Н.А. Вигдорчик — один из основоположников профпатологии в нашей стране — еще в 1930 г. в своей книге «Профессиональная патология. Курс профессиональных болезней» писал: «Профессиональная патология и есть такой новый отдел, выделенный по признаку происхождения болезней. Он объединяет болезненные формы с одним общим признаком — причинной зависимостью от вредностей профессионального труда. И, конечно, она тоже не может быть поставлена рядом с другими медицинскими специальностями: она тоже пересекает их, концентрируя в себе и внутренние, и женские, и хирургические, и всякие другие болезни, поскольку в их происхождении играют этиологическую роль условия труда. Таким образом, профессиональная патология становится рядом с теми отделами частной патологии, которые выделены по принципу этиологии…» [1]. Позже И.В. Давыдовский в книге «Проблема причинности в медицине (этиология)» писал: «…“Этиология” — не только слово, но и понятие, являющееся в нашем мышлении определенным членом логической связи, сигнализацией тех или иных отношений; т. е. каузальных связей. Но там, «где недоучет понятий, там слову стать и суждено». Так и случилось с понятием «этиология», ставшим словом, призрачно, упрощенно сигнализирующим о подлинных отношениях вещей. Всякое истинное знание восходит к причинам, т. е. к понятиям каузальности и детерминизма. Эти два смежные, но разные понятия, трактующие, с одной стороны, о причинности, т. е. о причинно-следственных отношениях (таков именно должен быть смысл понятия «этиология»), с другой — о познании сущности явления, т. е. закономерностей, которые лежат в его основе (детерминизм в собственном смысле слова)» [2]. В настоящее время профессиональные болезни (профпатология) остаются практически единственной (наряду с инфекционными болезнями и фтизиатрией) клинической дисциплиной, в основу причинности и классификации которой положен не органный, а этиологический признак [3—5].

Важное значение в оценке причинно-следственных связей в клинике профессиональных болезней, в гигиене и медицине труда имеют доказательные и методологические подходы клинической эпидемиологии (более широко известные в Российской Федерации в качестве термина «доказательная медицина» — evidence based medicine) [6, 7]. D. Sackett и соавт. [8] писали, что «…еvidence based medicine — добросовестное, открытое и разумное использование лучших существующих данных для принятия решения о помощи конкретному больному».

Эпидемиологические методы исследования, входящие в инструментарий методов клинической эпидемиологии, играют, согласно современным представлениям, важнейшую роль в оценке места и значения факторов производства и трудового процесса в развитии различных профессиональных или производственно-обусловленных заболеваний [9, 10].

Результаты, получаемые при изучении распространенности и факторов риска (производственных, поведенческих) тех или иных заболеваний в организованных трудовых коллективах, подвергающихся воздействию той или иной профессиональной вредности (или комплекса вредных производственных факторов), служат основой для получения новых научных данных, оценки профессиональных рисков развития производственно-обусловленных заболеваний; являются основой для разработки мер первичной и вторичной профилактики производственно-обусловленных заболеваний [11, 12].

Современная концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривает обеспечение безопасных и комфортных условий труда, базирующихся на гигиенических критериях оценки профессионального риска вреда здоровью работников. Конституция Российской Федерации провозглашает: «Каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены…» (ст. 37, п. 3) [13]. Данное положение реализовано в Трудовом кодексе РФ (ст. 209) следующим образом: «Охрана труда — система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия» (ТК РФ, ст. 209) [14]. В ТК РФ при этом профессиональный риск определен как вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и/или опасных производственных факторов, а управление профессиональными рисками — как комплекс взаимосвязанных мероприятий, включающих в себя меры по выявлению, оценке и снижению уровней профессионального риска (Трудовой кодекс РФ, принят 21.12.01) [14].

Научно-методическими и организационными основами оценки профессиональных рисков и управления профессиональными рисками в РФ являются нормативные документы, разработанные под руководством акад. РАН Н.Ф. Измерова, проф. Э.И. Денисова [15] и утвержденные Роспотребнадзором: Руководство Р 2.2.2006−05 (априорная гигиеническая оценка профессионального риска по данным аттестации рабочих мест по условиям труда) и Руководство Р 2.2.1766−03 (апостериорная медико-биологическая оценка профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров) [16—18].

