Ежегодно в нашей стране, согласно данным медицинской статистики, регистрируют более 30 млн случаев сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1, 2]. Несмотря на то что на протяжении последних лет в России наблюдают устойчивую тенденцию к снижению смертности от болезней системы кровообращения (БСК), эти показатели остаются одними из самых высоких в мире, что определяет важность значительных затрат отечественного здравоохранения на оказание медицинской помощи больным [3, 4]. Очевидно, что при высоких показателях смертности от ССЗ аспекты профилактики этих заболеваний (прежде всего раннего выявления их риска) в нашей стране требуют совершенствования [5].

Приоритетными профилактическими мерами в нашей стране остаются раннее выявление ССЗ, отдельных нозологических форм и риска их развития, а также последующее диспансерное наблюдение (ДН), что в последние 5 лет внедряется в практику отечественного здравоохранения через масштабную диспансеризацию как организационную профилактическую технологию [6—8].

Так, в рамках диспансеризации нормативно закрепляются в клинической практике первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) основные взаимосвязанные системообразующие компоненты профилактики ССЗ:

— выявление ССЗ и оценка риска путем двухэтапного медицинского обследования в рамках диспансеризации — скрининга (I этап), дифференцированного диагностического обследования (II этап);

— определение показаний для обследований и консультаций по уточнению диагноза за рамками диспансеризации (консультации кардиолога, сосудистого хирурга, лабораторно-инструментальные исследования) [6—8];

— постановка на ДН всех лиц с выявленными заболеваниями и высоким сердечно-сосудистым риском, коррекция факторов риска, профилактическое консультирование [9].

Совершенно очевидно, что от полноты и качества исполнения нормативно регламентированного комплекса мер, направленного на выявление и профилактику ССЗ, будет зависеть и своевременное предупреждение осложнений и фатальных исходов. Настоящее изучение проведено для оценки результативности реальной практики внедрения мер по профилактике ССЗ в рамках диспансеризации.

Цель исследования — изучить межрегиональные особенности выявления ССЗ при диспансеризации и определить индикаторы и приоритеты повышения качества профилактики этих заболеваний в первичном звене здравоохранения.

Проведено комплексное аналитическое изучение данных медицинской статистики, включавшее нижеследующее.

1. Анализ выявления ССЗ в ходе диспансеризации в 2015—2016 гг. по РФ в целом и по субъектам РФ на основании данных отчетной формы (форма № 131). Методология выявления этих заболеваний и первые результаты были описаны и проанализированы ранее [5, 10]. Результаты диспансеризации оценивали по следующим показателям:

— доля (в процентах) впервые выявленных случаев ССЗ и отдельно артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных болезней (ЦВБ) от всех случаев ССЗ, зарегистрированных при диспансеризации, включая ранее известные случаи заболевания и впервые выявленные;

— доля (в процентах) впервые выявленных случаев ССЗ и отдельно АГ, ИБС, ЦВБ, поставленных на ДН по результатам диспансеризации от впервые выявленных случаев.

В проведенной работе перечисленные результаты диспансеризации объединены в понятие «профилактическая активность первичного звена здравоохранения в отношении ССЗ в рамках диспансеризации».

2. Анализ данных формы медицинской статистической отчетности (форма № 12) о деятельности медицинских организаций ПМСП по РФ в целом за 2015 и 2016 г. по следующим показателям:

— доля случаев ССЗ и отдельно АГ, ИБС, ЦВБ, выявленных за текущий год впервые как по обращаемости, так и активно выявленных при диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах (ПМО) (в процентах от всех зарегистрированных случаев);

— доля впервые выявленных случаев ССЗ и отдельно АГ, ИБС, ЦВБ, выявленных активно при диспансеризации и ПМО (в процентах от всех впервые выявленных случаев ССЗ и отдельно АГ, ИБС, ЦВБ);

— доля всех лиц с впервые выявленными ССЗ и отдельно с АГ, ИБС, ЦВБ, поставленных на ДН (в процентах от всех случаев).

3. Корреляционный анализ между выбранными индикаторами профилактической активности и величиной стандартизованного коэффициента смертности (СКС) от БСК в субъектах РФ.

4. Сравнительный анализ частоты впервые выявленных при диспансеризации случаев ССЗ и отдельно АГ, ИБС и ЦВБ в субъектах РФ, ранжированных по величине СКС от БСК (10 субъектов с минимальными и 10 субъектов с максимальными величинами СКС от БСК).

Проведен статистический анализ с использованием методов описательной статистики и корреляционного анализа по Пирсону с оценкой силы корреляционной связи по шкале Чеддока. Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.

