Анемия — патологическое состояние, обусловленное падением уровня гемоглобина в крови и ухудшающее качество жизни людей [1].

В 2017 г. болезни крови в общей структуре заболеваемости занимали предпоследнее место: удельный вес пациентов с данной патологией, установленной впервые, составил 0,6%. В Российской Федерации (РФ) заболеваемость анемией во всех возрастных группах в 2017 г. составила 1123,6 случаев на 100 тыс. населения. В Приволжском Федеральном округе (ПФО), в состав которого входит Республика Башкортостан (РБ), общая заболеваемость анемией в 2017 г. превысила общероссийский показатель в 1,32 раза, а в РБ — в 2,3 раза (см. рисунок)

Среди анемий, известных в настоящее время, железодефицитная анемия (ЖДА) составляет около 80—90% всех случаев [3].

По статистике ВОЗ, более 2 млрд человек страдают ЖДА, что соответствует четверти всего населения мира, а 3,4 млрд человек имеют скрытый дефицит железа [3].

Развитию ЖДА способствуют усиленные потери железа (кровотечения различной этиологии, донорство), недостаточное поступление микроэлемента вместе с потребляемой пищей (вегетарианство, недоедание), повышенная потребность в железе (период беременности и лактации, период интенсивного роста и развития), нарушение всасывания железа (заболевания желудочно-кишечного тракта, опухоли). Это в свою очередь обусловливает одышку, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, бледность и сухость кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса и обоняния, что снижает трудоспособность и качество жизни человека [1, 4].

В ряде случаев требуется дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися анемическим синдромом как во взрослом, так и в детском возрасте [5].

Для устранения симптомов ЖДА необходимо своевременное и эффективное лечение железосодержащими лекарственными препаратами (ЖЛП), которые назначают врачи при оказании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)/амбулаторной и специализированной/стационарной медицинской помощи на основании результатов лабораторных исследований крови [3].

Однако за последние 5 лет (с 2013 по 2017 г.) отмечается уменьшение количества больничных организаций в РФ и РБ на 10,2% (с 5,9 до 5,3 тыс.) и 15,2% (со 151 до 128 тыс.) соответственно, число больничных коек — на 11,2% (с 90,6 до 80,5 на 10 000 человек) и 5,8% (с 77,5 до 73,0 на 10 000 человек) соответственно [6, 7].

При этом в РФ увеличилось число амбулаторно-поликлинических организаций на 22,4% (с 16,5 до 20,2 тыс.) при незначительном увеличении числа посещений на 2,1% (с 264,5 до 270,1 на 10 000 человек). В РБ за исследуемый период сократилось число амбулаторно-поликлинических организаций и числа посещений на 1 жителя на 3,2% (с 217 до 210) и 8,5% (с 9,4 до 8,6) соответственно. Также уменьшилось число врачей на 10 000 населения по РФ на 2,9% (с 48,9 до 47,5), в РБ — на 13,9% (с 40,9 до 35,2) [6, 7].

Кроме того, социально-экономический кризис способствовал падению реальных доходов населения, росту индекса потребительских цен и удорожанию медикаментозной составляющей лечебного процесса [8]. Это свидетельствует о снижении доступности медицинской и лекарственной помощи, в том числе пациентам с ЖДА, и актуальности изучения современного состояния амбулаторной и стационарной лекарственной помощи пациентам с ЖДА в РБ.

Цель исследования — анализ современного состояния амбулаторной и стационарной лекарственной помощи пациентам с ЖДА в РБ для разработки рекомендаций по ее совершенствованию.

В процессе исследования использовался метод контент-анализа официальных статистических данных о заболеваемости анемией, доступности медицинской помощи населению в РФ и РБ, Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), 284 стандартов ПМСП и 514 стандартов специализированной медицинской помощи, Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС) РФ по состоянию на 01.09.18 [9—11].

Методом сплошной бесповторной выборки были отобраны и ретроспективно проанализированы 53 истории болезни пациентов с диагнозами, входящими в блок «Анемии, связанные с питанием», проходивших лечение в терапевтическом отделении Клиники «Башкирского государственного медицинского университета» (БГМУ) (стационарный уровень) и 42 амбулаторные карты пациентов поликлиники № 2 Городской клинической больницы РБ № 18 (амбулаторный уровень) в 2016 г.