Для оценки причинно-следственных связей в клинической эпидемиологии и доказательной медицине необходимы использование только качественно выполненных клинических исследований, поиск и исключение случайных и систематических ошибок, использование конечных, а не суррогатных критериев, «ослепление» исследования, изучение всего массива данных (проведение систематических обзоров по тематике исследования), при возможности использование суммации результатов данных (метаанализ) [19]. D. Vinnikov и соавт. [20], говоря о роли систематических обзоров и метаанализа в клинической эпидемиологии профессиональных заболеваний и определении профессионального риска и оценке качества работ, включенных в систематические обзоры и метаанализ, заявляют, что предварительная оценка результатов исследования затрудняется использованием различных шкал, трудоемкостью сравнения ввиду трудной сопоставимости друг с другом, сложностью математического суммирования в случае различных показателей эффекта в разных работах — отношения шансов (ОШ), отношения рисков (ОР), доли, средней величины и пр.

Планирование любого эпидемиологического исследования в профпатологии и промышленной медицине включает не только определение целей исследований, но и выбор когорты, доступных, экономически и организационно адекватных методов изучения состояния здоровья работающих во вредных условиях труда, выбор методов описательной и аналитической статистики [21]. Эпидемиологические исследования в профпатологии и промышленной медицине проводятся, как правило, в два этапа [22, 23]. При одноэтапном эпидемиологическом исследовании одновременно используют как анкетный опрос, так и скрининговые методы исследования (анкетирование и проведение ЭКГ при изучении встречаемости ишемической болезни сердца у работников химических производств или лиц, подвергающихся хроническому стрессовому воздействию, обусловленному спецификой напряженности трудового процесса; анкетный опрос и проведение исследования функции внешнего дыхания с определением скоростных показателей форсированного выдоха при оценке встречаемости заболеваний дыхательной системы у работаюших в условиях воздействия промышленных аэрозолей фиброгенной или химической природы).

При двухэтапном исследовании на первом этапе проводится анкетирование (как правило, по стандартизованному опроснику), позволяющее выявить неверифицированные случаи профессиональных заболеваний, а также их наиболее значимые факторы риска [9, 23]. В стандартизованный опросник (также могут использоваться опросники, утвержденные различными медицинскими обществами и ассоциациями, авторские опросники) включаются вопросы, сформулированные недвузначно, ориентированные на получение при опросе доступной информации, ориентированные на социальные и культурные правила и традиции современного общества [22, 24]. Вопросы вне зависимости от разработчика могут носить открытый и закрытый характер. Так, открытые вопросы дают опрашиваемому работнику, работающему во вредных условиях, определенную свободу в выборе как содержания ответа, так и его конкретной формулировки, что с учетом индивидуальности языка, воспитания, ассоциативного круга определяет трудоемкость их последующей обработки и валидизации [24].

Использование в опросниках вопросов закрытого типах более удобно с позиций последующей обработки и валидизации данных; также возможно использовать кодировку вариантов ответов и их автоматизированную обработку с использованием современных компьютерных программ [9]. В опросники включаются как содержательные вопросы, так и вопросы-фильтры — так называемые «контрольные вопросы», которые используют для отделения носителей информации и к ответу дают ссылку с указанием, на какой вопрос необходимо переходить (так, для лиц, ответивших отрицательно на вопрос «Курите ли Вы?», нет необходимости отвечать на вопросы, касающиеся стажа и интенсивности табакокурения) [9, 24].

Второй этап является основой, которая позволяет не только клинически верифицировать диагноз заболевания, но и установить значение различных факторов для развития того или иного профессионального (производственно-обусловленного) заболевания. На данном этапе проводятся углубленные клинические, функциональные, молекулярные и генетические исследования. Однако здесь для исследователя есть риск «потери» пациентов (пациент отказался от участия во втором этапе исследования, на что он имеет право в соответствии с международными документами без каких-либо последствий для себя и без объяснения причин, в том числе ощущая определенные проблемы со своим здоровьем, что в свою очередь влияет на получаемый итоговый результат исследования). Кроме того, А.Д. Трубецков [25] отмечает сложности формирования контрольной группы при эпидемиологических исследованиях в медицине труда и профпатологии, невозможность выполнения процедуры рандомизации в гигиенических и профпатологических исследованиях, невозможность слепого воздействия, возможность «смещения отбора» («эффект здорового рабочего» и т. д.). В случае поперечного исследования при сравнении групп с различным стажем трудовой деятельности искусственное «оздоровление» стажированной популяции может быть связано с «эффектом здорового рабочего», под которым понимают улучшение статистических показателей популяции за счет увольнения рабочих с ранними формами патологии и непереносимостью условий труда. Данная систематическая ошибка может быть нивелирована, по мнению автора, за счет обследования увольняющихся, но это значительно меняет и усложняет дизайн исследования [25].

