Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности не только в Российской Федерации (РФ), но и во всем мире. Ведущим фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых катастроф является артериальная гипертензия (АГ) [1—3]. По данным исследования ЭССЕ-РФ [1], в 2012—2013 гг. частота АГ в российской популяции возросла до 44%. Результаты множественных многоцентровых исследований показали принципиальную возможность снижения риска осложнений АГ путем эффективного контроля артериального давления (АД) и воздействия на другие факторы риска ССЗ [3—5].

Стратегия современной медицины направлена на снижение смертности и профилактику ССЗ. В последние годы увеличилась осведомленность населения о наличии у них повышенного АД [1, 6, 7]. В России в среднем этот показатель составляет 81,1% (у женщин — 82,9%, у мужчин — 77,9%). За последнее десятилетие увеличилась также частота приема антигипертензивных средств до 66,1%, но количество пациентов, достигших целевых уровней АД, остается низким и составляет 23,8% среди мужчин и 35% среди женщин. В то же время именно достижение целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) считается эффективной профилактикой осложнений АГ.

Данные метаанализа 61 рандомизированного клинического исследования (РКИ) продемонстрировали, что снижение АД даже на 2 мм рт.ст. сопровождается уменьшением смертности от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) [8]. При эффективном и своевременном лечении АГ можно было бы сохранить около 30% жизней людей [9]. Доказано, что на течение и эффективность лечения АГ влияет не только медикаментозная терапия, но и немедикаментозные вмешательства [3].

По мнению многих авторов [4, 7], основным методом профилактического направления в отечественном здравоохранении является диспансерный метод работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Диспансеризация включает комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление заболевания, обучение пациентов, комплексное лечение и активное динамическое наблюдение пациентов [10].

Диспансерное ведение больных с АГ (с гипертонической болезнью, ГБ) позволяет обеспечить эффективную первичную и вторичную профилактику заболевания, способствует предупреждению осложнений болезни, уменьшает частоту эпизодов острых коронарных и церебральных событий, а также снижает частоту госпитализаций.

В большинстве стран причинами недостаточной эффективности контроля АД считают низкую приверженность больных лечению, а также нерегулярность или полное отсутствие контактов с медицинскими работниками по поводу лечения АГ [11]. Для решения этих проблем в течение последних лет в ряде стран проводят исследования по оценке возможностей телемониторинга (или дистанционного мониторинга) уровня А.Д. Дистанционный мониторинг АД осуществляют в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России [7, 10].

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 1344н от 21.12.12 «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения», все больные с ГБ должны находиться под диспансерным наблюдением врача первичного звена. Основной целью диспансерного наблюдения является достижение целевых цифр АД, и, следовательно, снижение осложнений и сердечно-сосудистой смертности. В зависимости от течения ГБ врач должен проводить профилактический осмотр пациента не менее 1 раза в год. Часто пациенты отказываются от профилактических осмотров, обосновывая отказ нежеланием приходить в поликлинику.

В соответствии с поручением Правительства Р.Ф. О.Ю. за №ОГ-П12−52пр от 12 марта 2014 г. «О развитии дистанционных телекоммуникационных технологий при организации и оказании медицинской помощи населению» департаментом здравоохранения (ДЗ) Воронежской области был издан приказ «Об организации Пилотного проекта по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ на территории Воронежской области».

Цель исследования — оценка влияния дистанционного диспансерного наблюдения на течение АГ.

Исследование проводилось на территории Воронежской области на базе крупной городской поликлиники БУЗ ВО ГКП № 7 в рамках Пилотного проекта по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ, стартовавшего в сентябре 2016 г. и продолжающегося по настоящее время.

В открытое проспективное исследование были включены 342 пациента с АГ I, II и III степени, состоящие на диспансерном наблюдении у врачей общей практики. Критерием исключения был возраст пациента моложе 18 или старше 80 лет.

Для оценки степени АГ использовали рекомендации ESH/ESC (2013) [3]. На А.Г. I степени указывали цифры АД 140—159/90—99 мм рт.ст., II степени — уровень АД 160—179/100—109 мм рт.ст., III степени — более 180/110 мм рт.ст.

Перед включением в исследование все пациенты были информированы о методологии дистанционного диспансерного наблюдения с помощью телекоммуникационных систем. Для участников были подготовлены информационные материалы, содержащие сведения о дистанционном наблюдении, его целях, методах и задачах. Все больные подписали информированное согласие.

