Результаты и обсуждение

Согласно результатам анкетирования 91,9% (95% ДИ 86,7−95,5%) врачей известны принципы доказательной медицины, при этом респонденты, относящиеся к возрастной группе до 35 лет, дали положительный ответ в 100% случаев, лица от 35 до 55 лет — в 86,7%, а врачи старше 55 лет — в 94,7% (p<0,05) (рис. 1).

С принципами клинической эпидемиологии знакомы 69,8% (95% ДИ 62,31−76,53%) опрошенных. Наиболее часто положительный ответ давали врачи в возрасте до 35 лет — 86,4%, в возрастной группе от 35 до 55 лет — 62,2%, старше 55 лет — 68,4% (p<0,05). Следует отметить, что с утверждением о том, что метаанализ является научным исследованием с наивысшей доказательной способностью, были согласны лишь 55,8% респондентов (95% ДИ 48,06—63,37), т. е. 52,3% среди тех, кто ответил, что знаком с принципами доказательной медицины, и 44,2% среди тех, кому известны принципы клинической эпидемиологии.

Анализ результатов опроса показал, что 26,7% (95% ДИ 20,29—34,02) врачей ежедневно обращаются к электронным медицинским БД, не реже 1 раза в неделю — 29% (95% ДИ 22,41—36,47), не реже 1 раза в месяц — 11,6% (95% ДИ 7,25—17,39), не реже 1 раза в год — 9,3% (95% ДИ 5,41—14,67), обращаются лишь в сложном врачебном случае — 15,1% (95% ДИ 10,12—21,36) и 8,14% (95% ДИ 4,52—13,28) врачей вовсе не обращаются к БД (рис. 2).

При этом только среди опрашиваемых моложе 35 лет не было врачей, не обращающихся к БД: 77,3% врачей этой возрастной группы используют электронные БД ежедневно или еженедельно, в возрастной группе от 35 до 55 лет схожие ответы дали 55,6% респондентов, а среди лиц старше 55 лет ежедневно или еженедельно обращаются к электронным БД — 31,6%. Однако на вопрос анкеты, в котором необходимо было привести пример электронной медицинской БД, только 22,1% (95% ДИ 16,13—29,04) респондентов указали хотя бы один из следующих ресурсов: Web of Science, Scopus, Web of Knowledge, PubMed, Medline, Cochrane Collaboration, Univadis, Medscape, eLIBRARY. По возрастным группам ответы распределялись следующим образом: в группе до 35 лет — 22,7%, от 35 до 55 лет — 26,7%, старше 55 лет — 10,5%. Среди тех врачей, кто ответил, что обращается к БД ежедневно, пример привели 31,6%, еженедельно — 36,8%, не реже 1 раза в месяц — 15,8%, не реже 1 раза в год — 10,5%, по мере необходимости — 5,3%. Среди респондентов, не обращающихся к медицинскими БД, примеры ресурсов приведены не были. Таким образом, доля врачей, знакомых с электронными медицинскими БД и обращающихся к ним не реже 1 раза в неделю, составляет 15,1% (95% ДИ 10,12—21,36). Врачи данной группы достоверно чаще приводили пример медицинской БД (RR=1,3, 95% ДИ 1,058—1,595; p<0,05). Следует отметить, что 39,5% (95% ДИ 32,18—47,26) врачей также не указали ни одного медицинского журнала; 27,3% специалистов в возрасте до 35 лет назвали по одному изданию, 45,5% — по два журнала и более. В возрастной группе от 35 до 55 лет по одному журналу указали 17,8% респондентов, по два и более — 48,9%. Среди опрашиваемых старше 55 лет 10,5% назвали по одному изданию, 21,1% — по два и более. Таким образом, 27,4% респондентов в возрасте до 35 лет не указали ни одного медицинского журнала, среди докторов от 35 до 55 лет доля пустых ответов составила 33,3%, а среди врачей старше 55 лет 68,4% не привели ни одного примера медицинского журнала (p<0,05).

Согласно результатам опроса 66,3% (95% ДИ 58,69—73,3) врачей не удовлетворены качеством утвержденных КР, однако пример хотя бы одного клинического руководства привели 43% (95% ДИ 35,51—50,78%) респондентов. Среди тех, кто не удовлетворен утвержденными КР, пример документа привели лишь 36,8%. В группе врачей, удовлетворенных КР, респонденты достоверно чаще (RR=2,1 95% ДИ 1,11—4,01; p<0,05) указали утвержденные актуальные отечественные и зарубежные КР (в 55,2% случаев). Таким образом, 41,9% (95% ДИ 32,99—52,41) анкетируемых не привели пример КР и указали, что не удовлетворены утвержденными КР.

На вопрос, посвященный определению повторного ИМ, правильный и полный ответ выбрали 73,3% анкетируемых, при этом только 40,7% (95% ДИ 31,97—51,11) врачей указали время, прошедшее после первого инцидента ИМ, как определяющий критерий при дифференциальной диагностике повторного и рецидивирующего ИМ.