Частоту назначения ЖЛП пациентам рассчитывали по формуле:

где К ч.назн. _i–ЖЛП — коэффициент частоты назначения i–железосодержащего ЛП в условиях стационара (амбулаторных условиях); К пац. _i–ЖЛП — количество пациентов, применявших i–железосодержащий ЛП в условиях стационара (амбулаторных условиях); Кобщ. пац. — общее количество пациентов, прошедших лечение в условиях стационара (амбулаторных условиях).

Для сравнительного анализа использованы методы группировки и графического построения.

В МКБ-10 болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, сгруппированы в следующие блоки [9]:

— D50-D53 Анемии, связанные с питанием,

— D55-D59 Гемолитические анемии;

— D60-D64 Апластические и другие анемии;

— D65-D69 Нарушения свертываемости крови; пурпура и другие геморрагические состояния;

— D70-D77 Другие болезни крови и кроветворных органов;

— D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

«ЖДА» (D50) включена в блок «Анемии, связанные с питанием» (D50-D53) и классифицируется как «ЖДА вторичная вследствие потери крови (хроническая)» (D50.0), «Сидеропеническая дисфагия» (D50.1), «Другие ЖДА» (D50.8), «ЖДА неуточненная» (D50.9). Также к этому блоку относятся «Витамин-B₁₂-дефицитная анемия» (D51), «Фолиеводефицитная анемия» (D52) и «Другие анемии, связанные с питанием» (D53) [9].

Встречаемость различных нозологических форм анемий в стационарных и амбулаторных условиях в РБ представлена в табл. 1.

Гораздо реже был указан диагноз «Другие уточненные анемии, связанные с питанием» (D53.8) (в стационаре — 35,8%, в поликлинике — 4,8%). Необходимо отметить, что в стационарных условиях у 28 (52,8%) пациентов диагностирована ЖДА средней степени тяжести, у 38 (90,4%) амбулаторных больных — легкой степени.

Ассортимент ЖЛП, назначаемых пациентам с ЖДА в амбулаторных и стационарных условиях, включает 8 Международных непатентованных наименований (МНН)/комбинаций действующих веществ, из них 25% составляют монопрепараты и 75% — комбинированные средства, преимущественно в твердых лекарственных формах (табл. 2).

Рассчитанные значения коэффициента частоты назначения железосодержащих ЛП представлены в табл. 3.

Выявлено, что большинству пациентов назначался один ЖЛП: в условиях стационара это железа сульфат + аскорбиновая кислота, в амбулаторных условиях — железа [III] гидроксид полимальтозат и железа сульфат + аскорбиновая кислота.

Также была изучена величина изменения/прироста основных биохимических показателей до и после лечения препаратом железа сульфат + аскорбиновая кислота, который лидировал по частоте назначения при лечении в стационарных условиях. Продолжительность лечения ЖЛП в условиях стационара варьировала от 12 до 14 дней. Результаты группировки изменения биохимических показателей с использованием формулы Стерджесса представлены в табл. 4 [10].

Видно, что применение в стационарных условиях препарата железа сульфат + аскорбиновая кислота в течение 2 нед лечения привело к незначительным улучшениям биохимических показателей крови у большинства пациентов, в некоторых случаях — к уменьшению первоначальных значений.

Проведенный анализ назначаемых ЖЛП показал, что для лечения ЖДА в амбулаторных и стационарных условиях применяются различные ЖЛП. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь должна оказываться в рамках стандартов медицинской помощи [11]. Поэтому далее был проведен контент-анализ стандартов ПМСП и специализированной медицинской помощи.

Установлено, что железосодержащие ЛП встречаются в 19 из 284 стандартах ПМСП и в 56 из 514 стандартах специализированной медицинской помощи для лечения различных заболеваний. Всего выявлено 7 МНН и 6 МНН железосодержащих ЛП соответственно (табл. 5).

Выявлено, что по блоку заболеваний D50—D53 «Анемии, связанные с питанием» представлены стандарты ПМСП и специализированной медицинской помощи лишь по коду D51 и D52 для детей (табл. 6).

