — у 23,5%. Высокая вероятность ХОБЛ (при ИК 20 и более) в 20—29 лет не отмечалась, но уже в 30—39 лет таких курящих было 8%, в 40—49 лет — 30%, в 50—59 лет — 54,3%, в 60 лет и старше — 73,6%.

Индекс курения и степень мотивации к отказу от курения. В целом среди курильщиков высокая степень мотивации к отказу от курения встречалась у 34,1%, слабая степень мотивации — еще у 1/3 (35,2%) и отсутствие мотивации отмечено у 30,7%. Отсутствие мотивации к отказу от курения чаще (36,2%) наблюдалось при высоком ИК (у мужчин 35,3%, у женщин 41,9%), т. е. «злостные» курильщики выражали готовность отказаться от курения реже, чем при низком ИК — 28,2% (26,7 и 31,0% среди мужчин и женщин соответственно) и среднем ИК — 29,3% (26,6 и 38,8% соответственно). Доля курящих с высокой степенью мотивации к отказу от курения не имела связи с величиной И.К. Это позволяет предположить, что желание бросить курить формируется у курильщика под действием множества факторов, среди которых интенсивность и стаж курения незначимы. Однако в данном исследовании проблема изучения факторов, формирующих мотивацию к отказу от курения, не входила в задачи социологического опроса. Изучение данной проблемы требует специально спланированных социально-психологических исследований. Вместе с тем проведен анализ связи мотивации к отказу от курения со степенью никотиновой зависимости, т. е. с субъективно ощущаемой пациентами симптоматикой психосоматической зависимости от табакокурения.

Взаимосвязь мотивации к отказу от курения со степенью никотиновой зависимости и наличием симптомов рес-пираторных нарушений. Безусловно, при изучении взаимосвязи мотивации к отказу от курения и никотиновой зависимости первый фактор следует рассматривать как следствие, а второй — как потенциально причинный.

Так, по мере повышения степени никотиновой зависимости мотивация к отказу от курения снижалась (с 42,1 до 25%) и у мужчин (с 42,2 до 28,2%), и у женщин (с 41,8 до 13,6%). Женщины с очень высокой степенью никотиновой зависимости реже имели высокую мотивацию к отказу от курения, что подтверждает известный факт — более тяжелую зависимость от табакокурения у женщин.

Результаты анализа показали отсутствие взаимосвязи между степенью мотивации к отказу от курения и наличием респираторных нарушений: высокая мотивация к отказу от курения была практически одинаковой среди курильщиков, имеющих симптомы кашля (32,9%) и без этих симптомов (34,5%). Полученные данные позволяют утверждать, что наличие у курящего респираторных нарушений (кашель) не имеет существенной связи с желанием бросить курить. Аналогичная закономерность отмечена и при анализе связи мотивации к отказу от курения с наличием у курильщиков хронических заболеваний.

Таким образом, результаты анализа показали, что такие факторы, как интенсивность и стаж курения, степень никотиновой зависимости, наличие респираторных нарушений (кашель) и хронических заболеваний в анамнезе оказались малозначимыми факторами для формирования мотивации к отказу от курения. Выявленные особеннос-ти важно учитывать в ходе профилактического индивидуального консультирования. Следует проводить тщательный опрос пациентов об их отношении к табакокурению (внутренняя мотивация) и предлагать иные адресные мотивирующие факторы, нередко зависящие от психоэмоционального напряжения и осознанного понимания и готовности сохранить здоровье и активное долголетие. В системе создаваемых кабинетов по оказанию медицинской помощи при отказе от курения важную роль могут сыграть психологи, в арсенале которых имеются методики индивидуальной диагностики психоэмоционального напряжения и факторов, его определяющих, в том числе экспресс-методики [12].

Уровень готовности курящих к отказу от курения определяет потребность в организации оказания медицинской помощи и может быть использован при ее планировании в медицинских учреждениях. Так, опыт оказания помощи курящим показывает, что наиболее рационально ориентироваться на долю лиц, имеющих высокую готовность бросить курить. В ходе сравнения результативности различных медицинских методов отказа от курения показано, что стойкий (в течение 12 мес и более) отказ от курения демонстрируют пациенты, имевшие исходно высокую осознанную готовность к отказу (до 46—62%) [13, 14].