По результатам диспансеризации в 2015 г. было впервые выявлено 871 тыс. случаев ССЗ (все формы) или 46,9 случая на 1000 обследованных, в 2016 г. — 1 004 737 случаев (45,4 на 1000 обследованных). Нозологическая структура впервые выявленных случаев ССЗ по результатам 2015 и 2016 г. оказалась сходной: АГ — 60,8 и 64,8% соответственно (p>0,05), ИБС — 19 и 17,8% (p>0,05), ЦВБ — 13 и 10,8% (p>0,05), другие формы ССЗ — 7,2 и 6,6% (p>0,05).

Доля впервые выявленных случаев ССЗ и отдельно АГ, ИБС, ЦВБ и всех случаев, зарегистрированных в ходе диспансеризации, изучена более детально по результатам диспансеризации 2015 г. и составила 16,3%, доля АГ — 17,3%, ИБС — 16,2%, ЦВБ — 14%.

В связи с тем, что в формы официальной статистической отчетности (форма № 12) с 2015 г. введена регистрация случаев активно выявленных заболеваний по результатам диспансеризации и ПМО, помимо всех впервые выявленных в текущем году, представляет интерес сравнение этих показателей.

На рис. 1 представлена

Так, согласно приведенным данным, в настоящее время каждое пятое впервые выявленное ССЗ регистрируют при активном обследовании — при диспансеризации или ПМО, т. е. именно эту категорию можно характеризовать как раннее выявление заболеваний, в то же время 4/5 впервые выявленных случаев ССЗ выявляют при обращении в медицинские организации, т. е. эти пациенты уже имеют клинические проявления заболеваний, послужившие причиной обращений. Результативность раннего выявления наиболее очевидна в отношении АГ — активно выявлено 38,7%, что отвечает требованиям современных рекомендаций по повышению выявляемости АГ в реальной практике [11]. Активное выявление оказалось наименее результативным в отношении ЦВБ — доля активно выявленных ЦВБ (в результате диспансеризации или ПМО) составила только 9,7%. Также недостаточно результативно активное выявление и в отношении ИБС — только 14,3% выявлены впервые при диспансеризации или ПО.

Доля впервые выявленных случаев ССЗ, поставленных на ДН, по результатам диспансеризации составила в 2015 г. 70,3%, в 2016 г. — 75,4%, в том числе с диагнозом АГ 73 и 76,8% соответственно, ИБС — 76,9 и 80,6%, существенно меньше при ЦВБ — 54,8 и 60,2% соответственно; p<0,05 (рис. 2).

Результаты показывают, что охват постановкой на ДН, хоть и незначительно, но с годами увеличивается, что можно охарактеризовать как некоторое повышение профилактической активности на основе результатов диспансеризации. Наиболее неблагоприятно обстоят дела с постановкой на ДН больных с ЦВБ, однако для окончательной оценки профилактической активности врачей первичного звена в отношении этого показателя необходим специальный и более углубленный анализ с привлечением детализации по отдельным диагнозам. Сходные тенденции отмечают и при анализе формы официальной статистической отчетности (форма № 12), где также охват ДН больных с впервые выявленными ЦВБ невысок и составил в 2015 г. 51,6%, в 2016 г. — 57,1% (рис. 3).

В целом, по данным статистической отчетной формы № 12, частота постановки на ДН при впервые выявленном диагнозе по всем сравниваемым нозологическим формам оказалась достоверно ниже, чем по данным формы № 131 (см. рис. 2). Таким образом, результаты сравнения позволяют с определенной долей вероятности предположить, что проводимые в рамках диспансеризации в режиме постоянно действующего мониторинга регистрация и анализ результатов, а также оценка полноты и качества проводимых медицинских мероприятий, способствуют получению более удовлетворительных результатов по сравнению с обычной практикой, что характеризует и профилактическую активность ПМСП в рамках диспансеризации.

Корреляционный анализ между выбранными индикаторами профилактической активности по данным диспансеризации и величиной СКС от БСК в субъектах РФ позволил выявить отрицательную корреляцию умеренной силы (по шкале Чеддока). Так, в субъектах РФ с более высокими показателями СКС от БСК отмечена более низкая профилактическая активность первичного звена здравоохранения в рамках диспансеризации как по частоте впервые выявленных случаев ССЗ (r=–0,39), так и по частоте постановки этих больных на ДН (r=–0,44). Отмеченное наблюдение позволяет с высокой вероятностью предположить, что медицинские мероприятия в рамках диспансеризации, которые преимущественно носят профилактическую направленность, по-разному организованы и результативны в субъектах с разным уровнем смертности населения от БСК. Несомненно, для оценки причинной связи этих характеристик необходимы более длительный период наблюдения и углубленный анализ, что планируется сделать в дальнейшем в ходе мониторинга диспансеризации и накопления данных.

В соответствии с задачами исследования в субъектах РФ, ранжированных по величине СКС от БСК (10 субъектов с минимальными и 10 субъектов с максимальными величинами СКС от БСК), проведен сравнительный анализ частоты впервые выявленных при диспансеризации случаев ССЗ и отдельных нозологических форм (АГ, ИБС и ЦВБ) (рис. 4).