Приказом Минздрава России № 169 от 28.02.05 утвержден стандарт медицинской помощи больным ЖДА для амбулаторно-поликлинической помощи, в который для лечения ЖДА у взрослых и детей включены два МНН ЖЛП — железа сульфат + аскорбиновая кислота и железа [III] гидроксид сахарозный комплекс. Один из них выпускается в виде раствора для внутривенного введения, что усложняет применение в амбулаторных условиях [12].

Однако за последние 15 лет фармацевтический рынок ЖЛП значительно расширился. Так, по данным ГРЛС, на российском фармацевтическом рынке зарегистрировано 43 торговых наименования (ТН), преимущественно импортного происхождения, содержащих 18 МНН ЖЛП [13]. Выявлено, что МНН железа фумарат, входящее в стандарты ПМСП, не зарегистрировано в ГРЛС и встречается только в комбинации с фолиевой кислотой. Среди ЖЛП, включенных в стандарт лечения ЖДА от 2005 г., МНН железа сульфат + аскорбиновая кислота представлено 1 ТН (страна-производитель Венгрия), а железа [III] гидроксид сахарозный комплекс — 9 ТН, из которых 88,9% импортного происхождения.

В перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в 2019 г. вошел один пероральный препарат (железа [III] гидроксид полимальтозат — капли для приема внутрь, раствор для приема внутрь, сироп, таблетки жевательные) и три парентеральных препарата (железа [III] гидроксид олигоизомальтозат, железа [III] гидроксид сахарозный комплекс, железа карбоксимальтозат раствор для внутривенного введения). МНН железа сульфат + аскорбиновая кислота с 2009 г. исключено из Перечня ЖНВЛП [14].

Также выявлено, что в стандарты оказания медицинской помощи входят только два железосодержащих ЛП из перечня ЖНВЛП (см. табл. 5). Однако закупка железосодержащих ЛП для оказания стационарной медицинской помощи должна осуществляться в рамках перечня ЖНВЛП согласно Программе государственных гарантий [15].

Стоимость ЖЛП в амбулаторных условиях оплачивается, как правило, самими пациентами. Ценовой диапазон ЖЛП, входящих в перечень ЖНВЛП, варьирует от 129 руб. (капли для приема внутрь) до 5365 руб. (раствор для внутривенного введения) [8, 16]. Цена на остальные ЖЛП не контролируется государством, что снижает ценовую доступность для населения (особенно в условиях социально-экономического кризиса).

Выше сказанное свидетельствует о необходимости пересмотра и обновления стандартов оказания ПМСП (амбулаторный уровень), в которые входят препараты железа, в том числе и стандарта лечения ЖДА, а также разработки стандартов оказания специализированной медицинской помощи (стационарный уровень) по коду заболевания D50 «Железодефицитная анемия».

Для обновления стандартов медицинской помощи пациентам с ЖДА предложены пять МНН железосодержащих ЛП, один из которых входит в перечень ЖНВЛП. Предлагаемые ЖЛП были отобраны по результатам ранее проведенных исследований на основе оценки потребителями, применявшими тот или иной ЛП, по 4-балльной шкале по критериям «эффективность» и «частота побочных действий» (табл. 7)

Было установлено, что суммарное значение двух критериев является наибольшим у железа протеина сукцинилата. На фоне применения данного препарата, выпускаемого в форме раствора для приема внутрь, потребители отмечали улучшение самочувствия уже в течение первого курса применения (уменьшение слабости, утомляемости, снижение частоты головокружения, одышки, тахикардии). Кроме того, у данного препарата была отмечена редкая/средняя частота проявления побочных эффектов, таких как запор, понос, потемнение эмали [17].

Рассчитанные значения коэффициента вариации для данных ЖЛП варьировали от 23,4 до 31,9% в зависимости от оцениваемого критерия.

Среди ЖЛП, входящих в стандарты оказания медицинской помощи, потребителями также были оценены железа [III] гидроксид сахарозный комплекс, железа сульфат, железа фумарат + фолиевая кислота, железа сульфат + аскорбиновая кислота (суммарная оценка их варьировала от 5,06 до 6,31 баллов, от 5,15 до 6,15 баллов, от 5,55 до 6,35 баллов и от 5,10 до 5,78 баллов соответственно). Остальные ЖЛП не были оценены потребителями, поскольку не применялись для лечения ЖДА.