Популяционные (когортные) исследования, носящие проспективный характер, требуют наибольших экономических затрат в организации и проведении, что определяется прежде всего необходимостью оценки здоровья значительной популяционной выборки/когорты и длительностью [9, 22, 23]. Однако, несмотря на всю трудоемкость, экономическую затратность и продолжительность по времени, популяционные/когортные исследования имеют наибольшую научную ценность, так как дают возможность получить несмещенную информацию о роли производственных, средовых и поведенческих факторов риска в возникновении заболевания, его прогрессировании.

Классическим примером популяционного/когортного исследования является начатое в 1949 г. Фремингемское исследование, с оценкой факторов, связанных с риском ишемической болезни сердца. В исследование была включена когорта численностью 5209 человек в возрасте 30—59 лет обоего пола, из них 5127 человек не имели ишемической болезни сердца на момент включения в исследование. Результаты обследования жителей Фремингена, включенных в исследование каждые 2 года, показали, что риск развития ишемической болезни сердца связан прежде всего с высокими уровнями артериального давления и холестерина, табакокурением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка [26].

Также известное проспективное когортное исследование проведено О. Брэдфордом-Хиллом, Р. Доллом и Р. Пето (присоединился в конце исследования). Данные авторы наблюдали 40 тыс. британских врачей, которые были распределены по отношению к табакокурению (некурящие, курящие мало, курящие умеренно и курящие много) на четыре когорты.

При опубликовании в 1964 г. предварительных результатов данного исследования (за первые 10 лет) было установлено значительное увеличение смертности курильщиков (при этом наблюдалось увеличение смертности как от рака легкого, так и от разных других причин). Был показан дозозависимый шанс заболеть раком легких [27, 28]. Результаты, опубликованные через 20 и 40 лет от начала исследования, также убедительно доказали роль табакокурения как фактора канцерогенного риска [29].

Оценка риска развития профессионального/производственно-обусловленного заболевания может быть получена также в результате ретроспективного исследования. При этом научная ценность ретроспективных исследований зависит от доли охвата профессиональной популяции, доступности различных видов медицинской документации, в том числе из медицинских учреждений ведомственного подчинения, имеющих различную степень закрытости медицинской документации.

Наиболее широко используемыми эпидемиологическими исследованиями в клинике профессиональных болезней и промышленной медицине являются исследования случай—контроль. Они позволяют как диагностировать различные формы профессиональных (производственно-обусловленных) заболеваний, так и оценить вклад в развитие заболеваний различных производственных, средовых и поведенческих факторов риска.

А. Bradford-Hill [27] предложил набор признаков, основываясь на которые можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором среды причинно-следственной или только корреляционной: последовательность во времени (причина предшествует эффекту); сила связи (большой относительный риск); зависимость дозы от эффекта; обратимость; устойчивость (эффект наблюдается разными исследователями независимо от места, условий и времени); биологическое правдоподобие (эффект согласуется с современными научными представлениями); специфичность (одна причина приводит к одному эффекту); аналогия (причинно-следственная связь установлена уже для сходного воздействия или болезни).

Причинный фактор, воздействующий на организм работающего во вредных условиях труда, является фактором риска того или иного профессионального (производственно-обусловленного) заболевания [11, 12]. При этом необходимо учитывать, что многие профессиональные и производственно-обусловленные заболевания развиваются постепенно, в течение достаточно большого временного периода (примером могут служить профессиональные онкологические заболевания, позднее развитие пневмкониозов в постконтактном периоде), когда между началом воздействия вредного производственного фактора и первыми клиническими проявлениями профессионального заболевания проходит значительное количество лет [21—23].