При анализе подтверждено высказанное выше предположение о связи величины СКС от БСК с результативностью диспансеризации по параметрам, выделенным нами в характеристику профилактической активности ПМСП в рамках диспансеризации. Так, в субъектах РФ с наивысшими показателями СКС от БСК по сравнению с субъектами с наименьшими показателями СКС от БСК частота впервые выявленных случаев ССЗ была более чем в 2 раза ниже (30,2 и 63,7% соответственно; p=0,04), преимущественно за счет случаев АГ (19 и 37,3%; p=0,03) и ИБС (4,5 и 14,8%; p=0,03). Частота впервые выявленных ЦВБ достоверно не различалась — 3,5 и 6,9% (p=0,25).

Также проведен сравнительный анализ частоты постановки этих больных на ДН в субъектах РФ, ранжированных по величине СКС от БСК (10 субъектов с минимальными и 10 субъектов с максимальными величинами СКС от БСК) (рис. 5).

В ходе анализа также подтверждено предположение о связи величины СКС от БСК с результативностью диспансеризации и по этому параметру — с профилактической активностью. Так, в субъектах РФ с наивысшими показателями СКС от БСК, по сравнению с субъектами с наименьшими показателями СКС от БСК, частота постановки на ДН впервые выявленных больных ССЗ была меньше (43 и 81% соответственно; p=0,01), преимущественно за счет случаев АГ (43 и 87%; p=0,02) и ИБС (52 и 86%; p=0,01). Частота Д.Н. при впервые выявленных ЦВБ также оказалась недостоверна (45 и 61%; p=0,06).

Таким образом, выявленные межрегиональные различия, во-первых, свидетельствуют не только о наличии статистической связи между изучаемыми параметрами, но и о возможном в перспективе влиянии результатов диспансеризации на показатели смертности населения. Во-вторых, полученные результаты позволяют предложить для повышения результативности диспансеризации, потенциально направленной на снижение смертности населения, в качестве индикаторов профилактической активности медицинских мероприятий такие показатели, как частота впервые выявленных случаев заболеваний и доля таких больных, поставленных на диспансерное наблюдение. В перспективе, в том числе с привлечением данных внедрения информатизации в амбулаторную практику здравоохранения, необходимо разработать и научно обосновать целевые показатели предложенных индикаторов.

1. Результативность диспансеризации и ПМО в отношении раннего (активный) выявления ССЗ оказалась наибольшей в отношении АГ (38,7% случаев АГ от всех впервые выявленных случаев АГ выявлено при диспансеризации или ПМО). Активные обследования оказались менее результативными в отношении раннего выявления ИБС и ЦВБ: соответственно только 14,3 и 9,7% этих заболеваний выявлены в нашей стране в результате диспансеризации или ПМО.

2. Профилактическая активность ПМСП в рамках диспансеризации оказалась более выражена по сравнению с обычной практикой как в отношении выявления ССЗ (особенно АГ), так и в отношении определения последующей профилактической тактики (постановка на ДН больных). Профилактическая активность мероприятий диспансеризации в отношении ЦВБ оказалась невысокой, что требует более детального изучения.

3. Результаты анализа показали, что в субъектах РФ с более высокими показателями СКС от БСК в рамках диспансеризации отмечена более низкая профилактическая активность ПМСП как по частоте впервые выявленных случаев ССЗ (r=–0,39), так и по частоте постановки этих больных на ДН (r=–0,44).

4. При ранжировании субъектов РФ по величине смертности оказалось, что в субъектах с наивысшими показателями СКС от БСК по сравнению с субъектами с наименьшими показателями СКС от БСК была меньше частота впервые выявленных случаев ССЗ, в том числе АГ и ИБС, а также частота постановки таких больных на ДН.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.М., Б.Э.

Сбор и обработка материала — А.М., Б.Э., Д.В.

Статистическая обработка данных — А.М., Б.Э., Д.В.

Написание текста — А.М., Б.Э.

Редактирование — А.М., Б.Э.

Сведения об авторах

*Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф., руководитель отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе зравоохранения [Anna M. Kalinina, MD, professor, head]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., 10-3 [address: 10-3 Petroverigskiy per., Moscow, 101990, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-2458-3629; eLibrary SPIN: 7598-4533; e-mail: AKalinina@gnicpm.ru

Кушунина Дарья Вячеславовна — м.н.с. [Daria V. Kushunina, Junior researcher]; https://orcid.org/0000-0001-7762-4119; eLibrary SPIN: 9939-0908; e-mail: DKushunina@gnicpm.ru

Горный Борис Эмануилович — к.м.н., в.н.с. [Boris E. Gornyi, PhD, leading researcher]; https://orcid.org/0000-0002-9589-0186; eLibrary SPIN: 4531-6606; e-mail: BGornyy@gnicpm.ru