Отобранные пациенты прошли углубленное профилактическое консультирование по программе «Школа здоровья для пациентов с АГ». «Школа здоровья» проводилась в отделении медицинской профилактики и основывалась на методическом пособии по проведению «Школы здоровья» [12]. В «Школе здоровья» было предусмотрено три занятия, на которых пациентов информировали о ФР и патогенезе АГ, ее осложнениях, методах лечения и профилактике. Всех пациентов обучили основам правильного питания, измерения АД, оценке других факторов риска и уровня физической активности.

Врачи, принимающие участие в исследовании, прошли обучение на циклах повышения квалификации «Диспансерное наблюдение больных, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ)», с медицинскими сестрами были проведены семинары о роли краткого профилактического консультирования (влияние физической активности, употребления соли, правильного питания и т. д., значимости контроля АД для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений).

Больные были распределены в две группы: в 1-ю группу вошли пациенты (n=141), давшие согласие на общение с медицинским персоналом с помощью телефона и/или интернет-связи (группа активного дистанционного контроля), во 2-ю — пациенты (n=201), находящиеся под стандартным диспансерным наблюдением (контрольная группа). Группы формировались по принципу согласия пациентов, в обеих группах на этапе включения в исследование оценивалась комплаентность посредством опросника «Уровень комплаентности» для людей, страдающих хроническими заболеваниями, разработанного Р.В. Кадыровым и соавт. (2014) [13]. О низком уровне комплаентности свидетельствовала сумма 0—40 баллов, среднем — от 41 до 80 баллов, высоком — от 81 до 120 баллов.

Пациенты обеих групп наблюдались в соответствии с рекомендациями приказа МЗ РФ № 1344н. Диспансерные осмотры проводились не менее 2 раз в год и включали в себя физикальное исследование, дополнительные лабораторные и функциональные исследования, краткое профилактическое консультирование. При необходимости проводили коррекцию лечения.

Пациентам основной группы, кроме традиционного диспансерного осмотра, следовало ежедневно самостоятельно измерять АД (СКАД) — 2 раза в день (утро и вечер). Измерение А.Д. проводили по методике ВОЗ: после 10-минутного отдыха двукратно на доминантной руке (она выбиралась исходно на визите у врача) с интервалом в 5 мин. Использовали электронные тонометры со стандартными манжетками для полных и худых рук. Пациенты проводили двукратное измерение, при разнице более 5 мм рт.ст. между двумя измерениями выполняли третье измерение, и средние цифры АД пациент передавал лечащему врачу или медицинской сестре по телефону (звонок или СМС-сообщение) либо по электронной почте. На этапе подбора антигипертензивной терапии (АГТ) информацию о цифрах АД передавали 1 раз в день, а после подобранной АГТ — 1 раз в неделю.

Кроме того, пациентам основной группы 1 раз в 3 мес рассылалась на e-mail или телефон (звонок или «СМС»-сообщение) краткая информация-напоминание о ФР ГБ (о вреде курения, гиподинамии, избыточном потреблении соли и неправильном питании), целевых цифрах АД и необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.

У пациентов контрольной группы ежемесячно также собирали информацию об уровне АД, но это осуществлялось при визитах в поликлинику (визиты инициировал сам пациент), а при отсутствии такового — по телефону посредством опроса медицинской сестрой.

В обеих группах ежемесячно проводили мониторинг по количеству обращений пациентов в поликлинику, вызовов скорой медицинской и неотложной помощи, госпитализаций, связанных с ГБ и осложнениями, частоте проведенных диспансерных осмотров и цифрам АД.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±SD, где М — выборочное среднее, SD (standard deviation) — стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ². Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента.

Данное исследование было направлено на изучение первого опыта применения дистанционных методов при диспансерном наблюдении пациентов с АГ на территории Воронежской области в условиях реальной клинической практики, в отличие от ранее проводимых экспериментальных исследований.

Средний возраст больных в исследовании составил в 1-й группе 59,2±11,1 года, во 2-й — 57,3±10,1 года (р>0,05). По половому признаку пациенты распределились следующим образом: в 1-й группе было 103 (73%) женщины и 38 (27%) мужчин, во 2-й — 144 (71,6%) женщины и 57 (28,4%) мужчин. Достоверных групповых различий по полу выявлено не было (р>0,05). В 1-й группе женщины были достоверно старше мужчин: средний возраст женщин — 60,8± 8,8 года против 57,2±12,8 года у мужчин (р<0,05). Во 2-й группе, наоборот, мужчины были несколько старше по возрасту женщин (59,5±8,5 и 58,8±6,4 года соответственно) (р>0,05).