Необходимо отметить, что во многих случаях ответить на вопрос, что первично — изучаемый фактор риска или профессиональное (производственно-обусловленное) заболевание, — бывает затруднительно [21]. Также значение дозовой зависимости в анализе причинно-следственных взаимоотношений фактора риска и болезни не следует переоценивать. Несомненно, что пациенты, бросающие курить или изначально курящие мало, имеют по сравнению с группой с высокой интенсивностью табакокурения не только меньший уровень воздействия аэрополлютантов табачного смога, но и в подавляющем большинстве случаев различающийся уровень образования (незаконченное высшее, высшее), больший уровень доходов, более здоровьесберегающий стереотип проведения досуга, стрессозащитные психологические особенности. Кроме того, мы не можем исключать тот факт, что какой-либо генетический феномен, в настоящее время не изученный, предопределяет как склонность к курению табака, так и генетически детерминированный риск хронической обструктивной болезни легких.

Для получения обобщаемых данных в области медицины труда важно выделить влияние на организм именно профессиональной вредности. Однако профессия является не только обозначением людей, которые работают в условиях определенных внешних воздействий промышленной среды, но и стилем жизни, т. е. определяет социальный статус, уровень потребительских возможностей, место и условия проживания, привычки и прочие социальные характеристики, которые крайне сложно учесть при планировании дизайна исследования [19, 25].

Несомненно, что ни одно самое современное и совершенное исследование не может быть единственным и окончательным доказательством истинной причины развития профессионального/производственно-обусловленного заболевания, а только совокупность разнообразных научных данных, полученных при проведении когортных эпидемиологических исследований, в профпатологии и промышленной медицине формирует научно обоснованные представления о каузации при воздействии вредных производственных факторов промышленной среды.

В профпатологии и промышленной медицине при изучении распространенности и каузальности профессиональных/производственно-обусловленных заболеваний и оценке их причинно-следственных взаимоотношений используется термин «профессиональный риск», под которым понимают вероятность того, что у лиц, работающих в условиях воздействия определенных вредных производственных факторов (так называемых «экспонированных»), возникло то или иное профессиональное/производственно-обусловленное заболевание (табл. 1)

Величина ОР убедительно показывает, во сколько раз выше риск развития заболевания у экспонированных к вредному производственному фактору. ОР — наилучшая мера силы связи между фактором риска и болезнью; чем он больше, тем более вероятно, что фактор риска — причина. Этиологическая доля (EF) показывает пропорциональный привнесенный риск за счет действия изучаемого профессионального фактора или их совокупности. Чем она больше, тем более вероятно, что эта оцениваемая связь — причина [9, 21, 22].

ОР рассчитывают по формуле:

RR=(a/e)/(c/f)=(a×f)/(c×e).

Формула для расчета EF:

EF=(RR–1)/RR или EF=[(RR–1)/RR]×100%.

ОШ как меру связи используют для сравнения результатов разных видов исследований (когортных, проспективных, ретроспективных) и в логистических моделях индивидуального прогнозирования.

Рассчитывают ОШ по формуле:

OR=(a/b)/(c/d)=(a×d)/(b×c).

Достоверность ОШ и ОР оценивают по величине χ², которую сравнивают с табличным значением для одной степени свободы, в частности χ²=3,8 для р=0,05 (вероятность статистической ошибки менее 5%) [9, 10].

Формула для расчета χ²:

χ²=n×[(a×d–b×c)–n/2]²/(e×f×g×h).

Следует отметить, что заболевания, ОР которых достигает 5 и более, а показатель этиологической доли превышает 80% и приближается к 100%, в международной клинической практике признаются полностью профессионально/производственно- или экологически обусловленными, т. е. полностью профессиональными или экологическими заболеваниями (табл. 3).

Согласно данным, полученным С.А. Бабановым, Д.С. Будаш, при проведении углубленных периодических медицинских осмотров профессиональные заболевания органов дыхания выявлены у 42,31% обследованных, работающих в контакте с высокофиброгенными промышленными аэрозолями, что в 2,12 раза выше, чем в группе сравнения (ОР=2,115, EF=52,72%, 95% ДИ 1,403—3,188; отношение шансов ОШ=2,933, 95% ДИ 1,664—5,170) [32]. При углубленном периодическом медицинском осмотре профессиональные заболевания органов дыхания выявлены у 32,22% обследованных, работающих в контакте с промышленными фиброгенными аэрозолями умеренно фиброгенного действия, что в 1,61 раза выше, чем в группе сравнения (ОР=1,611, EF=37,93%, 95% ДИ 1,010—2,569; ОШ=1,902, 95% ДИ 1,014—3,567). При углубленном периодическом медицинском осмотре профессиональные заболевания органов дыхания выявлены у 40,47% обследованных, работающих в контакте с высокодисперсными сварочными промышленными аэрозолями, что в 2,02 раза выше, чем в группе сравнения (ОР=2,024, EF=50,69%, 95% ДИ 1,301—3,148; ОШ=2,720, 95% ДИ 1,457—5,079).