В одном из вопросов анкеты врачам предлагалось выбрать КР по профилактике, лечению и реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. Среди предложенных вариантов были приведены названия 5 клинических руководств, 4 из которых изданы ведущими профессиональными кардиологическими сообществами, а 1 — придумано и реально не существовало: 68,6% (95% ДИ 61,10—75,45) респондентов выбрали существующие КР, а 26,7% (95% ДИ 20,29—34,02) отметили некорректные КР (рис. 3).

Исходным документом, на основании которого были сформулированы вопросы о ФР, первичной и вторичной профилактике ИМ, были клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», размещенные в «Рубрикаторе клинических рекомендаций» [12]. Указанный документ, как и другие КР, включает таблицу достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. При этом зачастую процесс присвоения цифр и букв для некоторых врачей остается неясным, что отражается на понимании степени «убедительности доказательств» и, как следствие, на качестве оказываемой медицинской помощи [13]. Согласно данным опроса об отношении врачей к назначению препаратов I класса рекомендаций, 76,7% (95% ДИ 69,71—82,84) опрошенных считают обоснованным неограниченно долгое назначение статинов в целях профилактики повторного ИМ, если отсутствуют противопоказания; 68,6% (95% ДИ 69,71—82,84) респондентов согласны с пожизненным назначением β-адреноблокаторов после перенесенного ИМ, 84,9% (95% ДИ 78,64—89,88) согласны с назначением пожизненного приема антиагрегантов, 61,6% (95% ДИ 53,92—68,93) опрошенных считают обоснованным назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (рис. 4).

Следует отметить, что только 38,4% (95% ДИ 29,92—48,51) врачей согласны с обоснованностью пожизненного назначения всех четырех групп лекарственных средств в целях профилактики повторного И.М. Полученные в ходе анкетирования данные согласуются с результатами других отечественных исследований, направленных на оценку приверженности врачей рекомендациям по оказанию медицинской помощи больным ИМ, где также отмечено несоответствие реальной практики современным положениям, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе [14, 15]. Результаты исследования назначения лекарственных средств, проведенного нами в одном из амбулаторно-поликлинических центров Москвы, показали аналогичные результаты и недостаточную степень использования врачами принципов, изложенных в КР, а также влияние неназначения изучаемых групп ЛС на риск развития повторного ИМ [16].

Следует отметить, что 96,51% опрошенных не считают сердечные гликозиды необходимыми к пожизненному назначению. Высокую долю врачей, затрудняющихся дать ответ (80,2%; 95% ДИ 73,49—85,90), можно объяснить отсутствием прямых показаний к назначению сердечных гликозидов в целях профилактики повторного ИМ, однако эта группа препаратов может быть рекомендована больным с хронической сердечной недостаточностью и сердечной недостаточностью, развивающейся вследствие некротических поражений мышц сердца (рис. 5).

В одном из разделов анкеты врачам было предложено отметить степень значимости нескольких ФР повторного ИМ по шкале от 0 до 10. Для каждого ФР было рассчитано среднее значение: сахарный диабет (класс доказанности I, уровень С), по мнению врачей, имел степень значимости 8,9±1,7 балла, артериальная гипертензия (доказанность: класс I, уровень А) — 8,7±1,8 балла, табакокурение (класс доказанности I, уровень А) — 8,1±2,3 балла, ожирение (класс доказанности I, уровень А) — 7,5±2 балла, чрезмерное употребление алкоголя (класс доказанности I, уро-вень В) — 6,5±2,4 балла, употребление кофеинсодержащих продуктов (класс доказанности III) — 4,2±2,7 балла, недостаток витаминов группы B (класс доказанности III) — 2,8±2,6 балла (рис. 6).

Полученные результаты коррелировали с долей врачей, указавших условно высокую степень значимости перечисленных ФР (от 8 до 10 баллов) (рис. 7).

Сахарный диабет как ФР с высокой значимостью отметили 86,5% (95% ДИ 80—85,9), артериальную гипертензию — 82,6% (95% ДИ 76—87,9), табакокурение — 72,1% (95% ДИ 64,8—78,7), ожирение — 59,3% (95% ДИ 51,6—66,7), чрезмерное употребление алкоголя — 34,9% (95% ДИ 27,8—42,5), употребление кофеинсодержащих продуктов — 10,5% (95% ДИ 6,3—16), недостаток витаминов группы В — 7% (95% ДИ 3,7—11,9) .

Следует отметить, что на вопрос, в котором респондентам было предложено перечислить самые эффективные методы вторичной профилактики ИМ, лишь 16,3% (95% ДИ 11,1—22,7) отметили все методы I класса доказанности (прекращение курения, контроль массы тела, контроль АД, гиполипидемическая терапия, контроль гликемии и лечение сахарного диабета) (рис. 8).

Завершающий вопрос анкеты был задан с целью уточнить потребность врачей в учебном курсе, посвященном вопросам доказательной медицины и клинической эпидемиологии: 59,3% (95% ДИ 51,6—66,7) респондентов ответили, что хотели бы принять участие в подобном образовательном цикле.