Это свидетельствует, что в настоящее время на фармацевтическом рынке России зарегистрированы более эффективные ЖЛП, с менее выраженными побочными действиями, удобные в применении, которые могут быть рекомендованы для включения в стандарты оказания медицинской помощи в рамках их обновления.

Установлено, что в 2017 г. общая заболеваемость анемией в РБ превысила общероссийский показатель и показатель по ПФО в 2,3 и 1,74 раза соответственно. Отмечается снижение доступности медицинской помощи (количество больничных организаций, число амбулаторно-поликлинических организаций, число посещений, число врачей) и лекарственной помощи на фоне социально-экономического кризиса.

Выявлено, что в стационарных и амбулаторных условиях по блоку заболеваний «Анемии, связанные с питанием» в 64,2 и 95,2% соответственно встречается ЖДА, для лечения которой применяют 8 МНН ЖЛП. Для лечения ЖДА в условиях стационара 87,4% пациентов получали комбинированный препарат железа сульфат + аскорбиновая кислота, в амбулаторных условиях назначали три МНН ЖЛП. На основании результатов потребительской оценки и данных динамики биохимических показателей до и после лечения в условиях стационара МНН железа сульфат + аскорбиновая кислота можно отметить низкую суммарную потребительскую оценку (выраженные побочные действия в совокупности с низкими показателями эффективности), а также преобладающие «низкую», «очень низкую», «практически отсутствующую» и «отсутствующую» величины прироста количества эритроцитов, уровня гемоглобина, показателя гематокрита, среднего объема эритроцита, среднего содержания гемоглобина в эритроците и средней концентрации гемоглобина в эритроците.

Установлено, что ЖЛП входят в 19 стандартов ПМСП (7 МНН) и в 56 стандартов специализированной медицинской помощи (6 МНН) для лечения различных заболеваний. Для лечения ЖДА приказом МЗ РФ № 169 от 28.02.05 утвержден стандарт оказания медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинической помощи, согласно которому для лечения ЖДА предлагаются 2 МНН — железа сульфат + аскорбиновая кислота (таблетки, покрытые оболочкой) и железа [III] гидроксид сахарозный комплекс (раствор для внутривенного введения).

Выявлено, что на российском фармацевтическом рынке по состоянию на 1 сентября 2018 г. зарегистрировано 43 ТН, содержащих 18 МНН железосодержащих ЛП. В перечень ЖНВЛП на 2019 г. вошли 4 МНН ЖЛП, из которых 1 препарат для перорального применения и 3 — для парентерального. Выявлено, что большинство ЖЛП, входящих в стандарты оказания медицинской помощи, не включены в перечень ЖНВЛП, а МНН железа фумарат не зарегистрировано на фармацевтическом рынке России.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — С.И., Б.Б., Д.К.

Сбор и обработка материала — С.И., Г. Н., Б.Б.

Написание текста — С.И., Г. Н.

Редактирование — С.И., Б.Б., Д.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ивакина Светлана Николаевна, к.фарм.н., доц. [Svetlana N. Ivakina, Candidate of Pharmaceutical Sciences, Associate Professor]; адрес: Российская Федерация, Уфа, ул. Летчиков, 2, 450010 [address: Letchikov str. 2, Ufa, 450010, Russian Federation]; eLibrary SPIN: 2245-6406; e-mail: ivakinasn@mail.ru

Нагимова Гузель Мударисовна, аспирант [Guzel’ M. Nagimova, postgraduate student]; https://orcid.org/0000-0002-5937-7764; eLibrary SPIN: 9800-4141; e-mail: nagimova-guzel@mail.ru

Бакиров Булат Ахатович, д.м.н., доц. [Bulat A. Bakirov, Doctor of Medical sciences, Associate Professor]; eLibrary SPIN: 9464-0504; е-mail: bakirovb@gmail.com

Кудлай Дмитрий Анатольевич, д.м.н., проф. [Dmitry A. Kudlay Doctor of Medical sciences, Professor]; eLibrary SPIN: 4129-7880; е-mail: d62@ lenta.ru