Важное значение в оценке профессиональных рисков имеет анализ профессиональных канцерогенных рисков. При этом можно согласиться с П.В. Серебряковым и О.П. Рушкевич в том, что важное значение в диагностике и решении экспертных вопросов при злокачественных новообразованиях как в легких, так и других локализаций в качестве ориентировочной экспозиционной оценки уровня достигнутого индивидуального канцерогенного риска должны использоваться методики расчета канцерогенного риска: для химических веществ — в соответствии с Р 2.1.10.1920−04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду»; для ионизирующих излучений — в соответствии с СанПиН 2.6.1.2523−09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)» [32—35]. При этом каждый работник должен быть информирован о достигнутом уровне канцерогенного риска [36, 37]. Также важное значение имеют изучение и оценка эпидемиологических данных в отношении злокачественных новообразований. Необходимо создание национального регистра лиц, работающих (работавших) в контакте с канцерогенами, который должен стать составной частью создаваемого национального регистра больных профессиональными заболеваниями, а также находящихся в группе риска по развитию профессиональных заболеваний. Также возможно создание региональных субрегистров, на уровне субъектов РФ (региональные министерства/департаменты здравоохранения, региональные центры профпатологии, региональные онкологические центры).

Все это определяет большую актуальность слов основоположника отечественной гигиены Ф.Ф. Эрисмана (1872 г.): «…цель гигиены — …найти средства для смягчения действия всех неблагоприятных для организма человека условий со стороны природы и общества» [38]. Оценка профессиональных рисков развития играет важную роль в ранней диагностике, прогнозировании и выработке стратегий профилактики профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний, так как относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, что определяет его как меру влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии заболевания [39]. Все это позволяет говорить о необходимости риск-менеджмента (risk management) как теоретической и практической основы управления профессиональными рисками (с учетом мировых научных трендов, документов ВОЗ, Международной организации труда) [40—45].

Кроме того, необходимо понимать и учитывать, что оценка профессионального риска с последующей защитой временем является популяционной основой сохранения здоровья и продления трудового долголетия работающего населения (и прежде всего работающих во вредных условиях труда). Также важна и этическая цель оценки профессиональных рисков: сохранение, укрепление здоровья работника и его будущего потомства, социальное благополучие и наличие удовлетворенности трудом [46—48]. На основе результатов углубленных клинико-эпидемиологических исследований производственно-обусловленных заболеваний, не включенных в действующий в настоящее время № 417н МЗиСР РФ от 27 апреля 2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», необходимы четкое правовое закрепление термина «производственно-обусловленные заболевания» в дополнение к термину «профессиональные заболевания» и его расширительная трактовка, заложенная в перечне Международной организации труда (2010 г.), а также пересмотр приказа № 417н МЗиСР РФ от 27 апреля 2012 г. для включения ряда нозологических форм с доказанным высоким профессиональным риском развития в условиях определенных профессиональных и производственных воздействий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Б.

Сбор и обработка материала — Д.Б., А.Б.

Написание текста — С.Б., Л.С., Д.Б., А.Б.

Редактирование — Л.С., Д.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Бабанов Сергей Анатольевич — д.м.н., проф., зав. каф. профессиональных болезней и клинической фармакологии им. з.д.н. РФ, профессора В.В. Косарева СГМУ [Sergey A. Babanov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская 89 [address: 89, Chapaevskaya str., 443099, Samara, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-1667-737X; e-mail: s.a.babanov@mail.ru

Стрижаков Леонид Александрович — д.м.н., профессор, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) [Leonid A. Strizhakov, MD, PhD, Professor] адрес: Россия, Москва, 119991, Трубецкая улица, 8 стр. 2, [address: 8, bld. 2, Trubetskaya street, 119991, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-2291-6453

Будаш Дарья Сергеевна — к.м.н., ассистент каф. профессиональных болезней и клинической фармакологии им. з.д.н. РФ, профессора В.В. Косарева СГМУ [Daria S. Budash]; https://orcid.org/0000-0003-2967-8264

Байкова Антонина Геннадьевна — лаборант каф. профессиональных болезней и клинической фармакологии им. з.д.н. РФ, профессора В.В. Косарева СГМУ [Antonina G. Baikova]