В обеих группах были пациенты с разной степенью АД. В начале наблюдения пациенты были сопоставимы по уровню А.Д. Так, в 1-й группе средний уровень систолического АД (САД) составил 158,2±8,0 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) — 74,3±8,3 мм рт.ст., а во 2-й группе — 157,9±5,0 и 80,3±4,3 мм рт.ст. соответственно (р>0,05). Длительность течения АГ в обеих группах составила 12,2±4,2 года. Проверка статистической гипотезы о виде распределения АД в группах по критерию согласия Пирсона на уровне значимости p<0,01 подтвердила нормальность распределения АД, что позволило использовать параметрические критерии математической статистики.

Исходно пациенты контрольной группы были равномерно распределены на профилактические осмотры (по 33 человека в месяц). При наблюдении за этими лицами отмечали нерегулярность прохождения диспансерных осмотров. Регулярно являлись на диспансерный осмотр только 10—15 человек, т. е. 30—45% от запланированного числа. Пациентов контрольной группы приходилось дополнительно приглашать на диспансерные осмотры по 3—4 раза, что увеличивало нагрузку на средний медицинский персонал и нарушало объем запланированной профилактической работы врача. От диспансерных осмотров отказалось в целом 90 (44,8%) пациентов. Анализ самых частых причин неявок пациентов на диспансерный осмотр представлен в табл. 1.

Ежемесячно проводился анализ регулярности предоставления отчетов об уровне АД пациентами основной группы. Если пациент не представлял своевременный отчет о цифрах АД, то медицинская сестра врача общей практики связывалась по e-mail или телефону в зависимости от выбора пациента. При анализе выявлена положительная динамика представления отчетов пациентами с течением времени наблюдения. Так, в 1-й месяц наблюдения самостоятельно не предоставили отчет 42 (29,8%) человека, из них 14 (36,8%) мужчин и 28 (27,2%) женщин. Через год наблюдения количество человек, самостоятельно не предоставивших отчет, достоверно снизилось до 9 (6,38%) (p<0,001), среди них была 1 (0,97%) женщина и 8 (21,1%) мужчин.

Ежемесячно сравнивали количество пациентов, достигших целевых цифр АД, в основной и контрольной группах. Через 12 мес наблюдения в 1-й группе целевые цифры АД были достигнуты у 130 (92,2%) пациентов, во 2-й — лишь у 87 (43,3%), т. е. в 2 раза меньше (различия между группами были достоверными и составили р<0,001). Динамика доли пациентов с АГ в 1-й и 2-й группах в течение периода наблюдения, достигших целевых уровней АД, представлена на рисунке.

По данным многоцентровых исследований, достижение целевых цифр АД напрямую влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Так, за годичный период наблюдения пациенты контрольной группы в 1,7 раза достоверно чаще вызывали скорую и неотложную помощь, в 3,3 раза чаще госпитализировались в стационары, в 2,8 раза чаще были нетрудоспособными и в 2,5 раза дольше находились на больничном листе по поводу повышенного АД (табл. 2).

Среди причин неадекватного снижения АД большое значение имеют не только недостаточная эффективность и плохая переносимость антигипертензивных препаратов, но и отсутствие приверженности больных АГТ [1, 3, 11]. Соблюдение больным АГ режима приема назначенной лекарственной терапии во многом зависит от доверия врачу, веры в эффективность гипотензивного препарата, удобства его применения [11]. Активное дистанционное наблюдение положительно влияет на повышение приверженности лечению.

Исходно обе группы имели средний уровень комплаентности. У пациентов основной группы среднее значение комплаентности, по данным опросника, составляло 51,26±2,3 балла, у пациентов контрольной группы — 49,41±3,1 балла (различия между группами p>0,05). Через 1 год уровень комплаентности достоверно вырос в обеих группах. Однако в группе дистанционного наблюдения комплаентность выросла до высокого уровня и составила 81,03±3,1 балла (p<0,01), а в контрольной группе сохранилась в пределах среднего уровня — 58,66±2,4 балла (p<0,05).