Потребность в медицинской помощи при отказе от курения. Среди респондентов 39,6% выразили желание получить врачебную помощь и поддержку в отказе от курения. Данный факт заслуживает особого внимания. Отсутствие в медицинских организациях специализированных врачебных приемов/кабинетов по оказанию медицинской помощи при отказе от курения может оставить эту значительную долю курящих без соответствующей квалифицированной помощи, тем самым способствуя сохранению вредного влияния табакокурения на здоровье. Чаще выражали желание получить врачебную помощь курящие с высокой мотивацией к отказу от курения.

Важный фактор готовности получить врачебную помощь при отказе от курения — степень никотиновой зависимости. Так, среди курящих респондентов со слабой степенью никотиновой зависимости 74,8% выразили желание бросить курить самостоятельно и ¼ (24,8%) испытывают потребность в помощи врача при отказе от курения. Причем эта закономерность была характерна как для мужчин (75,1 и 24,6%), так и для женщин (74,1 и 25,2%). С увеличением степени никотиновой зависимости доля курящих, уверенных, что смогут отказаться от курения самостоятельно, снижалась вдвое — в большей степени среди мужчин (до 34,6%), чем среди женщин (45,8%). Соответственно с увеличением степени никотиновой зависимости увеличивалась доля желающих бросить курить и нуждающихся в помощи врача при отказе от курения (до 61,8%).

Среди респондентов, имевших респираторные нарушения (кашель), вдвое чаще выявлялась потребность в помощи врача при отказе от курения (65,5%), чем при отсутствии кашля (32,9%) как среди мужчин, так и среди женщин.

Потребность курящих во врачебной помощи при отказе от курения была вдвое больше у пациентов с хроническими заболеваниями (57,6%), чем при их отсутствии (26%). Эта закономерность характерна как для мужчин (59,9 и 26,2%), так и для женщин (51,9 и 33,5%). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что, помимо психологической готовности бросить курить, наличие проблем со здоровьем является важным фактором потребности обращения к врачу для отказа от пагубной привычки. Решение бросить курить человек чаще принимает самостоятельно, и задача врача — убедить пациента задуматься о настоящих и предстоящих последствиях продолжения табакокурения и принять волевое единственно правильное решение. Это обстоятельство следует учитывать при профилактическом консультировании.

Социологические опросы целевой группы курящих пациентов медицинской организации с применением анонимных самозаполняемых анкет позволяют получить данные о потребности и необходимых объемах организации медицинской помощи при отказе от курения контингенту, прикрепленному к конкретной медицинской организации, что отвечает задачам реализации Федерального закона № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

Результаты проведенного исследования позволили определить особенности отношения курящих пациентов, посещающих медицинские организации, к табакокурению. Оказалось, что мотивация к отказу от курения снижается по мере повышения степени никотиновой зависимости у курящих (с 42,1 до 25%), причем как у мужчин, так и у женщин, при этом повышается потребность в медицинской помощи по отказу от курения. Наличие у курящих хронических заболеваний и выраженных респираторных симптомов, а также риска ХОБЛ не было связано с уровнем мотивации пациентов к отказу от курения, что ставит задачи более детальной оценки факторов (внешних и внутренних) и технологий, способствующих формированию мотивации к отказу от курения для преодоления барьеров в снижении вреда для здоровья табакокурения.

Для анкетирования пациентов целесообразно применять краткие вопросники, содержащие ключевые вопросы, важные и необходимые для планирования медицинской помощи по отказу от курения в конкретной медицинской организации:

— стаж и интенсивность курения с расчетом ИК (определение показаний для обследования курящих на наличие ХОБЛ);

— тест на никотиновую зависимость и опрос о готовности отказаться от курения (определение необходимости направления курящих в кабинет по оказанию медицинской помощи по отказу от курения или кабинет/отделение медицинской профилактики, центр здоровья).

В данном исследовании показано, что для выбора медицинской тактики большей информативностью обладают вопросы о готовности курящих к отказу от курения, чем вопросы о желании курящих бросить курить.

К оказанию медицинской помощи при отказе от курения необходимо привлекать психологов, что позволит провести углубленное психологическое обследование, определить факторы внутренней мотивации и барьеры, что является важнейшим составляющим компонентом мотивационного профилактического консультирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Составление анкет, ввод, статистический анализ, участие в написании статьи — Е.Л.

Организация опроса, формирование выводов — Н.М., Л.С.

Участие в составлении анкет и редактировании — В.Б.

Дизайн исследования, написание статьи, рисунки, заключение и выводы — А.К.