Регулярный контакт с пациентами 1-й группы с активным наблюдением позволил повысить приверженность АГТ у 125 (88,7%) пациентов. Комплаентность лечению не была достигнута только у 16 (11,3%) пациентов основной группы и в 3 раза чаще у пациентов контрольной группы — 78 (38,8%) пациентов (различия между группами р<0,001).

Всем медицинским работникам, участвовавшим в исследовании, предлагали оценить по 5-балльной шкале (1 — очень плохо, 5 — отлично) эффективность дистанционного диспансерного наблюдения. Средний балл составил 4,28, что оценивалось как «очень хорошо». Дистанционное диспансерное наблюдение, сокращающее количество обращений по неотложным показаниям в группе диспансерных больных с АГ, может улучшить качество диспансерной работы и повысить ее эффективность. Одним из путей оптимизации врачебной деятельности на участке и совершенствования анализа диспансерного наблюдения является большее вовлечение в диспансерную работу среднего медицинского персонала.

Активное дистанционное диспансерное наблюдение больных АГ способствует увеличению доли пациентов, достигших целевых цифр АД, повышению их приверженности приему АГТ, а также снижает экономические затраты здравоохранения, связанные с вызовами скорой медицинской и неотложной помощи, с сокращением сроков временной нетрудоспособности и госпитализации пациентов. При этом сокращается количество немотивированных вызовов врача на дом и визитов пациента в поликлинику. Впервые использованные в реальной клинической практике дистанционные технологии в рамках диспансеризации показали свою эффективность, а также продемонстрировали возможность обеспечить качественно новый уровень комплаентности пациентов на участке врача первичного звена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — В.Б., Н.Н., Г. П.

Сбор и обработка материала — Л.Т., Ю.Ш., А.Р., Н.О.

Статистическая обработка данных — С.К.

Написание текста — Л.Т., С.К.

Редактирование — М.Б., О.Д.

Сведения об авторах

Бубнова Марина Геннадьевна — д.м.н., проф. [Marina G.Bubnova, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-2250-5942; eLibrary SPIN:6733-1430; e-mail: mbubnova@gnicpm.ru

*Трибунцева Людмила Васильевна — к.м.н., доц. [Lyudmila V. Tribuntceva, MD, PhD, assistant professor]; адрес: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10 [address: 10, Studencheskaya street, Voronezh, 394036, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-3617-8578; eLibrary SPIN: 4803-3756; e-mail: tribunzewa@yandex.ru

Остроушко Надежда Игоревна — к.м.н. [Nadezhda I. Ostroushko, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-2667-4180; eLibrary SPIN: 3903-0501,e-mail: ostroushko100@yandex.ru

Бурлачук Виктор Тимофеевич — д.м.н., проф. [Viktor T. Burlachuk, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-6666-9423 ; eLibrary SPIN: 1709-3702, e-mail: luv@vsmaburdenko.ru

Нехаенко Наталья Евгеньевна — д.м.н., проф. [Natlya E. Nehaenko, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-1618-9007; eLibrary SPIN: AuthorID: 394946; e-mail: nehaenko@zdrav36.ru

Прозорова Галина Гаральдовна — д.м.н., проф. [Galina G. Prozorova, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0001-8675-159; eLibrary SPIN: 6630-8587, e-mail: prozorovagg@gmail.com

Шарапова Юлия Анатольевна — к.м.н. [Yuliya A. Sharapova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-4269-2143 ; eLibrary SPIN: 6545-5778, e-mail: sharapovaya@zdrav36.ru

Кожевникова Светлана Алексеевна — к.м.н., асс. [Svetlana A. Kozhevnikova, MD, PhD, Teaching Assistant]; https://orcid.org/0000-0001-9497-2916; eLibrary SPIN: 7824-5231; e-mail: kozhevnikova_s_a@mail.ru

Разворотнев Алексей Владимирович — к.м.н [Aleksey V. Rasvorotnev, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-2186-5997; eLibrary SPIN: 1444-7293; e-mail: to4@gkp7.zdrav36.ru

Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., проф., член-корр РАН, дир. НМИЦ ПМ [Oksana M. Drapkina, MD, PhD, Professor, Corr. Member of RAS, director of NMRC PM]; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN:4456-1297, AuthorID:580467; e-mail: ODrapkina@gnicpm.ru